Журнал «Здоровье ребенка» 1 (28) 2011

Согласно последним эпидемиологическим исследованиям, наблюдается явная возрастная зависимость частоты встречаемости пневмонии у детей. Показатели заболеваемости детей пневмонией в странах СНГ, в том числе и в Украине, колеблются от 4 до 20 случаев на 1000 детей в возрасте от месяца до 15 лет [1]. Среди всех госпитализированных по поводу острой пневмонии новорожденные составляют менее 1 %, дети в возрасте от 1 до 12 мес. — 29 %, от года до 5 лет — 50 %, а старше 5 лет — 20 % [1, 2].

Несмотря на успехи в разработке и внедрении новых антибактериальных препаратов, проблема успешного лечения пневмонии остается нерешенной. Почему заболевание, которое известно уже несколько столетий, с известной этиологией, с отработанными диагностическими и лечебными алгоритмами до сих пор остается плохо контролируемым?

Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов, с одной стороны, расширяет возможности лечения пневмонии, а с другой — требует от педиатра осведомленности о спектре их действия, фармакокинетике, побочных эффектах, а также умения ориентироваться в вопросах микробиологии, клинической фармакологии и других смежных дисциплинах. Согласно И.В. Давыдовскому, «врачебные ошибки — род добросовестных заблуждений врача в его суждениях и действиях при исполнении им тех или иных специальных врачебных обязанностей» [3]. Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей имеют наибольший удельный вес в структуре всех лечебно-тактических ошибок, совершаемых в пульмонологической практике, и оказывают существенное влияние на исход заболевания. Кроме того, нерациональное назначение антибактериальной терапии может иметь не только медицинские, но и различные социальные, деонтологические, экономические и другие последствия [4].

Продолжая серию дискуссионных статей в помощь практическому врачу, мы решили остановиться на не менее важной проблеме — принципах диагностики и лечения негоспитальных пневмоний у детей. С нашей точки зрения, наиболее наглядно можно отобразить дифференциально-диагностический и лечебный алгоритмы на примере клинического случая.

Ребенок 2,5 лет госпитализирован в стационарное отделение на 6-й день болезни с жалобами на сухой кашель, повышение температуры тела до 39,8 °С, вялость, раздражительность. Первые симптомы заболевания появились в виде гипертермии, кашля, слизистых выделений из носа. Ребенок осмотрен участковым врачом, поставлен диагноз: ОРВИ, назофарингит. Назначен ибупрофен суспензия, амброксол сироп и сосудосуживающие капли в нос. В течение двух дней состояние ребенка ухудшилось, температура тела повышалась до фебрильных цифр, появились раздражительность, ухудшение аппетита, усилился кашель. Мальчик повторно осмотрен участковым врачом, на основании асимметрии дыхательных шумов (ослабление справа) заподозрена правосторонняя очаговая пневмония. Родители от госпитализации отказались. Врач пересмотрел лечение и добавил кларитромицин в суспензии из расчета 7,5 мг/кг массы тела каждые 12 часов. На протяжении трех последующих дней положительная динамика отсутствовала, ребенок направлен на стационарное лечение. Во время поступления при объективном исследовании: температура тела 39,8 °С, бледность кожи, цианоз носогубного треугольника, частота сердечных сокращений — 138 уд/мин, частота дыхания — 46 в 1 минуту, сухой навязчивый приступообразный кашель, одышка смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры, аускультативно ослабленное дыхание в нижних отделах, больше справа, там же выслушивались мелкопузырчатые влажные хрипы. В гемограмме отмечались лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная скорость оседания эритроцитов. На рентгенограмме — очаговое затемнение справа.

Комментарии по ведению пациента

В данном клиническом случае имеет место острая респираторная вирусная инфекция с признаками поражения нижних дыхательных путей, начто указывает высокая температура в течение нескольких дней, интоксикационный синдром, кашель, асимметрия физикальных данных в легких. Учитывая ранний возраст ребенка (2,5 года), была необходима госпитализация в стационар, а при несогласии родителей с целью уточнения диагноза следовало провести рентгенологическое и лабораторное  обследования.

Что касается лечения, необходимо заметить, что если врач предполагал наличие у ребенка ОРВИ, то стоило назначать противовирусную терапию, а не антибактериальную. Если речь идет о пневмонии, то, согласно международным рекомендациям и действующему протоколу лечения пневмонии у детей МЗ Украины, стартовый антибиотик выбран неправильно. В данной ситуации наиболее целесообразным было бы назначение амоксициллина или альтернативного препарата амоксициллина/клавуланата, а не макролидов [9]. И это совершенно  очевидно.

Давайте вспомним этиологическую структуру пневмоний в зависимости от возраста.

У детей в возрасте от 1 до 6 месяцев жизни наиболее частыми возбудителями являются вирусы (респираторно-синцитиальный, парагриппа и др.), E.coli и другая грамотрицательная кишечная микрофлора, стафилококки. Еще реже внебольничные пневмонии вызываются Moraxella catarrhalis и Bordetella pertussis. Streptococcuspneumoniae и Haemophilusinfluenzae в этом возрасте выделяют редко (около 10 %). Основным возбудителем атипичных пневмоний является Chlamydia trachomatis. Инфицирование C.trachomatis происходит в родах. Первое проявление хламидийной инфекции — конъюнктивит в первый месяц жизни ребенка, а симптоматика пневмонии проявляется после 6–8 нед. жизни. В первом полугодии жизни пневмония может быть первым проявлением муковисцидоза и первичных иммунодефицитов, что оправдывает проведение соответствующего обследования. Значительный процент пневмоний связан с привычной аспирацией пищи (желудочно-пищеводный рефлюкс, дисфагия). В их этиологии основную роль играют грамотрицательные бактерии кишечной группы и неспорообразующие анаэробы [5].

Из бактериальных возбудителей у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет преобладает Streptococcus pneumoniae, вызывая около половины всех внебольничных пневмоний, реже встречаются пневмонии, вызванные H.influenzae. Эти два возбудителя несут ответственность за большинство случаев легочной деструкции и плеврита. Стафилококк не имеет большого значения в этиологии пневмонии. Пневмонии, вызванные Mycoplasma pneumoniae, наблюдаются в этой возрастной группе менее чем в 10 % случаев, еще реже — пневмонии, вызванные Chlamydophila pneumoniae.

Основным бактериальным возбудителем типичных пневмоний у детей в возрасте от 7 до 15 лет является S.pneumoniae (35–40 %). Крайне редко пневмонию вызывает бета-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes) и H.influenzae типа b. В школьном возрасте увеличивается частота атипичных пневмоний (до 20 % и более), вызванных M.pneumoniae и C.pneumoniae (7 % и более). В этиологии госпитальных пневмоний играет роль как больничная микрофлора, обычно резистентная к антибиотикам, так и аутомикрофлора пациента. Среди возбудителей чаще других встречаются E.coli, K.pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, реже — S.aureus. Нередко инфицирование грамотрицательными бактериями происходит при выполнении лечебных и диагностических манипуляций. Характер микрофлоры зависит от профиля стационара и противоэпидемического режима [1, 8, 11].

Возвращаясь к данному клиническому  случаю, следует отметить, что у ребенка с внебольничной пневмонией наиболее вероятным этиологическим фактором был бактериальный возбудитель — пневмококк или гемофильная палочка.

В течение последних 10 лет агрессивная антибиотикотерапия привела к резкому снижению чувствительности основных возбудителей внебольничных пневмоний к большинству традиционных препаратов для эмпирической терапии. Наиболее остро стоит проблема резистентности возбудителей пневмоний к основным препаратам выбора. Прежде всего это связано с отсутствием в нашей стране мониторинга чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам. Поэтому при выборе эмпирической антибиотикотерапии нам приходится экстраполировать данные, полученные в первую очередь нашими географическими соседями — российскими коллегами, поскольку тенденции по использованию антибиотиков в наших странах очень схожи [12, 13]. 

Таким образом, можно полагать, что в Украине на сегодняшний день большинство штаммов S.pneumoniae сохраняет чувствительность к бензилпенициллину, защищенным пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам, левомицетину (хлорамфеникол). Менее 30 % штаммов пневмококка чувствительны к оксациллину и фторхинолонам (ципрофлоксацину). Аминопенициллины, макролиды (преимущественно эритромицин), тетрациклины и линкозамиды в половине случаев оказываются неэффективными. Пневмококки полностью устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому терапия внебольничных пневмоний антибиотиками данной группы недопустима.

Антибиотикочувствительность бактерий рода Haemophilus значительно не изменилась за последние годы. Большинство штаммов H.influenzae чувствительны к аминопенициллинам (амоксициллину, ампициллину), азитромицину, цефалоспоринам II–IV поколений. При этом интересно отметить, что чувствительность к цефалоспоринам в течение 10 лет возросла. Резистентность гемофильной палочки к аминопенициллинам может развиться вследствие продукции бета-лактамаз, но при этом сохраняется высокая чувствительность к ингибиторозащищенным пенициллинам (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) и цефалоспоринам II–IV поколений. Наблюдается значительное снижение чувствительности Haemophilus spp. к тетрациклинам и хлорамфениколу [7].

Таким образом, наиболее частым бактериальным возбудителем внебольничных пневмоний у ребенка 2,5 лет является Str.pneumonia, реже заболевание вызывается H.influenzaе. Учитывая, что пневмококк и гемофильная палочка в последние годы все чаще проявляют устойчивость к природным пенициллинам, антибактериальную терапию рекомендуют начинать с аминопенициллинов (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат).

Поскольку для лечения легких и среднетяжелых форм пневмонии, как правило, не требуется парентеральное введение антибиотиков, предпочтение отдается пероральным формам амоксициллина/клавуланата.

Сегодня педиатры Украины широко пользуются суспензией Аугментин™ с соотношением компонентов амоксициллина/клавуланата 7 : 1. Для большинства случаев внебольничных пневмоний пероральный прием препарата в дозе 45 мг/кг/сут по амоксициллину в течение 5–7 дней оказывается достаточным для достижения клинического эффекта. По данным микробиологических исследований, основные возбудители внебольничной пневмонии у детей (S.pneumonia и H.influenzaе) ­высокочувствительны к данным дозировкам, при которых в плазме достигается показатель ФК/ФД 2 мг/л [14].

При необходимости введения препарата парентерально (в случае рвоты или тяжелого состояния ребенка) можно использовать Аугментин™ в виде в/в инъекций в дозе 25/5 мг/кг каждые 6–8 часов в течение 2–3 дней с последующим переходом к пероральному приему (классическая схема ступенчатой терпии).

С учетом имеющихся данных по лечению внебольничных пневмоний у детей, которые опираются строго на факты доказательной медицины, в настоящее время в практической деятельности педиатрам следует придерживаться клинических рекомендаций и действующего протокола [9]. Это позволит прежде всего повысить эффективность лечения при минимальной угрозе развития побочных эффектов, и самое главное — адекватная ступенчатая терапия станет ключом к решению глобальной проблемы человечества — формирования антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.

Печатается при поддержке ГлаксоСмитКляйн