Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(12) 2007

Нейропротекторна терапія мозкового інсульту

Авторы: І.С. ЗОЗУЛЯ, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, м. Київ

Рубрики: Медицина неотложных состояний, Неврология

Разделы: Клинические исследования

Доведено, що при мозковому інсульті в ранні строки (терапевтичне вікно) слід проводити етіопатогенетичну терапію, лікування, спрямоване на стабілізацію і відновлення внутрішньочерепного й позачерепного гомеостазу. Слід включати нейропротекторну терапію із застосуванням антигіпоксантів, антагоністів синтезу і пресинаптичного вивільнення глутамату, агоністів ГАМК, модуляторів токсичності оксиду азоту, антиоксидантів, мембрано- й ангіопротекторів, ноотропів, психостимуляторів, середників нейромодуляторної, нейротрофічної та нейротрансмітерної дії. Призначення цієї терапії має бути раціональним, із виключенням поліпрагмазії.

Ключевые слова

інсульт, етіопатогенетична терапія, нейропротекторна терапія

Згідно з даними ВООЗ, мозковий інсульт щорічно вражає в світі біля 20 млн осіб, із яких 5 млн помирають. 1/3 осіб, які вижили, стають інвалідами і потребують сторонньої допомоги. 1 із 6 пацієнтів переносить повторний інсульт протягом наступних 5 років. У Європі реєструється близько 1,75 млн інсультів на рік, у США — 7 млн, у РФ — 4,5 млн, в Україні — 1 млн 184 тис. випадків. Частота інсультів в економічно розвинутих країнах складає 150 на 100 000 населення на рік. В Україні цей показник у 2000 році складав 307 на 100 000 населення. Кожен 4-й чоловік і кожна 5-та жінка після 45 років можуть перенести інсульт. Смертність від інсульту в економічно розвинутих країнах складає близько 50–100 на 100 000 населення на рік, в Україні — в 2,3 раза перевищує відповідні показники.

У структурі мозкових інсультів домінують ішемічні ураження. Саме гострі порушення мозкового кровообігу за ішемічним типом у разі початку лікування в ранні строки його розвитку дійсно піддаються лікуванню і мають високу перспективність терапевтичних заходів.

Значний ефект у зниженні смертності й інвалідизації в результаті інсульту забезпечують оптимізація системи допомоги хворим із ГПМК, упровадження лікувальних і діагностичних стандартів для цих хворих.

Європейське регіональне бюро ВООЗ вважає, що створення сучасних систем допомоги хворим з інсультом дозволить знизити летальність протягом першого місяця захворювання на 20 %. Розробка і впровадження єдиних принципів ведення хворих із ГПМК мають оптимізувати підхід і вибір лікувальних заходів для забезпечення менш виражених наслідків захворювання.

Основними принципами ведення ішемічних інсультів є відновлення кровотоку в зоні ішемії (рециркуляція, реперфузія); підтримка метаболізму мозкової тканини і захист її від структурних уражень (нейропротекція). Основними методами рециркуляції є відновлення й підтримка системної гемодинаміки; медикаментозний тромболізис (рекомбінований тканинний активатор плазміногена, альтеклаза, урокіназа); гемангіокорекція (нормалізація реологічних властивостей крові і фунціональних можливостей судинної системи — антиагреганти, антикоагулянти, вазоактивні препарати, ангіопротектори); хірургічні методи рециркуляції (накладання екстракраніального мікроанастомозу, тромбоектомії, реконструктивні операції на артеріях).

Матеріали та методи дослідження

Нами проведені обстеження та лікування 350 хворих з ішемічним інсультом із використанням основних клінічних, лабораторних, візуалізуючих (КТ, МРТ, УЗДГ, ТКДГ, АГ) методів. Метою роботи було вивчення механізмів дії деяких нейропротекторних препаратів.

Результати та їх обговорення

Основними методами нейропротекції є відновлення й підтримка гомеостазу; медикаментозний захист мозку; первинна нейропротекція, вторинна нейропротекція (медикаментозна та немедикаментозна — гіпербарична оксигенація та церебральна гіпотермія). Нейропротекція — це усунення або зменшення ступеня вираженості каскаду патофізіологічних і біохімічних зрушень, які розвиваються при дії патологічного фактору та обумовлюють ураження нейрона.

Відновлення внутрішньочерепного гомеостазу передбачає використання патогенетично обгрунтованих напрямків інтенсивної терапії, таких як гальмування і зниження енергетичних затрат; стабілізація функцій клітинних і судинних мембран; нормалізація мозкового кровообігу та мікроциркуляції; профілактика та лікування набряку головного мозку; відновлення аеробного енергообміну; оксигенація нервової тканини; нормалізація метаболізму головного мозку.

Важливого значення набуває в цих процесах нейропротекторна терапія. Відповідні властивості мають антигіпоксанти, антагоністи глутаматних рецепторів, інгібітори синтезу і пресинаптичного вивільнення глутамату, агоністи ГАМК, модулятори токсичності оксиду азоту, антиоксиданти, мембрано- й ангіопротектори, ноотропи, психостимулятори, середники нейромодуляторної, нейротрофічної та нейротрасміттерної дії, вазоактивні препарати.

Оптимальна оксигенація мозкової тканини залежить передусім від своєчасного відновлення всіх компонентів транспорту кисню в організмі (дихального, циркуляторного, гемічного, тканинного). Це забезпечується зниженням енергетичних затрат та постачанням кисню. Останнє забезпечується краніоцеребральною гіпотермією, барбітуратами, гідентаїнами (фенітоїн), бензодіазепінами, опіоїдними анальгетиками (група морфіну) — фентанілом, антагоністами опіатних рецепторів (налоксон).

Антигіпоксанти — це середники, які впливають безпосередньо на клітинний обмін шляхом збільшення утилізації кисню і глюкози, покращення тканинного дихання. Антиоксиданти поділяються на декілька класів: субстратні (янтарна кислота, аденозину фосфат, гамма-оксимасляна кислота); регуляторні, до яких відносяться ензими енергетичного обміну (цитохром С), перфторани (рефортан); пластичні регулятори обміну (ангіпротектори) — β-адреноблокатори (анаприлін, обзидан), калію і магнію аспарагінат (аспаркам, панангін).

Антагоністи глутамату — це блокатори глутаматного каскаду, які призводять до обмеження виділення глутамату нейронами, порушення синтезу глутамату. До антагоністів глутамату належать магнію сульфат, ламотриджин і кетамін. Антагоністом синтезу і вивільнення глутамату є похідні бензодіазепіну — лубелузол, а антагоністом гліцинових рецепторів — гліцин.

Антагоністи потенціалзалежних каналів призводять до блокади високопорогових потенціалзалежних кальцієвих каналів, які пронизують мембрани нервової клітини. До них відносяться дигідропіридини (німодипін), фенілалкіламіни (верапаміл), дифенілпіперазини (циннаризин), бензодіазепіни (дилтіазем).

В організмі існує фізіологічна антиоксидантна система, яка включає внутрішньоклітинні ферменти та неферментні антиоксиданти. Зараз є комбіновані препарати, які мають антиоксидантну, антигіпоксичну, мембраностабілізуючу, ноотропну дію. Вони ж належать до коректорів енергетичного обміну (мембранотропні засоби). До них належать біологічні, хімічно синтезовані антиоксиданти. Є жиророзчинні антиоксиданти (α-токоферол, ретинол, р-каротин), водорозчинні (глутатіон, натрію тіосульфат, унітіол, алопуринол, ліпін, тіотриазолін, триметизидин, лецитин). Сучасними антиоксидантами є похідні тіоктонової кислоти (α-ліпоєва кислота), берлітіон, тіоктацид, селенорганічні сполуки. Середниками з комбінованою дією є янтарин, суфан, манітол, іонал, дибунол.

Мембрано- й ангіопротекори відновлюють функції клітинних та судинних мембран, метаболізм мозку. До них належать нестероїдні протизапальні засоби (диклофенак натрію), антигістамінні (димедрол), аскорбінова кислота, біофланоїди (рутин, кверцетин), натрію етамзилат (дицинон), продектин (пармідин), інгібітори протеаз (контрикал).

Ноотропи. За визначенням ВООЗ, ноотропні препарати — це середники, що мають прямий активуючий вплив на навчання, покращують пам’ять і розумову діяльність, стійкість головного мозку до несприятливих факторів. Дія ноотропів пов’язана з активацією енергетичного обміну, вони сприяють захвату й утилізації глюкози і кисню мозковою тканиною, сприяють синтезу білка, відновлюють мембрани нейронів і гліальних клітин. Для ноотропів характерна дія на систему нейротрансміттерів і нейропептидів, антигіпоксантна, протисудомна, седативна дія; змінюючи деякі ланки метаболізму мозку, вони впливають на рівень регіонального мозкового кровотоку. До ноотропів належать похідні піралідону (рацетами): пірацетам, небрацетам, ізацетам, етирацетам, анірацетам, оксирацетам. Комбінованими ноотропами є ороцетам, вітапірацетам, тіоцетам, діазепам, фезам, алатропіл, леветирацетам.

Існують середники, які впливають на систему ГАМК (гамма-аміномасляна кислота): аміналон (гамалон, анагама, ганеврин, габалон, енцефабол, мієлоген, пікамілон, похідні гомопантотену — пантоган, гопатен, гепан), похідні піридитолу (пірадитол — енцефабол, ноофен, фенібут, біоцефалін, церебол, енербол, піритиксин).

Широке застосування має метаболічна терапія. До неї відносяться біоадаптогени, що впливають на обмін речовин у тканинах природними медіаторами нервової і гуморальної регуляції метаболізму, самими метаболітами та їх аналогами. Препаратами, що впливають на систему збуджуючих амінокислот, є амінооцтова кислота (гліцин, глікакол), нооглютил, холінергічні середники (гліатилін), циколін, інгібітори ацетилхолінестерази (прозерин, галантамін, нівалін).

Нейропептиди та їх аналоги. До них належать АКТГ, природні донатори нейропептидів біологічного походження (цереброкурин, церебролізин), дофамінергічні середники, до яких належать ті, що містять ДОФА (леводопа, карбідопа, сіндопа), середники з комбінованою дією.

Вазоактивні середники, що покращують об’ємний мозковий кровотік, мають вазодилатаційну активність та покращують венозний відтік. Середниками, що покращують об’ємний мозковий кровотік, є алколоїди малого барвінку, препарати ксантінол-нікотинової кислоти; ніцерголін; бетагістин. Із вазодилататорів найбільш відомі: нікотинова кислота, но-шпа, пентосифілін. Крім того, до вазодилататорів належать галідор, платифіліну гідротартрат, гідролазин і натрію нітропрусид, що теж має гіпотензивну дію.

Антиагрегантну дію забезпечують гемодилюція (сорбілакт, реосорбілакт), ацетилсаліцилова кислота (аспірин); дипіридамол (курантил, персантин) та похідні тієнопіридину (клопідогрель, тиклопідін).

Для покращення венозного відтоку застосовують препарати гінкго-білоба, троксерубін, рутозид, сульфакамфокаїн, есцин.

Важливу роль відіграє визначення індивідуальної реактивності та чутливості гомеостатичних систем до призначеної терапії. Доцільним є призначення того чи іншого препарату з позицій доказової медицини. Слід дотримуватися принципу: лікування має бути бути без поліпрагмазії, що залежить від компетентності та кваліфікації лікаря.

Висновок

Для раннього і своєчасного відновлення ураженої мозкової речовини повинна використовуватися нейропротекція, метою якої є зменшення або призупинення ступеня виразності каскаду патофізіологічних і біохімічних зрушень, що розвиваються під дією патологічного фактора та обумовлюють ураження нейрона та глії.

Необхідно проводити інтенсивну терапію мозкової патології, включаючи етіологічне, патогенетичне лікування основного захворювання; лікування, спрямоване на стабілізацію і відновлення внутрішньочерепного гомеостазу, стабілізацію і відновлення позачерепного гомеостазу, і симптоматичну терапію.

Слід проводити нейропротекторну терапію, включаючи антигіпоксанти, антагоністи синтезу і пресинаптичного вивільнення глутамату, агоністи ГАМК, модулятори токсичності оксиду азоту, антиоксиданти, мембрано- й ангіопротектори, ноотропи, психостимулятори, вазоактивні середники, середники нейромодуляторної, нейротрофічної та нейротрасмітерної дії.

Призначення цієї терапії повинно бути раціональним, із виключенням поліпрагмазії.

Список литературы

1. Усенко Л.В., Мальцева Л.А., Царев А.В. и др. Ишемический инсульт глазами анестезиолога: современные подходы к интенсивной терапии. — Днепропетровск, 2004. — 137 с.

2. Сафар Питер. Сердечно-легочная и церебральная реанимация: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1999. — 235 с.

3. Гусев Е.И. Неврологические симптомы, синдромы, симптомокомплексы и болезни. Справочник. — М.: Медицина, 2000. — 880 с.

4. Малыш И.Р., Завгородний В.Л., Налапко Ю.И. Острейший период ишемического инсульта (патогенез, алгоритмы, оценки и интенсивная терапия) // Экстренная медицина. Алгоритмы и стандарты оказания медицинской помощи взрослым и детям: Материалы третьей межобластной науч.-практ. конф. анестезиологов. — Луганск, 2000. — С. 28-41.