Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(12) 2007

Лечение острых нарушений мозгового кровообращения на догоспитальном этапе

Авторы: Б.М. ГОЛДОВСКИЙ, С.А. ПОТАЛОВ, К.В. СЕРИКОВ, Ю.Ф. КУРОЧКИН, С.И. ВОРОТЫНЦЕВ, Запорожская медицинская академия последипломного образования

Рубрики: Медицина неотложных состояний, Неврология

Разделы: Клинические исследования

Современные подходы к лечению острых нарушений мозгового кровообращения предусматривают максимально быструю госпитализацию больных в стационар, поэтому возрастает ответственность линейных и неврологических бригад скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе. Однако на сегодняшний день в работе бригад скорой медицинской помощи существует ряд проблем, таких как профилактическая работа, вопросы ранней диагностики, нечеткое определение показаний и противопоказаний для госпитализаций больных с острыми инсультами, которые необходимо решать незамедлительно.

Ключевые слова

догоспитальный этап, инсульт, оказание помощи

Актуальность темы

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) — одно из наиболее распространенных и опасных по течению и исходу заболеваний, основными причинами которого являются гипертоническая болезнь и атеро-склероз сосудов. На каждые 100 млн жителей нашей планеты ежегодно приходится около 500 тыс. инсультов и цере-бральных кризов. В мире от инсультов ежегодно погибает около 14 млн человек. В Украине ежегодно регистрируется около 110–120 тыс. инсультов, причем в восточных областях в 3 раза больше, чем в западных. Смертность при этом составляет 300 случаев на 100 тыс. населения, что в 2,5 раза превышает показатели западноевропейских стран.

Современные подходы к лечению острых инсультов предусматривают максимально быструю госпитализацию больных в первые 3–6 часов от начала заболевания. Успех лечения мозгового инсульта определяется фактором времени, поэтому возрастает ответственность линейных и неврологических бригад скорой медицинской помощи (СМП), от которых зависит своевременное полноценное лечение и тактически правильное оказание помощи на догоспитальном этапе. Однако в работе бригад СМП существует ряд проблем, таких как профилактическая работа, вопросы ранней диагностики, нечеткое определение показаний и противопоказаний для госпитализаций больных с острыми инсультами, которые необходимо решать незамедлительно.

Материал и методы

Нами проанализирована работа линейных и неврологических бригад СМП, которыми за период 2005–2006 гг. доставлено в больницы г. Запорожья с диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения» 1186 больных. При этом в Запорожскую городскую клиническую больницу № 6, на базе которой более 20 лет функционирует ангионеврологический центр, доставлено 1037 (87,4 %) больных, в другие лечебные учреждения — 149 (12,6 %) больных. Из них с ишемическим инсультом — 742 (62,6 %), геморрагическим — 91 (7,6 %), субарахноидальным — 54 (4,6 %), преходящим нарушением мозгового кровообращения (ПНМК) — 168 (14,2 %), неясной этиологии — 131 (11,0 %). От госпитализации отказались 518 больных, нетранспортабельными были 293 больных. Структура острых инсультов приведена в табл. 1.

Свыше 55 % больных с острыми инсультами были госпитализированы в течение 6 часов от момента начала заболевания, после 24 часов — около 44 % больных. Неотложная помощь на догоспитальном этапе осуществлялась не только врачами неврологических бригад (всего 2 бригады на г. Запорожье), но и докторами линейных бригад, которые постоянно проходят курсы повышения квалификации на кафедре медицины неотложных состояний Запорожской медицинской академии последипломного образования.

Результаты и их обсуждение

Догоспитальная неотложная помощь при острых инсультах должна быть экстренной и патогенетически обоснованной. В связи с этим необходимо учитывать тактические и лечебные мероприятия на догоспитальном этапе. По нашему мнению, качественное лечение и, главное, своевременную госпитализацию могут обеспечить следующие тактико-лечебные мероприятия:

1. Установление предварительного диагноза.

2. Оценка состояния дыхания и кровообращения.

3. Коррекция гемодинамических нарушений.

4. Борьба с сосудистым коллапсом.

5. При необходимости — коррекция нарушения ритма.

6. Волемическая поддержка.

7. Снижение внутричерепного давления (ВЧД) — введение малых доз осмотических диуретиков в виде 20% раствора манитола 0,5–0,8 г/кг веса больного в/в капельно.

8. Введение нейропротекторов — 20% раствора пирацетама 10–15 мл, 25% раствора сернокислой магнезии 10 мл в/в, дексаметазона до 12 мг в/в.

9. Симптоматическая терапия.

По данным выездных карт неврологических бригад, у 75 % больных в анамнезе была гипертоническая болезнь, при этом острый инсульт развился у 48 % больных на фоне высокого артериального давления (гипертензивный криз), в связи с чем на догоспитальном этапе проводилось купирование гипертензивного криза:

1. Клонидин 0,3–0,5 мг в/в на изотоническом растворе натрия хлорида.

2. 2,5% раствор бензогексония 0,5–1,0 мл на 10–15 мл физиологического раствора медленно.

3. Лабеталол 20–40 мг или изоптин, ликоптин в дозе 5–10 мг.

4. 1% раствор нитроглицерина 5–10 мг в 5% растворе глюкозы 15–20 мл в/в под постоянным контролем артериального давления.

5. Больным в сознании — нифедипин или его аналоги перорально или сублингвально.

При клинической картине ишемического инсульта (ИИ) гипотензивная терапия часто не проводилась, так как, по нашему мнению, терапия должна проводиться на фоне умеренной гипертензии. При ИИ важную роль играет тромболитическая терапия, которая должна проводиться в первые часы заболевания (от 3 до 6 часов), актилизе 50 мг в/в капельно. Желательно на догоспитальном этапе применять антикоагулянты в первые часы заболевания с целью активизации фибринолиза и реканализации тромбов, а также предупреждения повторных ишемических атак. В этих случаях применялся гепарин в обычных дозах. В настоящее время применяются низкомолекулярные гепарины — фраксипарин, эноксипарин (Франция), фрагмин (Швеция) и др., клинические данные и удобство в практическом применении которых позволяют нам рекомендовать их в комплексной терапии. Фраксипарин 0,6 мг п/к в живот. Нейропротекторы: нимотоп в/в капельно 10 мг в сутки на 1000 мл изотонического раствора натрия хлорида, пирацетам внутривенно 10–12 мг в сутки, церебролизин 50 мл внутривенно, витамин Е до 1200 мг (2 мл 3% раствора) два раза в сутки, аскорбиновая кислота до 1000–1500 мг в сутки внутривенно. Антиагреганты — курантил, низкомолекулярные гепарины, аспирин по 125 мг в сутки, тиклид, клопидогрель, плавикс при ИИ.

При геморрагическом инсульте (ГИ) происходит комбинированное воздействие на мозг механического и ишемического повреждений. Важную роль в лечении играет нейрохирургическая помощь — оперативное удаление гематом или аневризм при паренхиматозном или субарахноидальном кровоизлиянии. Медикаментозное лечение при геморрагическом инсульте как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационара должно быть направлено на поддержание витальных (жизненно важных) функций, снижение ВЧД — умеренные дозы осмодиуретиков, барбитураты. Нейропротекторы — нимотоп, пирацитам, церебролизин, аскорбиновая кислота и др. При ГИ следует проводить изоволемическую гемодилюцию, введение препаратов гидроксиэтилкрахмалов с одновременной эксфузией крови.

При субарахноидальном кровоизлиянии показано немедленное введение нимотопа для профилактики рефлекторного ангио-спазма, показана срочная консультация нейрохирурга. По нашему мнению, немедленной госпитализации в ангионеврологический центр подлежат все больные с субарахноидальными кровоизлияниями, а также больные с ишемическими инсультами и геморрагическими инсультами при сохраненном сознании.

Выводы

1. Больные с острыми нарушениями мозгового кровотока госпитализируются с учетом выраженности церебральной патологии в профильные отделения, и в каждом случае вопрос о госпитализации решается индивидуально.

2. Каждому врачу следует помнить о правиле «золотого часа» — это то время, когда должен быть выставлен окончательный диагноз, оказана полноценная квалифицированная догоспитальная помощь с дальнейшим лечением в ангионеврологическом центре.

Список литературы

1. Усенко Л.В., Мальцева Л.А., Царев А.В. и др. Ишемический инсульт глазами анестезиолога: современные подходы к интенсивной терапии. — Днепропетровск, 2004. — 137 с.

2. Сафар Питер. Сердечно-легочная и церебральная реанимация: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1999. — 235 с.

3. Гусев Е.И. Неврологические симптомы, синдромы, симтомокомплексы и болезни: Справочник. — М.: Медицина, 2000. — 880 с.

4. Малыш И.Р., Завгородний В.Л., Налапко Ю.И. Острейший период ишемического инсульта (патогенез, алгоритмы, оценки и интенсивная терапия) // Экстренная медицина. Алгоритмы и стандарты оказания медицинской помощи взрослым и детям: Материалы третьей межобластной научно-практической конференции анестезиологов. — Луганск, 2000. — С. 28-41.