Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(12) 2007
Вернуться к номеру
Опыт лечения гипертензивных внутримозговых кровоизлияний
Авторы: В.А. НЕВСКИЙ, А.Е. МАРЧЕНКО,
Центральная клиническая больница «Укрзалізниці», г. Харьков
Рубрики: Медицина неотложных состояний, Неврология
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Резюме
В статье приведены данные оперативного лечения 56 больных с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями. Результаты лечения этой патологии зависят от локализации и объема гематомы, уровня нарушения сознания. Показана перспективность использования эндоскопической техники во время операции.
Ключевые слова
внутримозговые кровоизлияния, гипертензия, хирургическое лечение
Хирургическое лечение гипертензивных внутримозговых кровоизлияний остается актуальной проблемой в нейрохирургии, несмотря на разнообразие методов оперативного вмешательства и улучшение качества диагностики. Выбор хирургической тактики в лечении внутримозговых гематом у больных геморрагическим инсультом до настоящего времени остается спорным. Сложность в выборе оперативного вмешательства обусловлена сочетанием внутримозговой гематомы с распространенным сосудистым спазмом, постоянно существующим риском повторного кровотечения из пораженного сосуда, особенно у тяжелых больных [2–5]. Кроме того, существенную роль играет фактор локализации внутримозговой гематомы, предопределяющий состояние больного, симптомы компрессии и дислокации мозга. В последнее десятилетие все шире используется эндоскопическая техника для удаления внутримозговых кровоизлияний, оптимизируются показания к такому виду оперативных вмешательств [1, 3].
Материалы
Прооперировано 56 больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями: 33 (59 %) больным произведена операция удаления внутримозговой гематомы и 23 (41 %) — операция наложения наружного вентрикулярного дренажа. Операция наложения вентрикулярного дренажа производилась в случаях, когда имели место прорыв крови в желудочковую систему мозга и тампонада последней, а также в случаях, когда операция непосредственного удаления гематомы имела крайне высокий риск из-за грубой соматической патологии, преклонного возраста пациента и тяжелого общего состояния больного. Причиной кровоизлияния в подавляющем большинстве случаев была гипертоническая болезнь в сочетании с атеросклерозом. Всем пациентам произведена компьютерная томография головного мозга при поступлении и в по-слеоперационном периоде. Мужчин было 31 (55 %), женщин — 25 (45 %). По возрастным группам больные распределялись следующим образом: до 50 лет — 14 (25 %), от 50 до 60 лет — 21 (37,5 %), старше 60 лет — 21 (37,5 %). На момент поступления в ясном сознании находилось 13 больных (23,25 %), в состоянии оглушения — 21 (37,5 %), в сопоре — 9 (16 %), в коме — 13 (23,25 %). С медиальной гематомой оперировано 11 больных (20 %) — произведено наложение наружного вентрикулярного дренажа. У всех этих больных имел место прорыв крови в желудочковую систему с тампонадой последней. Со смешанной гематомой оперировано 19 больных (34 %). Из них непосредственно удаление гематомы осуществлено в 12 случаях, в остальных 7 случаях — операция наложения вентрикулярного дренажа. С латеральной гематомой оперировано 9 больных (16 %), с лобарной — 10 больных (18 %), с гематомой в задней черепной ямке — 7 (12 %) больных. Объем гематомы: гематома до 10 см3 наблюдалась у 3 больных, до 20 см3 — у 7 больных. Во всех этих случаях имело место медиальное расположение гематомы и прорыв крови в желудочки. Гематома до 30 см3 наблюдалась в 11 случаях. Гематома до 50 см3 3наблюдалась у 19 больных, из них у 2 — в задней черепной ямке. Гематома до 100 см3 — у 12 больных, свыше 100 см3 — у 4 больных. Сроки операции: в течение 1-х суток оперировано 36 больных, до 3-х суток — 12 больных, до 7-х суток — 3 больных и по истечении 7-х суток — 5 больных. Больным при удалении гематомы проводилась резекционная трепанация или костно-пластическая трепанация, а в 4 случаях произведено эндоскопическое удаление гематомы при помощи эндоскопа фирмы «Карл Шторц»
Результаты
Умерло 12 больных после удаления внутримозговых гематом (36,3 %) и 14 больных после наложения вентрикулярного дренажа (61 %). У всех умерших при вскрытии обнаружены отек и дислокация головного мозга с вклинением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. Кроме того, повторное кровоизлияние имело место у 4 больных, которым произведена операция удаления гематомы, гнойный менингоэнцефалит диагностирован в 3 случаях, тромбоэмболия легочной артерии — в 2 случаях, инфаркт ствола мозга — в 1 случае. С объемом гематомы до 50 см3 умерло 2 больных, с объемом до 100 см3 — 8 больных, свыше 100 см3 — 3 больных, один больной умер после удаления гематомы мозжечка.
Выводы
У больных с медиальными гематомами чаще возникало внутрижелудочковое кровоизлияние с гемотампонадой, и смертность в данном случае наиболее высокая. На исход лечения больных влияет локализация, объем гематомы, уровень нарушения сознания. По нашим данным, после операций удаления гематомы наибольшая летальность была в случаях, когда имелась смешанная гематома и ее объем составлял до 100 см3, а больные находились в состоянии комы. Большое влияние на результат лечения оказывает степень соматической отягощенности, корригируемость артериального давления, выраженность дисфункции стволовых структур. Операция наложения наружного вентрикулярного дренажа является методом выбора при кровоизлияниях с прорывом крови в желудочковую систему и гемотампонадой последней, однако смертность после данных операций остается высокой. Перспективно применение эндоскопической техники при удалении внутримозговых гематом, особенно для осмотра полости удаленной гематомы и выявления возможного места кровотечения, уменьшения травматичности оперативного вмешательства.
Список литературы
1. Данчин А.Г. Сравнительные ранние результаты хирургического лечения массивных супратенториальных лобарных, латеральных и смешанных гематом, обусловленных артериальной гипертензией // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. — 1998. — Vol. 2, № 2. — 5-15.
2. Дашьян В., Буров С., Крылов В. Хирургическое лечение геморрагического инсульта (ГИ) // Мат-лы IV съезда нейрохирургов России. — М., 2006. — С. 257.
3. Дейниченко Ю.К., Бурлай В.З., Середа Д.А., Белиничев И.Ф., Черкашин Ю.П., Кулаков О.Р. Эндоскопическое удаление внутримозговых гематом, обусловленных артериальной гипертензией // Український нейрохірургічний журнал. — 2001. — № 1. — С. 68-69.
4. Виленский В.С. Инсульт. — СПб.: Медицинское информационное агентство. — 288 с.
5. Зорин Н., Дзяк Л., Плющев И. Выбор тактики лечения гипертензивных внутримозговых кровоизлияний // Мат-лы IV съезда нейрохирургов России. — М., 2006. — С. 262.