Журнал «Здоровье ребенка» 1 (28) 2011

Як відомо, молодший шкільний вік характеризується складними механізмами адаптації дитячого організму, пов’язаними з переходом до навчання та соціалізації загалом [2–5].

Саме в цьому віковому періоді зазвичай виявляються перші ознаки численних функціональних порушень із наступною хронізацією процесу, ознаки психовегетативного дисбалансу, погіршення якості життя, деформація рис особистості, що визначає передумови розвитку патологічних змін [1, 3, 5].

Метою нашого дослідження було вивчення клініко-параклінічних особливостей перебігу захворювань підшлункової залози у дітей молодшого шкільного віку.

Матеріал i методи дослідження

Комплексно обстежені 102 дітини молодшого шкільного віку відповідно до сучасних протоколів діагностики та лікування. Окрім цього, хворі діти заповнювали анкети щодо факторів ризику розвитку панкреатиту.

Результати дослідження  та їх обговорення

Діагноз хронічного панкреатиту було верифіковано нами у 31,4 % пацієнтів, реактивного панкреатиту — в 69,6 % дітей. Ознаки вегетовісцеральної дисфункції встановлено в 75 % дітей, вегетосудинної дисфункції— у 25 % хворих відповідно. У більшості випадків патологія підшлункової залози поєднувалася з синдромом функціональної диспепсії, рефлюксною хворобою, у третині випадків — з гострим гастритом або синдромом циклічної ацетонемічної блювоти.

Стаж захворювання становив у середньому до 1 року: від декількох днів до декількох тижнів — у випадку поєднання даної патології з гострим гастритом; від 1 до 3 місяців — у випадку поєднання реактивного панкреатиту з синдромом функціональної диспепсії; від 6 місяців до 1 року — при поєднанні патології підшлункової залози з синдромом циклічної ацетонемічної блювоти.

За нашими даними, 80 % першокласників проживали у задовільних соціально-побутових умовах, однак рівень прожиткового мінімуму в 45 % був нижчим за норму, що певною мірою позначалося на якісній та кількісній характеристиці харчового раціону школяра.

65 % сімей були неповними; відсоток реструктуризованих сімей, де один із батьків є нерідним, відзначався у 2 % пацієнтів із хронічним панкреатитом. Стосунки в 1/3 родин між батьками були задовільними; сімейні конфлікти відзначалися в 1,5 % випадків.

Розумово-емоційні перевантаження в школі, пов’язані з недостатнім засвоєнням шкільної програми перших років навчання, виявлено у 10 % хворих; погані стосунки з однокласниками та вчителями відзначили в себе 5 % опитаних.

Сімейний анамнез був обтяженим у 68 % дітей із патологією підшлункової залози. Так, у більшості родичів І–ІІ ступеня спорідненості відзначено захворювання шлунково-кишкового тракту, в 50 % випадків — ожиріння, в 42 % — гіпертонічну хворобу. Цукровий діабет та іншу ендокринну патологію виявлено в 18 % родичів опитаних нами дітей. Обтяжений перинатальний анамнез виявлено у 5 % хворих дітей за рахунок пологової травми, гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС, гемолітичної хвороби новонароджених.

На думку батьків обстежених, зміни харчового раціону внаслідок переходу на шкільну форму навчання мали місце у 56 % хворих першокласників. Вживання солодкої газованої води було відзначено у 65 % дітей, брак риби, м’ясних та молочних продуктів в раціоні спостерігався у 55 % випадків. Споживання води з-під крана було наявним лише в 1,5 % опитаних.

Серед клінічних проявів функціонального захворювання підшлункової залози переважали симптоми абдомінального больового синдрому за типом алодинії, тобто спостерігалася невідповідність вираженості симптомів фізикальним даним. При хронічному панкреатиті переважав спастичний біль із частотою загострень 2–3 рази на рік.

Загострення абдомінального болю при функціональній патології підшлункової залози у 75 % випадків було пов’язане зі стресовими ситуаціями, у 67,8 % хворих — з порушенням раціону харчування, рідше — інтенсивністю фізичних навантажень (біг на уроці фізкультури). При органічній патології підшлункової залози, натомість, загострення абдомінального болю було спровоковане частим вживанням солодощів, жирних та сокогінних страв.

До диспептичних проявів при функціональній патології підшлункової залози у молодшому шкільному віці можна віднести неодноразову виснажливу блювоту, відрижка кислим, розлади випорожнень за типом проносів, субфебрилітет. Нерідко описана симптоматика була пов’язана також із підвищеною збудливістю дитини.

При фізикальному обстеженні позитивні симптоми подразнення очеревини (Мейо-Робсона, Дежардена) мали місце лише в 11 дітей (35,5 %).

У решти обстежених було виявлено незначну болючість у пілородуоденальній зоні, чутливість при пальпації в ділянці підшлункової залози.

При хронічному панкреатиті частіше мали місце нудота, відрижка гірким, кислим, нестійкість випорожнень. При об’єктивному обстеженні констатоване зниження маси тіла — у 5 хворих. Позитивний симптом Мейо-Робсона спостерігався у 70 % хворих, болючість у зоні Шоффара — у 65 % випадків, болючість у точці Дежардена мала місце у 45 % випадків.

Експресивність клінічних симптомів при хронічній патології підшлункової залози визначала тривалість пропусків занять, погіршення якості навчання, порушення здатності до запам’ятовування та відтворення навчального матеріалу. Дезадаптація до навчання мала місце вже на початку навчального року: переважали втомлюваність, пригнічений настрій, роздратованість, слабкість. Ці діти частіше за здорових емоційно реагували на невдачі, не вміли налагодити нормальні стосунки з оточуючими.

Середній рівень тривожності переважав у 7 % хворих, частіше з реактивним панкреатитом поєднано з синдромом функціональної диспепсії або гострим гастритом. У них мали місце ознаки перевтоми, порушення концентрації уваги. Також достовірно частіше відзначалися лабільність настрою та невпевненість у своїх силах, зневіра в успішності лікування. Поряд із цим констатовано бради-тахіаритмію, перебої в роботі серця, переважно на тлі зміни погодних умов та/або мінімального фізичного навантаження, коливання артеріального тиску в бік гіпотонії, головний біль. Дермографізм був блідим, невираженим.

Високий рівень тривожності відзначали 78 % хворих із хронічним панкреатитом та 5 % пацієнтів із реактивним панкреатитом поєднано з синдромом циклічної ацетонемічної блювоти. Ці діти болісно реагували на невдачі в засвоєнні навчального матеріалу, виявляли виражений негативізм як реакцію на огляд лікаря, конфліктували з оточуючими — однокласниками та батьками. Працездатність їх була суттєво порушеною, швидше наставали перевтома та емоційне виснаження. Серцебиття та біль у ділянці серця виявлено у 72 % випадків, непровідний систолічний шум — у 70 % хворих відповідно. Порушення в роботі серця за типом неповної блокади правої ніжки пучка Гіса, тахіаритмії, схильність до артеріальної гіпертензії, шум у вухах, закачування в транспорті виявлено у 78 % дітей, виражений червоний дермографізм — у 65 % пацієнтів, переважно на тлі загострення клінічної симптоматики.

Низький рівень тривожності було встановлено лише у 15 % хворих. Ці діти мали непогані успіхи в навчанні, проявляли добру адаптацію, були більш комунікабельними. Ці діти мали схильність до симпатикотонії, добре толерували фізичні та психоемоційні навантаження. Ознаки синусової аритмії та блокади правої ніжки пучка Гіса встановлено в 25 % хворих. Такі зміни були характерними лише для функціональної патології.

Функціональний стан підшлункової залози в пацієнтів молодшого шкільного віку характеризувався мінімальним, рідше — помірним ступенем екзо- й ендокринної недостатності.

Отримані нами дані наведені в табл. 1.

Підвищення рівня амілолітичних ферментів мало місце у 22,5 % хворих із реактивним панкреатитом переважно поєднано з синдромом циклічного ацетонемічного блювання та гострим гастритом; рівень трипсину сироватки крові підвищувався у 25 % хворих із даною поєднаною патологією. Порушення толерантності до глюкози виявлено у 2 % хворих із реактивним панкреатитом на фоні симпатикотонії і в 60 % хворих із хронічною патологією підшлункової залози відповідно.

Білковий спектр крові зазнавав змін у 15 % хворих із реактивними змінами з боку підшлункової залози і характеризувався гіпо- та диспротеїнемією з переважанням рівня гамма-глобулінів. Величина трансаміназ зазнавала змін лише в 1,5 % випадків на тлі вираженого блювання та інтоксикації, зумовленої синдромом циклічного ацетонемічного блювання; рівень холінестерази був суттєво зниженим у 20 % відповідно, що вказувало на порушення білоксинтезуючої функції печінки. У цієї ж кількості хворих суттєвих змін зазнавав рівень гіпурової кислоти сечі — він підвищувався вдвічі порівняно з нормою. Отримані дані засвідчили опосередковане порушення детоксикаційної функції печінки. Ознаки холестатичного синдрому (підвищення рівня кон’югованого білірубіну та лужної фосфатази) не було виявлено у жодної дитини, що перебувала під нашим спостереженням.

При хронічному панкреатиті відповідні показники змінювалися в 65 % випадків. Ознаки дефіцитної анемії складного генезу та диспротеїнемію виявлено у 60 % хворих, рівень холінестерази був зниженим у 75 % випадків, а рівень гіпурової кислоти у 2,5 раза перевищував норму. Прояви цитолітичного та холестатичного синдромів зустрічалися у 40 % хворих.

За даними ультразвукової діагностики, помірне збільшення розмірів печінки, переважно за рахунок правої частки, ознаки периваскулярної інфільтрації паренхіми печінки виявлено в 1,5 % хворих із реактивними змінами з боку підшлункової залози. У них же встановлено виражений набряк підшлункової залози, збільшення лімфовузлів у воротах селезінки та ворітної вени. Правобічний нефроптоз, ознаки дизметаболічної нефропатії за типом оксалурії вірогідно частіше виявляли у пацієнтів із вираженою інтоксикацією, супутнім синдромом циклічного ацетонемічного блювання. Серед пацієнтів із хронічним панкреатитом збільшення розмірів печінки на 1,5–2,0 см та часткове підвищення ехогенності паренхіми органа виявлено у 75 % хворих. Часткове підвищення ехогенності паренхіми підшлункової залози, ехопозитивні точкові та лінійні включення в товщі органа встановлено у 65 % пацієнтів. Аномалії розвитку сечовидільної системи та оксалурія виражено корелювали з експресивністю клінічної симптоматики у 55 % хворих. Залишковий вміст у шлунку та дванадцятипалій кишці встановлено у 35 % дітей молодшого шкільного віку з хронічною патологією підшлункової залози.

Результати проведення рН-метрії шлунка вказували на помірну мінімальну гіперацидність в дітей із помірним та низьким рівнем тривожності, що пояснюється ефектами n.vagus.

У дітейіз вираженою тривожністю на фоні більш значущих змін функціонального стану органів панкреатобіліарної зони та печінки з ознаками симпатикотонії виявлено домінування помірної мінімальної гіпо­ацидності, рідше — ознаки нормоацидності.

За даними кардіоінтервалографії, зміни вегетативного статусу в дітей молодшого шкільного віку з патологією панкреатобіліарної зони корелювали з характером патології, труднощами адаптації до навчального процесу та динамікою клінічних, психоемоційних проявів. Так, у дітей з високим рівнем тривожності та вираженістю клінічних симптомів частіше превалювали симпатикотонія, схильність до розвитку симпатоадреналової кризи. У дітей із середнім рівнем тривожності, помірними змінами функціонального стану печінки та підшлункової залози виявлено парасимпатикотонію.

Висновки

1. У 69,6 % дітей молодшого шкільного віку встановлено прояви реактивного панкреатиту, діагноз хронічного панкреатиту — в 31,4 % хворих відповідно.

2. Виокремлено фактори ризику розвитку хронічної патології підшлункової залози: обтяжений сімейний анамнез, у першу чергу з приводу патології травного тракту, ожиріння та гіпертонічної хвороби; проживання у неповних сім’ях; зміни харчового раціону внаслідок переходу до навчання (брак молочних, м’ясних та рибних страв на тлі переважання вуглеводів у раціоні); меншою мірою — розумово-емоційні перевантаження, пов’язані з невстиганням за рештою однолітків, тривалими пропусками занять через хворобу.

3. Встановлено залежність клініко-параклінічної симптоматики, від ступенів тривожності та характеру перебігу патології: зміни психовегетативного дисбалансу, порушення функціонального стану печінки та підшлункової залози є менш вираженими при реактивному панкреатиті.

4. За даними ультразвукової діагностики, при реактивному панкреатиті переважають набряк та збільшення лімфовузлів, при хронічній патології — точкові та лінійні ехопозитивні сигнали, часткове підвищення ехогенності паренхіми.

5. За даними рН-метрії шлунка, у більшості дітей з патологією підшлункової залози встановлено ознаки гіпоацидності на тлі симпатикотонії, гіперацидності та рідше нормоацидності — на тлі парасимпатикотонії.

Перспективи подальших досліджень: розробка ефективних терапевтичних та профілактичних схем у дітей з патологією підшлункової залози, з урахуванням вікових особливостей та характеру патологічних змін.