Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(12) 2007

Введение

Своевременное лечение и предупреждение отечного синдрома при критических состояниях, и локальных повреждениях в частности, есть одной из основных и многотрудных задач службы скорой медицинской помощи и медицинских учреждений догоспитального этапа.

С позиций «золотого часа» в реаниматологии (по мнению авторов, нередко получаса или нескольких мгновений) догоспитальный этап экстренной медицины играет решающую роль в прогнозе дальнейшего лечения и реабилитации таких пациентов. Решающую хотя бы по двум причинам: во-первых, реаниматологи действуют именно в период возникновения грозных процессов развития любого критического состояния с нарушением жизненных функций; во-вторых, от того, что сделают (или не сделают) они в этот период, во многом зависит и дальнейшая эффективность действий клиницистов, и дальнейшая судьба таких пациентов.

Для медицинских учреждений догоспитального этапа, весьма ограниченных во времени для диагностики, в возможностях медикаментозного и медицинского обеспечения, в наличии объективных критериев для выявления уровня (степени) витальных нарушений и т.п., немаловажным окажется наличие в их арсенале такого многофункционального и безопасного средства, которое позволит предотвратить или существенно повлиять на возникновение и развитие  критических состояний.

Одним из таких средств, несомненно, есть раннее применение L-лизина эсцината^®.

К сожалению, несмотря на многочисленные и убедительные клинические сведения о высокой эффективности препарата при различной тяжелой патологии, назначение L-лизина эсцината^® в медицинских учреждениях догоспитального этапа пока еще не получило практического применения.

По мнению авторов, этот препарат пока является наилучшим и самым безопасным из средств защиты или восстановления гомеостаза организма при различной грозной патологии и обязательно должен входить в медикаментозное оснащение учреждений первичного звена практического здравоохранения.

Основные фармакодинамические эффекты L-лизина эсцината^®

Лекарственный препарат L-лизина эсцинат^® предназначен для оказания медицинской помощи и профилактики острых посттравматических отеков тканей, при поражениях головного и спинного мозга, в случаях тяжелых нарушений венозного кровообращения, а также в ряде других случаев, связанных с повышенными экссудативными и воспалительными процессами.

Веским обоснованием применения препарата на догоспитальном этапе является то, что он оказывает выраженное и быстрое противоотечное действие, ликвидирует или существенно уменьшает отек-набухание головного и спинного мозга, а также мозговых оболочек, устраняет сжатие и дислокацию структур мозга, ускоряет рассасывание очагов контузии мозга, включая их геморрагический компонент, снижает внутричерепную гипертензию.

Препарат улучшает эластичность вен, повышает тонус венозных сосудов, нормализует реологию крови, стимулирует антитромботическую активность сыворотки, улучшает микроциркуляцию, дозозависимо уменьшает сосудисто-тканевую проницаемость и проницаемость плазмолимфатического барьера, уменьшает активность лизосомальных ферментов и препятствует возникновению экссудативной реакции на простагландины, обладает умеренным диуретическим эффектом, благоприятно влияет на трофику тканей.

Кроме основного фармакологического действия составляющие компоненты препарата также снижают воспалительный ответ организма и оказывают выраженный анальгезирующий эффект, особенно при болях травматического генеза. Применение препарата вызывает также иммунокорригирующий эффект, ликвидируется стрессовая гипергликемия у пациентов с повреждением мозга и нормализуется уровень углеводов крови, предотвращая тем самым развитие или устраняя явления ацидоза мозговой ткани и усугубление церебрального повреждения.

Выраженная иммуномодулирующая активность L-лизина эсцината^® препятствует риску возникновения воспалительных осложнений или снижает его.

Мембраностабилизирующий эффект препарата связан с сосудотонизирующим действием и способствует повышению онкотического давления внутри капилляров, что ведет к привлечению жидкости из межклеточного сектора и устранению гиповолемии. Венотонизирующий эффект имеет существенное значение в улучшении венозного кровообращения и предупреждении венозного рефлюкса.

По механизму действия L-лизина эсцинат^® существенно отличается от других препаратов, применяемых для дегидратационной терапии. Если гипертонические растворы и салуретики воздействуют на уже развившийся отек мозга, то L-лизина эсцинат^® предотвращает его развитие, нормализует проницаемость сосудов, лишен многих недостатков, присущих гипертоническим растворам, осмо- и салуретикам, кортикостероидам.

При этом необходимо напомнить, что традиционно широко применяемая терапия диуретиками приводит к  следующему:

— осмодиуретики обладают синдромом рикошета (с нарушением ауторегуляции мозгового кровообращения), синдромом обкрадывания (с критической дегидратацией неповрежденных участков мозга), увеличивают возможность вторичных повреждений мозга;

— салуретики в любых дозах не влияют на осмолярность плазмы крови, слабо уменьшают отек поврежденных участков мозга, угнетают секрецию цереброспинального ликвора, нет убедительных доказательств их влияния на внутричерепную гипертензию.

Суммарное позитивное фармакологическое воздействие L-лизина эсцината^® заключается в следующих эффектах: противоотечном, нормализации микроциркуляции и лимфооттока, уменьшении воспалительной реакции на травму, анальгезирующем действии, резорбции очагов повреждений и гематом, иммунокоррекции.

Показания к применению

Введенный в острый постагрессионный период (на этапе экстренной медицинской помощи) препарат за счет перечисленных механизмов действия способствует быстрому регрессу клинической симптоматики и восстановлению функциональной активности головного и спинного мозга.

Клиника восстановительного периода проявляется значительным улучшением общего состояния, уменьшением степени нарушения сознания и очаговых неврологических нарушений (корковых и проводниковых), улучшением или нормализацией двигательных, психоэмоциональных и интеллектуально-мнестических функций, ориентированности во времени, месте и обстоятельствах. У данных пациентов быстро регрессирует или вообще не развивается менингеальный синдром, нормализуется внутричерепное давление, исчезают явления застоя на глазном дне.

Эффективно применение L-лизина эсцината^® для предотвращения отека мозга у пациентов с ишемическими нарушениями кровоснабжения мозга или нарушениями мозгового кровообращения другого характера.

Перспективно предполагать, что применение L-лизина эсцината^® открывает реальные возможности в проведении интенсивной терапии при острой кардиальной патологии с выраженными нарушениями системной гемодинамики и угрозой развития постгипоксического отека мозга.

Вышеприведенной фармакодинамикой предполагается патогенетическое воздействие L-лизина эсцината^® на основные звенья патологического процесса при других критических состояниях с угрозой развития гипоксии мозга и последующего его отека-набухания: в постреанимационном периоде, при травмах с синдромом полиорганной недостаточности, коматозных состояниях, токсических поражениях мозга, других формах ишемической энцефалопатии, выраженной артериальной гипотензии с соответствующей ишемией мозга и т.п.

Таким образом, показаниями к применению L-лизина эсцината^® в условиях работы скорой медицинской помощи и других учреждений догоспитального этапа являются:

— черепно-мозговая травма: сотрясение головного мозга, ушиб (контузия) мозга любой степени тяжести, сдавление (комоция) головного мозга, внутримозговые гематомы и субарахноидальное кровоизлияния, переломы костей черепа, I–III периоды травматической болезни мозга;

— спинномозговая травма: переломы позвоночника, переломо-вывихи позвоночника с повреждением спинного мозга, отечно-воспалительные процессы спинного мозга другого генеза, нетравматические повреждения спинного мозга;

— постреанимационные состояния: гипоксическая энцефалопатия, синдром полиорганной недостаточности, кризис системной гемодинамики;

— терминальные и критические состояния: суб- или декомпенсированный шок, синдром гипоксии любого происхождения, тяжелые метаболические и гидремические расстройства;

— политравма;

— коматозные состояния — постгипоксическая кома, гипергликемическая кома, печеночная и уремическая комы;

— отравления нейротоксическими и гемолитическими ядами;

— респираторный дистресс-синдром;

— острые нарушения мозгового кровообращения — инсульты, транзиторные ишемические атаки, менингоэнцефалиты;

— экстренная неонатология и педиатрия;

— патология опорно-двигательного аппарата — посттравматические, интра- и послеоперационные отеки любой локализации, нейродистрофический синдром, компартмент-синдром после повреждения костей, остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, дисгемический вариант вертебрального синдрома, hip-spine синдром.

Методика применения

Стандартная схема применения L-лизина эсцината^® на догоспитальном этапе заключается в инъекциях ампульного 0,1% раствора препарата по 5 мл в ампуле, содержащих 4,4 мг эсцина (0,001 г в 1 мл). Методика применения следующая: 5–10 мл препарата разводят в 15–50 мл изотонического раствора натрия хлорида для инъекций, вводят строго внутривенно медленно или капельно (подкожно, внутримышечно или внутриартериально не вводить).

Стандартная разовая доза взрослым составляет 5–10 мл 0,1% раствора L-лизина эсцината^®, для инфузии развести в 150 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводить внутривенно капельно; или для внутривенной инъекции развести в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводить медленно; максимальная суточная доза для взрослых составляет 25 мл.

Однократная возрастная разовая детская доза составляет: 1 год — 0,22 мг/кг массы тела, 5 лет — 0,18 мг/кг, 10 лет — 0,15 мг/кг, старше 14 лет — 0,12 мг/кг с изотоническим раствором натрия хлорида внутривенно капельно или внутривенно медленно.

Применение L-лизина эсцината^® в постреанимационном периоде предусматривает предупреждение развития отека-набухания головного мозга, нормализацию реологии крови и волемических возможностей гемодинамики, коррекцию метаболических расстройств, нормализацию адекватного газообмена, снижение стрессовой гипергликемии мозга, устранение (профилактику) других осложнений постреанимационной болезни.

С целью улучшения реологических свойств крови препаратами совместного применения окажутся прямые или непрямые антикоагулянты, низкомолекулярные коллоидные гемокорректоры или препараты ГЭК, другие дезагреганты.

Применение L-лизина эсцината^® в нейротравматологии и неврологии  на догоспитальном этапе следует рассматривать в двух направлениях — обязательные и превентивные показания.

К обязательному назначению препарата необходимо отнести случаи острой тяжелой черепно-спинальной травмы с выраженными экссудативными и воспалительными компонентами, при этом действие препарата направлено на предупреждение или устранение вторичного повреждения центральной нервной системы вследствие гипоксии, ишемии и токсемии, деструктивных форм отека-набухания мозга.

Применение L-лизина эсцината^® при острой кардиальной патологии необходимо обосновывать случаями, в которых из-за неэффективного кровообращения развивается гипоксическая энцефалопатия с последующим нарастанием явлений отека головного мозга.

Применение L-лизина эсцината^® при коматозных и токсических состояниях предусматривает воздействие его прежде всего на два процесса — развитие отека-набухания мозга вследствие токсической гипоксии, а также нарушения реологии и свертываемости крови в результате воздействия гемолитических ядов.

Не детализируя виды ядов и механизмы их токсического воздействия, следует считать прямым показанием к применению L-лизина эсцината^® наличие у пациента токсической комы или экзо- и эндотоксического шока или реальную угрозу их развития.

Применение L-лизина эсцината^® в экстренной неонатологии и педиатрии обосновывается с учетом вышеперечисленных показаний, а также при пред- и послеродовой патологии новорожденного, сопровождающейся тяжелой гипоксией и угрозой отека мозга.

Выводы

Опыт применения L-лизина эсцината^® на догоспитальном этапе, а также достаточные и доказательные сведения по его применению в клиниках позволяют сделать следующие обнадеживающие выводы.

1. L-лизина эсцинат^® является препаратом  выбора при оказании экстренной медицинской помощи и в интенсивной терапии большинства терминальных и критических состояний, а также профилактики их неизбежных фатальных осложнений в повседневной работе медицинских учреждений догоспитального этапа.

2. Применение препарата следует директивно утвердить как обязательное средство для использования при патологиях, перечисленных в данной работе.

3. Внедрение препарата в практику работы медучреждений  догоспитального этапа требует убедительной информации о показаниях к его применению, а также  подготовки медицинских работников, призванных первыми оказывать экстренную и неотложную медицинскую помощь тяжелым больным и пострадавшим.

4. Совместное использование L-лизина эсцината^® и реосорбилактата или рефортана, или гелофузина является оптимальным вариантом нормализации гемодинамических и реологических нарушений.