Журнал «Здоровье ребенка» 1 (28) 2011

Проблема кишкових кольок у дітей першого півріччя життя залишається актуальною — кожна шоста сім’я звертається по допомогу до педіатрів зі скаргами на інтенсивний плач немовляти (17 % малюків) [1], за деякими спостереженнями [2, 3], до 40 % дітей віком до 6 місяців страждають від кишкових кольок. Найчастіше неспокій спостерігають у дітей віком від 3 тижнів до 3 місяців, виникає ввечері та вночі частіше ніж тричі на тиждень, напади невгамовного, пронизливого плачу мають тенденцію до збільшення інтенсивності та тривалості більше трьох годин за добу [4], супроводжуються характерним для болю у животі виразом обличчя, його почервонінням, пожвавленням рухів нижніх кінцівок, напади плачу частіше закінчуються виділенням калу та газів з кишечника, що дозволяє більшості спеціалістів таку поведінку малюків пов’язувати з епізодами абдомінального болю. Звертає увагу задовільний стан та фізичний розвиток дитини поза нападами абдомінального болю.

Кольки спостерігаються при змінах дієти матері-годувальниці, залежать від психологічного стану матері, підвищеної тривожності членів родини, доведений вплив паління матері. Напади абдомінального болю можуть супроводжувати аерофагію, лактазну недостатність, кишкову форму алергії до коров’ячого молока, дисбіотичні зміни тонкого та товстого кишечника [5]. Функціональні зміни шлунково-кишкового тракту (ШКТ) з маніфестацією абдомінального болю спостерігаються при захворюваннях ЦНС у дітей. За спостереженнями можуть характеризувати темперамент дитини [6]. Таким чином, діагноз кишкових кольок у немовлят — діагноз виключення та диференціального діагнозу з органічними/функціональними ураженнями органів травлення, нервової системи.

У зв’язку з такою гетерогенністю причин кишкових кольок процес лікування має значну кількість методичних підходів. Використовуються лікування «положенням» дитини та мануальним впливом [7] на неї, пре-, пробіотичні [8], гомеопатичні та рослинні препарати [9], корекція дієти матері-годувальниці, дієтичне вигодовування безмолочними та гідролізованими сумішами [10, 11], контролюється біль за допомогою сахарози та лікарських препаратів різних груп [11].

Аналіз публікацій рандомізованих клінічних досліджень [10, 12, 13] демонструє регіональні та етнічні пріоритети у виборі методів лікування, доводить значну розбіжність отриманих результатів, що підкреслює гетерогенність явища кишкових кольок у немовля».

Метою роботи стала оцінка ефективності конт­ролю кишечник кольок у немовлят при комбінованому впливі психологічних, дієтичних та медикаментозних заходів лікування.

Матеріали і методи дослідження

Під спостереженням з лютого 2009 р. по листопад 2010 р. знаходилась 21 недоношена дитина, які народилися в гестаційному віці 33–36 тижнів із низькою масою тіла. Матері з дітьми (у скоригованому віці 3–20 тижнів) зверталися зі скаргами на кишкові кольки немовлят під час візитів для катамнестичного спостереження. У 15 малюків (71 %) з 21 дитини під час виходжування у відділенні недоношених новонароджених діагностовано гіпоксично-ішемічні ураження ЦНС, перивентрикулярні крововиливи 1-го ступеня. Із досліджень вилучалися малюки, які перенесли менінгоенцефаліт, родову травму центральної та/або периферичної нервової системи, які мали крововиливи 2–3-го ступеня, синдром лікворної гіпертензії, вроджені вади серця. У всіх малюків були виключені гострі хірургічні хвороби.

Родинам рекомендували виконання протиколькових заходів. Матерям-годувальницям запропоновували дієтичне гіпоалергенне харчування (стіл № 5) з обмеженням використання продуктів, які викликають метеоризм. Годування дітей продовжували грудним молоком та сумішами для недоношених дітей. У групі спостереження (12 дітей) під час нападів абдомінального болю рекомендували використовувати прифінію бромід (Ріабал) — селективний М-холіноблокатор, вибіркова дія якого полягає у гальмуванні передачі нервового імпульсу переважно в М3-нервово-м’язових синапсах ШКТ, які ініціюють м’язове скорочення. Таким чином, прифінію бромід коригує моторику ШКТ, знижує тонус гладкої мускулатури, сприяє нормалізації перистальтики. За високим профілем безпеки Ріабал у вигляді сиропу (у добовій дозі 1 мг/кг маси тіла) дозволений для застосування в новонароджених та немовлят [14]. Для всіх дітей рекомендували масаж живота за годинниковою стрілкою, викладання на живіт, використання положення дитини на грудях батьків за  «методом кенгуру», спокійна, впевнена взаємодія з дитиною під час кольок.

Кишкові кольки оцінювали за модифікованими критеріями Wessel [4] — тривалість періодів крику, за даними щоденника сну, плачу, матері оцінювали стан дітей під час кольок за модифікованою шкалою болю грудних дітей за даними спостереження [15], реєстрували наявність зригувань, метеоризму, сечовиділення, кількість та характер випорожнень.

Статистичний аналіз виконували за допомогою методів описової статистики (медіана — інтерквартильний розмах) та за непараметричним критерієм Wilcoxon (критерій W) — порівняння показників в одній групі після використання протиколькових заходів, за непараметричним критерієм Mann — Whitney (критерій U) — при порівнянні показників між групами, з використанням статистичного пакету Statistica-6.

Результати дослідження  і їх обговорення

До використання комплексу контролю кишкових кольок середня тривалість періодів неспокою у немовлят протягом доби становила: в групі спостереження — 175 (160–190) хвилин, у групі порівняння — 170 (160–180) хвилин, критерій U: Z = 0,68, p = 0,49. Після комплексу протиколькових заходів тривалість неспокою у дітей знизилась до 48 (38–67) та 100 (90–115) хвилин відповідно в групах спостереження та порівняння, критерій U: Z = 0,77,  p = 0,32.

При оцінці стану дітей під час кольок за модифікованою шкалою болю грудних дітей за даними спостереження матерів було встановлено статистично значуще (критерій U: Z = 3,84, p = 10–4) утримання більш низьких балів, які характеризують вищу інтенсивність абдомінального болю, у групі порівняння — 10,0 (9,0–10,0), ніж у групі спостереження — 15,0 (14,5–16,0).

При аналізі можливих побічних дій Ріабалу не встановлені зміни у частоті та кількості сечовипускань у малюків групи спостереження, сироп Ріабал не провокував у них зригування, зміни характеру випорожнень, не викликав алергічних реакцій.

Аналогічний ефект М-холіноблокаторів — зменшення абдомінального болю у немовлят — спостерігали F. Savino та співавт. [16]. Моторика м’язів регулюється периферичними і центральними механізмами. Через парасимпатичний відділ вегетативної нервової системи безпосередньо реалізується скорочення м’язового волокна. Вибірково блокуючи М-холінорецептори, Ріабал робить їх нечутливими до ацетилхоліну, що утворюється на закінченнях постгангліонарних парасимпатичних нервів. Наслідком цього є зниження тонусу гладких м’язів ШКТ, зниження секреції гормонів, у тому числі мотиліну, який синтезується хромафінними клітинами слизової оболонки тонкого кишечника та викликає її гіперперистальтику [17].

У розвитку больового абдомінального синдрому в дітей раннього віку беруть участь порушення центральної і вегетативної регуляції ШКТ, морфофункціональна незрілість периферичної іннервації кишечника, дозрівання якого відбувається до віку 12–18 міс., порушення становлення біоценозу кишечника, пізній старт ферментативної системи. Чинниками ризику кишкових кольок є також тривала гіпоксія плода, патологічний перебіг вагітності й пологів. На першому році життя в дітей, які народилися з низькою масою тіла та мали перинатальні ураження ЦНС, функціональне відновлення нервової системи супроводжується проявами синдрому вегетовісцеральних порушень серцево-судинної, дихальної та найбільш часто — травної системи. Оскільки диференціація ланок ВНС настає в певні періоди антенатального і постнатального розвитку, у недоношених дітей формування вегетативної регуляції органів та систем органів має певні особливості, обумовлені морфофункціональною незрілістю, ускладненнями адаптаційного періоду та тяжкістю соматичних захворювань, що обумовлює розвиток абдомінального болю у недоношених немовлят.

Таким чином, використання селективного М-холіноблокатора прифінію броміду (Ріабал) є безпечним та підвищує ефективність протиколькових заходів у немовлят.