Журнал «Здоровье ребенка» 1 (28) 2011

Антипіретики (antipyretica; проти + з грецької pyretos — жар) є найпопулярнішими ліками в реєстрі існуючої офіційної фармакології в усьому світі. З часу відкриття жарознижуючих препаратів минуло понад 100 років. Вони міцно увійшли до арсеналу безрецептурних засобів, проте практику їх використання не можна назвати бездоганною, незважаючи на солідну доказову базу та існуючі на сьогодні клінічні рекомендації та протоколи [2, 4–6, 13, 19,  30, 31].

Проблема раціонального використання лікарських препаратів існує у всьому світі. За даними ВООЗ, більше половини усіх лікарських засобів призначаються нераціонально, причому в значній частині випадків пацієнти неправильно приймають препарати. Дане твердження стосується насамперед безконтрольного використання антипіретичних засобів [1, 3, 8, 9].

Сьогодні на фармакологічному ринку представлено широкий асортимент жарознижуючих препаратів, які є доступними та продаються в безрецептурному режимі, що обумовлює шаблонне та безконтрольне застосування цих препаратів і пацієнтами, і батьками хворих дітей у разі підвищення температури тіла, навіть до субфебрильного рівня. Збереженню даної ситуації сприяють існуючі в мас-медіа та деяких інтернет-джерелах твердження про небезпеку гарячки, що сприяло появі описаного нещодавно синдрому пірофобії [9]. Масове нераціональне застосування деяких жарознижуючих препаратів, особливо у дітей, обумовлює появу помітного числа зареєстрованих ускладнень нераціональної антипіретичної терапії, і тому актуальним у практиці лікаря є знання про найбільш безпечні антипіретики, знання показань та протипоказань щодо їх застосування.

Основною причиною призначення антипіретиків є інфекційна гарячка, що залишається провідною причиною звернення по невідкладну медичну допомогу [2–4, 15, 25, 26]. За даними ВООЗ, у світі щорічно реєструється 1,5 млрд випадків гострих респіраторних захворювань (1/3 усього населення планети), що становить 75 %, а в дитячій популяції від 60 до 90 % від усієї інфекційної патології [1–9]. І тому жарознижуючі засоби є препаратами, що найбільш часто використовуються в медицині як за показаннями лікаря, так і хворими самостійно або їх батьками. Жарознижуючі препарати — це симптоматичні засоби, тобто ті, що знімають гарячкові явища тільки на певний термін, питання щодо необхідності призначення препарату, вибору дози та конкретного антипіретика повинен вирішувати в більшості випадків ГРЗ та розвинення гарячки лікар [1–9].

Неопіоїдні анальгетики (анальгетики-антипіретики) або нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) характеризуються унікальним поєднанням жарознижуючого, протизапального, анальгезуючого і антитромботичного механізмів дії, що робить їх універсальними для полегшення симптомів багатьох захворювань [7]. Класифікація НПЗП подана в табл. 1.

Дослідження, проведені колективом авторів (W. Garvey, J. Vane, J. Smith, A. Willis, 1971), щодо механізмів дії нестероїдних протизапальних препаратів (Нобелівська премія, 1992) дозволили констатувати, що основний механізм дії НПЗП пов’язаний з інгібіцією синтезу ЦОГ та простагландинів (насамперед ПГЕ2) у вогнищі запалення. Саме ПГ беруть участь у розвитку вазодилатації, гіперемії, гарячки, виявляють синергічну активність з іншими субстанціями щодо болю (за рахунок підвищення чутливості рецепторів аферентних нервів до дії брадикініну та гістаміну) [16, 17, 24]. Сьогодні відомі як ЦОГ-1 і ЦОГ-2, так і їх гени, відкритий механізм регулювання їх експресії на рівні транскрипції гена, також підтверджено існування ще однієї ізоформи ЦОГ-3, експресія якої здебільшого в головному мозку пояснює фармакологічні ефекти переважно парацетамолу.

При виборі жарознижуючого препарату для використання у дітей слід враховувати його безпеку, зручність застосування (наявність дитячих лікарських форм і дробових дозувань для різних вікових груп) та вартість препарату. Зі списку жарознижуючих з огляду на їх токсичність мають бути виключені амідопірин, антипірин, фенацетин [8].

У сучасній педіатрії в діяльності лікаря питання щодо можливостей та вибору терапії гарячки в дітей повинно обговорюватися з батьками [18, 43], а основні підходи до жарознижуючої терапії мають відповідати рекомендаціям ВООЗ (WHO, 1993, 2000) «Лікування лихоманки при гострих респіраторних інфекціях у дітей», згідно з якими серед жарознижуючих засобів препаратами вибору для використання у дітей є ібупрофен у разовій дозі 5–10 мг/кг (максимальна добова доза — 30 мг/кг/добу) і парацетамол у разовій дозі 10–15 мг/кг (ма­ксимальна добова доза — 60 мг/кг/добу) [5, 6, 13, 30, 31].

Лідером купірування гарячки у дітей вважається ібупрофен, що є похідним пропіонової кислоти і має жарознижуючу, знеболюючу та протизапальну дії [8]. Ібупрофен був синтезований у 1962 році, а з 1989 року в США препарат застосовується як антипіретик у дітей з шестимісячного віку. У 1994 році ібупрофен отримав статус over the counter і фактично є лідером ОТС-препаратів, тому на сьогодні офіційно затверджений для безрецептурного відпуску у багатьох країнах для застосування в малих дозах (800–1200 мг на день)  [4, 30].

Механізм дії ібупрофену пов’язаний із блокуванням ЦОГ-1 та ЦОГ-2, що обумовлює зменшення фагоцитарної продукції медіаторів гострої фази (а саме ІЛ-1). Дослідження, проведені у 2010 році H.J. Kim та співавт. [14], показали, що ібупрофен у високих концентраціях гальмує МНС II класу і обмежує екзогенну презентацію антигену [20], що дозволяє підтвердити наявність виражених протизапальних властивостей препарату. Ібупрофен інгібує ріст штамів бактерій в умовах пробірки, що дозволяє припустити наявність антибактеріальної активності препарату [12, 18]. У практичній медицині цей факт підтверджується достатнім рівнем ефективності використання ібупрофену при неускладнених інфекціях сечовивідних шляхів, що не поступається за ефектом терапії з використанням ципрофлоксацину [32]. Згідно з результатами різних досліджень, поєднання протибольової та протизапальної дій ібупрофену дозволяє використовувати його в післяопераційному періоді (тонзилектомії, аденотомії) та при запальних процесах, що супрово­джуються больовими відчуттями (тонзиліт, гострий середній отит та ін.). Болезаспокійлива дія ібупрофену визначається як периферичним, так і центральним механізмом, що дозволяє ефективно використовувати його вже при слабкій і помірній вираженості больових проявів [10, 14, 28].

Наявність високого профілю безпеки та ефективності ібупрофену підтверджена метааналізом, який за результатами десяти досліджень (2005) довів, що ібупрофен у дозі 5–10 мг/кг є більш ефективним, ніж парацетамол у дозі 10–15 мг/кг [19, 22, 27]. E.R. Southey та співавт. [31] показано, що безпечність та переносимість ібупрофену порівнянні з такими у плацебо. Безпечність використання ібупрофену підтверджується відсутністю ризику розвитку синдрому Рея на тлі його використання при гарячці у дітей, доведеною відсутністю нефротоксичності, негативного впливу препарату на стан слизової шлунково-кишкового тракту [23, 24] та системних негативних впливів [31].

Аналіз дванадцяти електронних баз даних  (MEDLINE, EMBASE, Cochrane Database, DARE, British Nursing Index, CBIB, Derwent Drug File, International Pharmaceutical Abstracts, Pharm-Line, CINAHL,  PASCAL, SCZZ-SciSearch), проведений за період із 2007 року, показав, що застосування ібупрофену в дитячій популяції не пов’язане з ризиком виникнення бронхіальної астми у дітей, а використання препарату ібупрофен як антипіретика у дітей із діагнозом «бронхіальна астма» має більш низький ризик госпіталізації (0,63) та амбулаторних відвідувань (0,56) порівняно з ацетамінофеном [11, 33]. Ібупрофен може використовуватися при гарячці у дітей з астмою [26], не збільшуючи при цьому ризик розвинення алергічних реакцій, а можливість розвитку ібупрофен-індукованого бронхоспазму відповідає низькому рівню ризику (2 %) [33].

У 1990 році на європейський ринок вийшов перший оригінальний ібупрофен під назвою Нурофєн і спеціально розроблена для дітей суспензія Нурофєн для дітей, розроблені відповідно до Good Clinical Practice (належна клінічна практика). З 1998 року Нурофєн для дітей успішно застосовується в Росії та Україні. Доказова база безпечності Нурофєну сформована дослідженням побічних ефектів препарату, під час якого було обстежено 84 000 дітей. Результати свідчать про те, що високий профіль безпеки препарату дозволяє широко застосовувати його в педіатричній практиці [22].

Оригінальний препарат Нурофєн для дітей, виробник Реккіт Бенкізер Хелскер Інтернешнл (препарат виробляється тільки у Великобританії), випускається у вигляді суспензії. У 5 мл суспензії Нурофєну для дітей міститься 100 мг активного компонента ібупрофену, що є похідним 1,2-(4-ізобутилфеніл)-пропіонової кислоти. Препарат добре і швидко всмоктується зі шлунка, у плазмі на 99 % пов’язаний із білками, починає діяти протягом 30–60 хвилин після призначення. Пік ефективності встановлюється через 1–2 год. З організму ібупрофен виводиться з сечею, жовчю та калом.

Треба відмітити наявність зручної форми випуску Нурофєну для дітей — флакону зі спеціальним мірним дозатором, який є гарантією того, що дитина отримає дозу, що точно відповідає її віку та рекомендації лікаря.

Перевагами даного препарату є такі властивості:

— швидкий жарознижуючий ефект через 30 хвилин;

— діє протягом тривалого часу — на строк до 8 годин;

— застосовується при головному болі й мігрені, зубному болі, болі у вухах і горлі, болі при розтягненнях та інших видах болю;

— дозволено до застосування з 6 місяців без контролю лікаря.

Згідно з інструкцією виробника, дозування для дітей залежить від віку та маси тіла дитини. Разова доза становить 5–10 мг/кг маси тіла 3–4 рази на добу. Максимальна добова доза не повинна перевищувати 30 мг/кг/добу.

Рекомендовані дози Нурофєну для дітей при гарячці подані в табл. 2.

Таким чином, при необхідності проведення жарознижуючої терапії оптимальним і раціональним вибором у педіатричній практиці можна вважати призначення ібупрофену, що має високий профіль безпечності та ефективності за рахунок наявності жарознижуючої, протизапальної та протибольової дії, переваги Нурофєну для дітей полягають у зручності форми випуску та можливості точного дозування в кожному окремому випадку.