Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(12) 2007

Диабетический кетоацидоз — самое грозное и быстроразвивающееся осложнение сахарного диабета. Для этого состояния характерно сочетание абсолютной и относительной инсулиновой недостаточности, последняя, в свою очередь, вызвана повышением в организме как гормональных, так и негормональных антагонистов инсулина.

Для кетоацидоза характерны:

— высокая гипергликемия и осмотический диурез с ацетонурией;

— резкое снижение буферных свойств крови за счет катаболизма белка;

— выведение бикарбонатов, влекущее за собой изменения кислотно-основного состояния в сторону тяжелейшего метаболического ацидоза.

Нарастание тяжелых расстройств обмена веществ при некоординируемой инсулиновой недостаточности приводит к гиповолемии, выраженному истощению запасов калия в тканях, накоплению β-оксимасляной кислоты в ЦНС. В итоге клиническая симптоматика будет характеризоваться тяжелым расстройством гемодинамики, преренальной острой почечной недостаточностью, расстройством сознания вплоть до комы, расстройством гемостаза.

В редких случаях у детей наблюдаются:

1. Гиперосмолярная кома:

— высокая гипергликемия;

— задержка натрия в организме;

— выраженная дегидратация;

— умеренный кетоз.

2. Лактатацидемическая кома — редчайшая кома у детей, обычно в ее развитии имеет место тяжелая тканевая гипоксия с накоплением лактата в крови.

Лечение диабетического кетоацидоза

1. Коррекция инсулиновой недостаточности.

2. Регидратация.

3. Устранение гипокалиемии.

4. Ликвидация ацидоза.

Перед проведением терапии больного обложить грелками, установить назогастральный зонд, катетер в мочевой пузырь.

Коррекция инсулиновой недостаточности

Используется инсулин короткого действия. Инсулин лучше всего вводить через линеомат на 10% растворе альбумина, если линеомата нет — инсулин вводится струйно ежечасно. Начальная доза инсулина 0,2 ЕД/кг, затем через час 0,1 ЕД/кг/час. При снижении сахара

в крови до 14–16 ммоль/л доза инсулина уменьшается до 0,05 ЕД/кг/час. При снижении сахара в крови до

11 ммоль/л необходимо переходить на подкожное введение инсулина каждые 6 часов. Потребность в инсулине при выведении из комы составляет 1–2 ЕД/кг/сут.

Внимание! Скорость снижения глюкозы в крови не должна превышать 5 ммоль/час! В противном случае возможно развитие отека мозга.

Регидратация

Количество жидкости рассчитывается в зависимости от возраста:

— у детей первых 3 лет жизни — 150–200 мл/кг массы в сутки в зависимости от степени обезвоживания;

— у детей старшего возраста — 3–4 л/м²/сутки.

В первые 30 минут — введение 1/10 суточной дозы, в первые 6 часов — 1/3 суточной дозы, в последующие 6 часов — 1/4 суточной дозы, а затем равномерно.

Идеально вводить жидкость с помощью инфузомата, если его нет — тщательно рассчитывать количество капель в минуту. В качестве стартового раствора используется 0,9% раствор хлорида натрия. Физиологический раствор должен вводиться не более 2 часов, после чего необходимо перейти на 10% раствор глюкозы в сочетании с раствором Рингера в соотношении 1 : 1. Вся жидкость, вводимая внутривенно, подогревается до температуры 37 °С. Если ребенок очень истощен, мы используем 10% раствор альбумина до начала введения кристаллоидов из расчета 5 мл/кг массы, но не более 100 мл, так как коллоиды лучше удерживают жидкость в кровеносном русле.

Устранение гипокалиемии

Необходимо помнить, что недостаточная коррекция уровня калия снижает эффект лечения! Как только по катетеру начинает отделяться моча (это 3–4 часа от начала терапии), необходимо приступить к коррекции уровня калия. Калия хлорид 7,5% раствор вводится из расчета 2–3 мл/кг/сутки. Его добавляют к вводимой жидкости из расчета 2–2,5 мл хлорида калия на 100 мл жидкости.

Ликвидация ацидоза

С целью коррекции ацидоза используется теплый свежеприготовленный 4% раствор соды — 4 мл/кг. Если можно определить ВЕ, то доза бикарбоната равна 0,3 – ВЕ х масса ребенка (кг).

Коррекция ацидоза проводится на 3–4-м часу терапии, не ранее, так как проведение инсулинотерапии на фоне регидратации хорошо корригирует кетоацидоз. Поводом для введения соды служат:

— сохраняющаяся адинамия;

— мраморность кожных покровов;

— шумное глубокое дыхание.

Если ребенок поступает с начальными признаками кетоацидоза (ДКА I), но сознание сохранено, то, несмотря на метаболический ацидоз, характеризующийся диспептическими жалобами (тошнота, рвота), болевым синдромом, глубоким дыханием, необходимо:

1. Промыть желудок 2% раствором соды.

2. Поставить очистительную, а затем лечебную клизму с теплым 2% раствором соды в объеме 150–200 мл.

3. Провести инфузионную терапию, в которую включают раствор альбумина, физиологический раствор; если уровень глюкозы не превышает 14–16 ммоль/л, то используются 10% раствор глюкозы и раствор Рингера в соотношении 1 : 1. Инфузионная терапия в этом случае обычно рассчитывается на 2–3 часа исходя из суточной потребности, так как в последующем можно перейти на пероральную регидратацию.

4. Инсулинотерапия проводится из расчета 0,1 ЕД/кг/час; при достижении уровня глюкозы 14–16 ммоль/л доза составляет 0,05 ЕД/кг/час; при уровне глюкозы 11 ммоль/л необходимо перейти на подкожное введение.

Тактика ведения ребенка после купирования кетоацидоза

1. На 3 дня — диета № 5 без жира, затем стол № 9.

2. Обильное питье, включая щелочные растворы (минеральная вода, 2% раствор соды), соки, имеющие оранжево-красную окраску, так как они содержат большое количество калия.

3. Через рот 4% раствор хлорида калия по 1 десертной — 1 столовой ложке 4 раза в день в течение 7–10 дней, так как коррекция гипокалиемии происходит довольно длительно.

4. Инсулин назначается в 5 инъекциях в следующем режиме: в 6 часов утра, а далее перед завтраком, обедом, ужином и на ночь. Первая доза — 1–2 ЕД, последняя доза — 2–6 ЕД, в первую половину дня — 2/3 суточной дозы. Суточная доза равна дозе для выведения из состояния кетоацидоза, обычно — 1 ЕД/кг массы тела. Подобная инсулинотерапия проводится в течение 2–3 дней, а затем ребенок переводится на базисно-болюсную терапию.

Примечание. Если у ребенка при развившемся кето-ацидозе имеется повышение температуры, назначаются антибиотики широкого спектра действия. В связи с нарушениями гемостаза, обусловленными развившейся гиповолемией и метаболическим ацидозом, для профилактики синдрома диссеминированного сосудистого свертывания назначается гепарин в суточной дозе 100 ЕД/кг массы тела. Доза распределяется на 4 инъекции, введение препарата проводится под контролем коагулограммы.