Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(12) 2007

Ми не можемо змінити світ,
але можемо і повинні
зробити його більш безпечним!

В останні роки накопичено значний досвід надання медичної допомоги при множинній та поєднаній травмі. Але більшість досліджень виконана на основі аналізу одиничної (ізольованої) травми. Між тим поєднана й множинна травма при аваріях і катастрофах складає до 75 % серед усіх постраждалих, а їх виживання багато в чому залежить від організації надання невідкладної допомоги як на догоспітальному, так і на госпітальному етапах. Більшість авторів намагаються розробити схеми надання медичної допомоги постраждалим із політравмою, але вони нестандартизовані. Розроблені карти постраждалих дуже об’ємні, їх використання законодавчо не закріплене, що дуже ускладнює роботу швидкої медичної допомоги. Не встановлені місце і роль відділення політравми в загальній структурі багатопрофільної лікарні. Усе це робить питання організації медичної допомоги постраждалим із політравмою дуже актуальними й важливими в загальній системі надання допомоги цій категорії постраждалих, тим більше що травмування та загибель осіб молодого та працездатного віку й високий відсоток інвалідизації завдають значної моральної та економічної шкоди державі.

У системі надання невідкладної медичної допомоги вирішальними є: негайна допомога на місці випадку, що здійснюється шляхом само- та взаємодопомоги, співробітниками ДАІ, які повинні мати відповідну підготовку, та медичними працівниками бригад швидкої медичної допомоги на місці випадку і протягом транспортування до стаціонару. Вищевказані напрямки надання невідкладної медичної допомоги мають здійснюватися протягом першої («золотої») години з моменту отримання травми.

У даній ситуації роль надання невідкладної медичної допомоги на догоспітальному етапі є вирішальною. Тому визначення адекватності надання медичної допомоги постраждалим, особливо з множинною та поєднаною травмою, на догоспітальному етапі та розробка оптимальних підходів до неї є важливою медико-соціальною проблемою. Зокрема, необхідні повноцінна характеристика й відповідне документування первинних об’єктивних даних, з огляду на які розробляється подальша тактика першої допомоги, проводиться транспортування й адресна госпіталізація.

Істотне зростання кількості дорожньо-транспортних пригод, кататравм, випадків побутового травматизму, терористичних актів, що є основними причинами політравми, призвело до того, що, за даними ВООЗ, у структурі причин смертності населення травми посідають 3-тє місце, а серед осіб молодого віку (до 40 років) — 1-ше [10].

З одного боку, високий відсоток смертності при політравмі як на догоспитальному етапі, так і в умовах стаціонарів (від 7 до 70 %), а також незадовільні функціональні наслідки лікування (інвалідність досягає 12–50 %) [2, 3, 7], а з іншого — зростаючі можливості медицини є тими основними причинами, що змушують лікарів різного фаху приділяти особливу увагу проблемі політравми. Усвідомлення важливості цієї проблеми на державному рівні призвело до створення спеціалізованих центрів травми і відділень політравми в більшості обласних центрів.

Огляд літератури з питань політравми показав, що на сьогодні практично з усіх аспектів одностайності серед фахівців немає. Серед основних питань, що викликають гострі дискусії на сторінках медичної преси і на різних форумах, можна виділити наступні:

— проблема термінології;

— організація медичної допомоги постраждалим із політравмою на догоспітальному етапі;

— комплексне лікування постраждалих в умовах спеціалізованих стаціонарів.

Найбільш вдале визначення терміна «політравма» дав Ю.П. Шапошніков у 1990 р.: політравма — це «наявність двох чи більше зон ушкодження в одній чи декількох анатомічних областях, коли одне з ушкоджень чи їх поєднання становлять небезпеку для життя постраждалого».

Якість надання допомоги постраждалим на догоспітальному етапі не може вважатися задовільною [2, 3]. Високий відсоток смертності на місці отримання травми (14 % проти 1,4 % у країнах Європи [2]) пов’язаний як із технічною недосконалістю транспортних засобів, шляхів, так і з недостатньою кваліфікацією лікарів швидкої допомоги з проблеми політравми. Ахіллесовою п’ятою в роботі бригад швидкої допомоги є недооцінка тяжкості стану постраждалого на місці події і пов’язаний із цим неадекватний обсяг медичної допомоги [3, 4]. З огляду на той факт, що на місці події існують істотні об’єктивні труднощі в діагностиці локалізації й характеру важких ушкоджень, цікавим є досвід роботи Харківської служби швидкої медичної допомоги: госпіталізація у відділення політравми проводиться з огляду на механізм травми (ДТП, кататравма, травма, що отримана в результаті хуліганських дій), коли можливі множинні й поєднані ушкодження [5]. У цій ситуації спеціалізоване відділення працює не тільки як лікувальний центр, але й як сортувально-діагностичний.

Принципи надання догоспітальної допомоги, черговість і обсяг заходів першої медичної допомоги загальновідомі. Практично вони зводяться до раціонального мінімуму реанімаційних заходів і профілактики та лікування травматичного шоку: зупинка кровотечі, забезпечення прохідності дихальних шляхів і штучна вентиляція легень, відновлення серцевої діяльності, знеболювання, транспортна іммобілізація, відновлення об’єму циркулюючої крові. Однак, зважаючи на винятковий поліморфізм політравми, не завжди можливе не тільки виділення пріоритетної спрямованості реанімаційних заходів, тобто виділення домінуючого ушкодження, але й конкретних обсягів медикаментозної терапії. Як свідчать численні літературні джерела, однією з причин неповноцінної першої медичної допомоги є недооцінка тяжкості травми і стану постраждалих, що призводить до невиправданої тактики — швидкої госпіталізації, що шкодить наданню допомоги на місці події і в процесі транспортування. Хоча відомо, що рефрактерність шоку (найчастіша причина необоротних функціональних і морфологічних змін із розвитком поліорганної недостатності) безпосередньо залежить від своєчасності початку патогенетичного лікування, а не від швидкості госпіталізації.

Правильна об’єктивна оцінка тяжкості травми має вирішальне значення при визначенні необхідного обсягу медичної допомоги, оскільки суб’єктивні скарги постраждалих не завжди відповідають справжній небезпеці травми для їхнього життя.

На підставі вивчення частоти травматичних ушкоджень та їхнього характеру в конкретному регіоні можна і необхідно орієнтовно спланувати потрібні сили і засоби медичної допомоги постраждалим із політравмою.

Іншим аспектом проблеми політравми є необхідність створення універсальної загальноприйнятої номенклатури симптомів, видів ушкоджень, їхньої класифікації відповідно до світових стандартів. Тільки за наявності загальноприйнятих підходів можлива об’єктивна оцінка та зіставлення результатів лікувальної діяльності різних установ, підсумків застосування різних схем лікування.

Украй необхідною є підготовка всіх учасників дорожнього руху, рятувальників із питань надання першої медичної допомоги при політравмі [7], оскільки до 10 % постраждалих госпіталізуються до спеціалізованих стаціонарів без участі бригад швидкої медичної допомоги.

Матеріали й методи

Нами проведено дослідження стану 775 постраждалих, які були госпіталізовані до відділення політравми Харківської лікарні швидкої і невідкладної медичної допомоги в 2005–2006 рр. До розробки були відібрані випадки, де мали місце ушкодження двох і більше анатомічних ділянок і життєво важливих систем, тобто поєднання нейрохірургічних, торакальних, абдомінальних, скелетних та інших травм (табл. 1).

Якість та повнота діагностики ушкоджень оцінювалися шляхом порівняльного аналізу діагнозів, що поставлені лікарем швидкої медичної допомоги й у відділенні політравми.

Базовими документами були супровідні листи бригад ШМД на госпіталізованих до відділення політравми й карти стаціонарних хворих.

Обговорення результатів

Підтверджуються дані інших авторів про те, що травми (особливо тяжкі, до яких належить політравма) частіше трапляються в більш молодому, працездатному віці і серед чоловіків: 3/4 (75,1 %) госпіталізованих із множинними і поєднаними травмами були віком від 21 до 60 років, переважну більшість (74 %) із них складали чоловіки (табл. 2).

Привертає увагу неоднакова кількість госпіталізованих у різні пори й місяці року. Відзначаються два підйоми (піки): перший — починаючи з другої половини березня, досягає вершини у квітні — травні, потім поволі знижується до липня; другий підйом відбувається в кінці літа — на початку осені (серпень — вересень). Значно менше постраждалих у січні, лютому, а також у листопаді та грудні (табл. 3).

Наведені результати не потребують особливих коментарів, якщо зважити на те, що переважна більшість постраждалих із політравмою отримують її в результаті ДТП, кількість яких зростає переважно в зазначені місяці року (табл. 4).

Аналіз структури політравми за механізмами її отримання наведений у табл. 4.

Найчастіше при політравмі спостерігаються черепно-мозкова травма (79 %), травми грудної клітки (61 %) та живота (39 %). Вони визначають, як правило, тяжкість стану постраждалого і прогноз щодо виживання. Звичайно, скелетна травма є причиною або однією з причин тяжкого травматичного шоку, особливо якщо вона спричиняє значну крововтрату (табл. 5).

За даними наших досліджень (табл. 1), при політравмі найбільш часто спостерігаються поєднання черепно-мозкової, абдомінальної травми зі скелетною (14,8 %), а також ЧМТ і травми грудної клітки (11,4 %), ЧМТ і торакоабдомінальної (10,1 %), у 10,9 % випадків політравма була зумовлена множинними ушкодженнями опорно-рухового апарату.

Із загальної кількості госпіталізованих і залучених до аналізу постраждалих із політравмою (775) померло 99 осіб, або 12,8 %. Найчастіше в померлих були травми голови (85,9 %), грудної клітки (71,7 %), живота (44,4 %), таза (29,3 %), стегна (38,4 %). Відсоток цих пошкоджень серед померлих набагато перевищує їх питому вагу в загальній кількості постраждалих. Викликають сумніви дані, що стосуються шоку: 25 % серед усіх випадків політравми і 51 % серед померлих. Видається очевидним, що шок мав місце практично в усіх померлих.

З метою оцінки якості діагностики ушкоджень у постраждалих із політравмою на догоспітальному етапі проведене зіставлення діагнозів бригад ШМД і відділення політравми. При цьому звертали увагу на розбіжність діагнозів, констатувалися випадки як гіподіагностики (коли не були розпізнані певні види ушкоджень), так і гіпердіагностики (діагнози спростовувалися лікарями в стаціонарі) з боку бригад ШМД залежно від локалізації ушкоджень (табл. 6).

Результати такого аналізу свідчать про наявність значної кількості розбіжностей при діагностиці тяжких травм на догоспітальному етапі, де має розпочинатись адекватна невідкладна допомога, від якої часто залежать життя і здоров’я постраждалого, і в стаціонарі.

Струс мозку діагностувався лише в 29,6 % випадків бригадами ШМД, а удар мозку — в 16,7 % усіх випадків. Розрив легень із 54 випадків жодного разу не був визначений до госпіталізації постраждалого, а удар серця — тільки один раз із 70 випадків. Травма живота лише в 49 % випадків відмічена в супроводжувальному листі ШМД, а травми внутрішніх органів живота не відзначені жодного разу серед 101 випадку їх наявності. Менше ніж у половині випадків (48,5 %) діагностований перелом таза, в 68,5 % — хребта. Як не дивно, але скелетні травми виявляються бригадами ШМД теж далеко не завжди. Діагноз шоку, одного з основних проявів політравми, встановлюється бригадами ШМД лише в 40,7 % випадків із зафіксованих у стаціонарі.

Можна також стверджувати, що наявність алкогольного сп’яніння заважає на догоспітальному етапі якомога повній діагностиці уражень постраждалого. Отже, гіпердіагностика алкогольного сп’яніння бригадами ШМД не сприяє розпізнанню шоку, струсу й удару головного мозку й може розглядатися як помилка, за якою ховається серйозна травма.

Були проаналізовані строки доставки постраждалих із політравмою до ХМКЛШМД і об’єм наданої допомоги на догоспітальному етапі як важливі показник роботи ШМД. (табл. 7).

Отже, більшість постраждалих (62,7 %) надійшли до стаціонару протягом першої години після травми, а впродовж трьох годин — 89,9 %. Проте цей показник не є задовільним. По-перше, оптимальним часом надходження до лікувальної установи в усьому світі вважається перша година після травми (так звана «золота година»), а по-друге, понад 10 % травмованих доставлені в пізні строки (хоча в основному це пацієнти, переведені з інших лікувальних закладів, а також особи, які з різних причин не звернулися вчасно за медичною допомогою).

При політравмі завжди потрібне знеболювання вже на місці пригоди і під час транспортування постраждалого до лікарні. Але ж воно, згідно з документами ШМД, проведене лише в 16,5 % випадків. При цьому місцева анестезія застосована у 8 випадках, тобто в 1 % (табл. 8).

Іммобілізації потребують, принаймні, всі пацієнти зі скелетною травмою, а їх серед постраждалих із поєднаними і множинними ураженнями — 578 осіб (75,3 %). Та в супровідних листах ШМД іммобілізація відмічена тільки 78 разів (тобто в 13,5 % випадків від потрібного).

Критерієм відбору постраждалих для аналізу була наявність не менше двох ушкоджень, із яких принаймні одне могло викликати шок. Отже, потрібно починати протишокову терапію вже на етапі первинного обстеження на місці пригоди і продовжувати її під час транспортування постраждалого.

Стандартні методи обстеження, такі як огляд, пальпація, аускультація, дозволяють з урахуванням механізму травми в переважній більшості випадків виявити серйозні «шокогенні» ушкодження. Об’єм основних лікувальних заходів (зупинка кровотечі при відкритих ушкодженнях, знеболювання, іммобілізація, інфузійна терапія) повинен визначатися вже попереднім діагнозом. У зв’язку з цим «профілактична» діагностика (навіть гіпердіагностика) вважається виправданою, особливо у випадках ушкоджень, які супроводжуються масивними кровотечами і вираженим больовим синдромом (ушкодження грудної клітки й живота, переломи хребта, таза, довгих трубчастих кісток).

Частота множинних ушкоджень із переломами трубчастих і губчастих кісток, а також ушкоджень внутрішніх органів апріорі дозволяє стверджувати, що звичайна в таких випадках крововтрата, що призводить до гіповолемії, вимагає обов’язкової інфузійної терапії практично в усіх постраждалих із політравмою. Як же зрозуміти, що з 775 випадків політравми, що ми вивчали, внутрішньовенні інфузії на догоспітальному етапі отримали лише 72 постраждалі, тобто 9,3 %, а середній об’єм інфузії складав тільки 135 мл.

Висновки

Наведені вище дані свідчать про те, що основною метою бригади ШМД вважають термінову госпіталізацію постраждалого, а обов’язкове надання адекватної медичної допомоги при цьому досить часто не береться до уваги. Відсутність потрібної медичної допомоги на догоспітальному етапі пов’язана як із низьким рівнем професійної підготовки бригад ШМД, так і з недостатнім матеріальним оснащенням (сучасні засоби для іммобілізації, необхідній набір медикаментів, інструментів тощо), а також, можливо, з хибною і застарілою доктриною «насамперед евакуація».

Проведений вище аналіз надання медичної допомоги постраждалим на догоспітальному етапі та її впливу на результати подальшого лікування в спеціалізованому відділенні політравми свідчить про її важливе, а нерідко й вирішальне значення.

У зв’язку з цим вважаємо за доцільне викласти наше бачення алгоритму надання медичної допомоги постраждалим із політравмою на догоспітальному етапі.

1. Найважливішим завданням надання екстреної медичної допомоги у вогнищі поразки є відновлення життєво важливих функцій організму, тому діагностика їхнього стану за системою АВС обов’язкова (тріада Сафара: А — прохідність верхніх дихальних шляхів, В — дихальна функція, С — стан системи кровообігу).

2. Стабільні показники функції зовнішнього дихання й гемодинаміки за наявності шокогенних ушкоджень не є підставою для відмови від проведення протишокової терапії на догоспітальному етапі. За основу показань до її застосування необхідно брати характер і тяжкість травми. Варто пам’ятати про велику крововтрату при переломах трубчастих кісток, кісток таза, хребта (табл. 9).

При травмі паренхіматозних органів черевної порожнини (печінка, селезінка) крововтрата складає від 500 до 3000 мл.

При великих ранах голови крововтрата може становити до 2000 мл і більше.

3. Знеболювання повинне бути адекватним. Провідними методами анальгезії при політравмі є введення наркотичних препаратів, а також новокаїнові блокади місць переломів. «Згладженість» клінічної картини ушкоджень внутрішніх органів після введення наркотиків обумовлена їх адекватною протишоковою дією і не створює додаткових труднощів у діагностиці для лікарів спеціалізованих відділень. У цей час існують досить прості об’єктивні інструментальні методи діагностики внутрішньопорожнинних ушкоджень (лапароцентез, торакоцентез, лапароскопія та ін.).

4. Адекватна інфузійна терапія, але не менше 20 мл інфузійного розчину на 1 кг ваги постраждалого (ізотонічні й гіпертонічні колоїдні і кристалоїдні розчини.

При АТ нижче критичного (< 80 мм рт.ст.) болюсно вводиться від 200 до 800 мл інфузійного розчину, потім крапельно.

5. За наявності підозри на внутрішньопорожнинні кровотечі варто виходити з неможливості її зупинки на догоспітальному етапі. Тому швидкість госпіталізації поряд із необхідним обсягом інфузійної терапії в даній ситуації є надзвичайно важливою.

6. Зовнішня кровотеча повинна бути зупинена. При цьому в більшості випадків досить накладання стисної пов’язки.

Накладання джгута повинне бути обумовлене строгими показаннями:

— кровотеча з ушкоджених магістральних артеріальних судин;

— великі ранові поверхні на кінцівках, коли накладання стисної пов’язки технічно не є можливим.

7. Іммобілізація є одним із провідних елементів знеболювання за наявності ушкоджень скелета й повинна проводитися з використанням стандартних або підручних засобів, із дотриманням обов’язкової умови: нерухомість мінімум двох суміжних із місцем ушкодження суглобів.

За наявності навіть підозри на травму хребта іммобілізація обов’язкова.

8. Для визначення характеру ушкодження необхідно враховувати обставини одержання травми, що значно допомагає поставити діагноз на догоспітальному етапі.

Для ілюстрації наводимо ушкодження, що частіше за все зустрічаються при кататравмі і дорожньо-транспортних пригодах:

— кататравма — перелом хребта, перелом кісток таза, ушкодження органів черевної порожнини, черепно-мозкова травма;

— ДТП — постраждалий, який перебуває в салоні автомобіля: водій — перелом стегна, ушкодження каркасу й органів грудної клітки, ушкодження шийного відділу хребта; пасажир — черепно-мозкова травма, перелом стегна, перелом хребта; пішохід — перелом гомілки, перелом стегна, перелом кісток таза, ушкодження органів черевної порожнини, черепно-мозкова травма.

9. Визначення локалізації ушкоджень є вкрай необхідним для попередження й своєчасного виявлення серйозних ускладнень, що можуть виникнути як уже у вогнищі, так і при транспортуванні постраждалого (травма хребта — небезпека вторинного ушкодження спинного мозку, травма грудей — є небезпека виникнення напруженого пневмотораксу, можливі удар і поранення серця та ін.).

Деталізація характеру ушкоджень опорно-рухового апарату, ушкоджень органів черевної та грудної порожнини, травми черепа здійснюється на госпітальному етапі.

Особливістю діагностики при політравмі є наступне: наявність пошкодження при політравмі зазвичай не діагностується, а виключається в процесі огляду постраждалого «з голови до п’ят» як на догоспітальному, так і на госпітальному етапах.

Отже, послідовне дотримання наведеного алгоритму надання екстреної медичної допомоги при політравмі забезпечить її якість і своєчасність, що дасть можливість суттєво покращити основні показники лікування постраждалих — летальність та інвалідизацію.