Журнал «Здоровье ребенка» 1 (28) 2011

Актуальность

Бесплодный брак — важная социально-экономическая проблема, которая заслуживает внимания медиков, экономистов, социологов, политиков. Число бесплодных браков, по данным разных авторов, составляет от 10 до 20 %. При частоте бесплодности 15 % и больше возникают социально-демографические проблемы государственного масштаба. Безусловно, одной из главной причин снижения рождаемости в нашей стране является социально-экономическая, однако решение проблемы бесплодного брака является важным резервом улучшения демографической ситуации [2, 5, 6].

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) занимают сейчас основное место в лечении бесплодного брака. С их помощью во всем мире было рождено более 200 000 детей. Первому ребенку, зачатому методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), сейчас 32 года. Одним из основных недостатков метода ЭКО является высокий процент многоплодных беременностей, частота которых колеблется от 20 до 30 % [1, 9]. По данным французских авторов, на 2422 беременности приходится 498 (20,6 %) двоен, 99 (4,08 %) — по трое и больше плодов [4, 7, 11]. При спонтанной беременности двойни составляют около 1 %, тройни — 0,1 % [8, 12].

Бесплодные беременности имеют ряд недостатков — акушерский и неонатальный риск, связанный с частыми преждевременными родами, материальными и психологическими трудностями для родителей, которым приходится воспитывать двое или трое недоношенных детей. Поэтому специалисты ЭКО стремятся к снижению числа многоплодных беременностей [3, 7]. Но это нелегкая задача, поскольку процент успешных имплантаций зависит от числа перенесенных эмбрионов.

Одним из осложнений при многоплодной беременности является фето-фетальный анастомоз, который составляет 12–20 % для двоен и около 40 % — для троен. Несмотря на новые достижения перинатологии и неонатологии, этот феномен значительно повышает перинатальную смертность (39,6 % для двоен и 79,3 % для троен). Все вышеперечисленные осложнения, связанные с многоплодной беременностью, усугубляются первичной фетоплацентарной недостаточностью, обусловленной гормональным дисбалансом и дистрессом плода.

Одним из отрицательных моментов при данном методе оплодотворения является высокий процент преждевременных родов. По данным зарубежных авторов, среди беременностей после ЭКО до 32 недель роды случились у 2,2 % при одноплодной, у 7,8 % — при двойне, у 27 % — при тройне; до 37 недель — у 3,3; 43,5 и 32 % соответственно.

Достоверной причины увеличения числа прежде­временных родов не установлено. Некоторые авторы связывают это с увеличением числа многоплодных беременностей. Однако другие отмечают также увеличение частоты преждевременных родов и при беременности одним плодом. Среди многочисленных факторов риска развития преждевременных родов, которые имеют разную прогностическую ценность, — отягощенный акушерский анамнез. Сам фактор бесплодия является отягощающим моментом развития преждевременных родов и гипотрофий плода.

Существующие данные про задержку внутри­утробного развития (ЗВУР) плода после ЭКО разноречивые и неточные. Так, по данным французских авторов, за 2005 год ЗВУР составила 14 % для беременностей одним плодом, 45 % — для двоен, 70 % — для троен. При спонтанной беременности — 3, 25 и  40 % соответственно. Английские же авторы отмечают, что эти результаты не связаны с возрастом женщин, причиной бесплодия, акушерским анамнезом, криоконсервацией эмбрионов, использованием индукторов овуляции, а имеет значение сам фактор ЭКО [11, 12]. Хотя, по данным литературы, нет публикаций о влиянии первичной хронической фетоплацентарной недостаточности на частоту ЗВУР плода у беременных после ЭКО.

Главным критерием благополучного завершения беременности и родов у женщин после излеченного бесплодия является рождение здорового жизнеспособного ребенка.

Целью данного исследования было определение состояния здоровья детей после ВРТ в сравнительной оценке с новорожденными после спонтанных беременностей.

Материалы и методы

Нами проанализировано состояние 416 детей, родившихся от матерей с бесплодием в анамнезе, в том числе: после лечения консервативными методами — 194 ребенка, оперативного лечения — 85, ВРТ — 137. Контрольную группу составили 49 новорожденных от матерей с нормальной репродуктивной функцией.

Обсуждение результатов

Как показал ретроспективный анализ, у женщин основной группы родилось 193 (46,4 %) ребенка после вынашивания одноплодной беременности, а 223 (53,6 %) — после многоплодной. У пациенток с восстановленной фертильностью подтверждается высокая частота таких беременностей, наступивших в результате индукции овуляции (рис. 1).

У пациенток контрольной группы беременность завершилась рождением 49 доношенных детей, в том числе одной двойни.

В зависимости от срока наступления родов своевременно рожденных детей основной группы было 221 (53,1 %), а недоношенных соответственно 195 (46,9 %). Высокий процент преждевременно родившихся детей в этой выборке значительно превышает общепопуляционные показатели, где значения недонашиваемости колеблются в пределах 5,3–16,3 %, тогда как в нашем исследовании их было существенно больше. Кроме того, следует отметить, что в категории недоношенных также превалировали новорожденные от многоплодных беременностей — 165 (84,6 %) детей, это еще раз подчеркивает их высокую вероятность недонашивания. Для доношенных детей характерна обратная тенденция — таких новорожденных, и только из двоен, было 58. Детей из тройни в категории доношенных не наблюдалось.

Оценивая преждевременно родившихся детей в зависимости от метода восстановления фертильности у матери, установлено, что 67,9 % их было в подгруппе после ВРТ, 47,4 % — у женщин после лечения консервативными методами, и наименьшее число таких детей отмечено после оперативного лечения — 11,8 %. Соответственно доношенных детей регистрировалось 32,1; 52,6 и 88,2 %. Высокий процент недоношенных детей обусловливает риск неблагоприятных последствий для процессов адаптации и развития новорожденных в неонатальном периоде.

Среди 416 детей от матерей с излеченным бесплодием живыми родилось 400, что составило 96,2 %, в том числе в подгруппе после консервативного лечения — 186 (95,9 %), оперативного — 84 (98,8 %), ВРТ — 130 (94,9 %). У женщин с ненарушенной фертильностью потери плода не регистрировались.

При определении здоровья новорожденных учитывали оценку их функционального состояния, основные параметры физического развития, степень зрелости, а также соматический, неврологический статусы и наличие пороков развития.

Клиническое состояние детей при рождении проанализировано на основании оценки функциональных параметров по шкале Апгар на первой и пятой минутах жизни. Так, на первой минуте на 7 баллов и выше оценено 60,8 % детей, рожденных матерями с излеченным бесплодием, что было в 1,6 раза меньше, чем в контрольной группе (98,7 %, p < 0,05). Соответственно каждый 3–4-й ребенок основной группы получил оценку 4–6 баллов и каждый десятый — 3 и менее баллов. В контрольной группе состояние новорожденных было значительно лучше, и с оценкой 6 баллов родился только 1 (2,0 %) ребенок (рис. 2).

В зависимости от метода лечения бесплодия отмечены следующие функциональные параметры при рождении: наибольшее количество новорожденных с оценкой по шкале Апгар 7 и более баллов было в подгруппе после оперативного лечения инфертильности у матерей (86,9 %), меньше их было после консервативного лечения (65,1 %, p < 0,05) и еще меньше — после ВРТ (37,7 %, p < 0,05), соответственно количество новорожденных с оценками 4–6 и 3 и менее балла наибольшим было после ВРТ (43,8 и 18,5 %), а достоверно меньшим — после консервативного (25,3 и 9,7 %) и оперативного лечения (9,5 и 3,6 %).

Результаты оценки на пятой минуте были выше. При сравнении их в зависимости от методов лечения бесплодия отмечена тенденция, аналогичная таковой на первой минуте. Основным критерием благоприятного завершения родов является удовлетворительное состояние ребенка, которое при инфертильности у матери регистрировалось значительно реже, чем у детей, рожденных женщинами с ненарушенной репродуктивной функцией. В реанимационных мероприятиях нуждались 39,3 % новорожденных основной группы, родившихся в асфиксии различной степени, в том числе средней степени — 28,0 %, тяжелой степени — 11,3 %, и один ребенок контрольной группы, родившийся в асфиксии средней степени тяжести (2,0 %).

Для оценки физического развития новорожденных анализировали массу и длину тела каждого ребенка. Масса детей, рожденных женщинами после лечения бесплодия, колебалась от 690 до 4900 г, и ее средний показатель составил 1984,00 ± 94,62 г, длина тела варьировала от 32 до 58 см (средний показатель 42,71 ± 0,68 см). Антропометрические данные детей в контрольной группе были следующими: масса тела составляла от 2650 до 4900 г, длина тела — от 47 до 59 см. Средние показатели физического развития в этой группе соответственно составили 3147,96 ± 109,64 г и 50,82 ± 0,68 см и были достоверно больше, чем в основной группе (p < 0,05) (рис. 2).

Также было отмечено, что у детей, рожденных женщинами после ВРТ, средняя масса тела (1574,46 ±  ± 133,59 г) была в 1,3 раза меньше, чем у рожденных пациентками после консервативного лечения (2103,49 ±  ± 151,15 г), и в 1,5 — после оперативного (2353,57 ±  ± 171,72 г). По длине тела зарегистрирована подобная тенденция, то есть у новорожденных от женщин после оперативного и консервативного лечения средние значения данного показателя значительно не различались (43,22 ± 1,07 и 45,49 ± 1,26 см, p > 0,05), а у младенцев, рожденных женщинами после ВРТ, были достоверно меньшими (40,17 ± 1,05 см, p < 0,05).

Сопоставляя основные параметры физического развития новорожденных, следует также отметить, что у пациенток с излеченным бесплодием более половины детей (69,1 %) имели массу тела от 690 до 2500 г и длину тела менее 47 см (72 %), тогда как от матерей с нормальной репродукцией масса тела 97,9 % детей превышала 2500 г, с длиной тела 48 см и более. В зависимости от метода восстановления фертильности женщин 85,4 % новорожденных с низкой массой тела были после ВРТ, после консервативной терапии их наблюдалось 62,8 %, а после оперативных методик — 57,1 %.

Динамическое наблюдение за новорожденными от матерей после излеченного бесплодия позволило выявить признаки дезадаптации в раннем неонатальном периоде с неспецифическими полиорганными и системными поражениями, проявляющимися преимущественно желтушным (78,3 %), неврологическим (60,8 %), кардиореспираторным (28,1 %), геморрагическим (27,5 %) синдромами.

Рождение детей с задержкой развития плода зафиксировано в 23,3 %. В зависимости от метода восстановления репродукции эта патология перинатального периода превалировала среди детей от матерей после ВРТ (36,9 %), после консервативного лечения таких новорожденных было 19,4 %, а после оперативного — 10,7 %.

Обращает на себя внимание высокий процент детей, перенесших дистресс в родах, — 28,5 % от матерей основной группы, который наиболее часто имел место в подгруппе новорожденных после ВРТ, — 46,9 %, консервативного лечения — 21,0 %, оперативного лечения — 16,7 %. В контрольной группе эта патология встречалась в 2,0 % (p < 0,05).

Характерной особенностью детей с дистрессом являлось сочетание последнего с задержкой роста плода у 68,5 % новорожденных. При наблюдении за этими новорожденными одним из проявлений дезадаптации были неврологические расстройства (табл. 1).

Перинатальные потери среди детей от матерей с излеченным бесплодием составили 51 случай, соответственно перинатальная смертность достигла 122,6 ‰ (табл. 2). Самая высокая перинатальная смертность зарегистрирована среди детей от матерей после ВРТ — 27 случаев, в подгруппе после консервативного лечения отмечено 22 случая, а после оперативного лечения — 2. Структура неблагоприятных исходов была следующей: родилось мертвыми 16 детей, в том числе антенатально погибло 13 плодов, и потери в родах составили 3 случая. Анализ антенатальной смертности показал, что она превалировала среди детей от матерей после ВРТ (5,1 %), в подгруппах после консервативного и оперативного лечения эти потери составили 4,1 и 1,2 % соответственно.

Ранняя неонатальная смертность в основной группе зарегистрирована в 35 случаях, в том числе 28 из них произошли среди недоношенных новорожденных. Анализируя этот показатель перинатальных потерь, следует указать наибольшую его частоту среди детей от матерей после ВРТ — 20 случаев, консервативного лечения — 14, оперативного — 1 случай.

Пороки развития в нашем исследовании выявлены у 6 (1,5 %) новорожденных от матерей с излеченным бесплодием. По нозологическим формам диагностировались следующие отклонения: гермафродитизм и дефекты желудочно-кишечного тракта — по 2 случая (по 0,5 %), агенезия левой почки и врожденный порок сердца (тетрада Фалло) — по 1 случаю (по 0,3 %).

Малые пороки развития были выявлены у 5 (1,3 %) детей, в том числе: крипторхизм — 2 (0,5 %) случая, дисплазия тазобедренных суставов, косолапость, телеангиэктазии — по 1 случаю (по 0,3 %).

Отмечены определенные особенности течения нео­натального периода у исследуемых новорожденных. На совместном пребывании с матерями находилось 95 % детей, на раздельном — 5 % , поэтому дети из последней выборки не были приложены к груди.

Более половины новорожденных от матерей после преодоленного бесплодия в периоде ранней неонатальной адаптации имели патологические проявления со стороны центральной нервной системы (ЦНС) гипоксически-ишемического генеза. У 56,1 % детей эти изменения носили транзиторный характер.

Таким образом, дети, рожденные матерями с излеченным бесплодием, имеют высокий процент недоношенности, ЗВУР, сниженные параметры физического и других состояний, составляют группу высокого риска по развитию перинатального поражения ЦНС, осложненному течению периода неонатальной адаптации. Отмечается высокий удельный вес перинатальных потерь, особенно в раннем неонатальном периоде и в большей степени среди недоношенных детей.

Выводы

Установлено, что 46,9 % детей у пациенток с инфертильностью в анамнезе рождаются недоношенными, а у женщин с ненарушенной репродуктивной функцией такие случаи не регистрируются, соответственно доношенные дети рождаются в 53,1 и 100 %, что в 1,9 раза реже (p < 0,05).

Недоношенные дети достоверно чаще рождаются у женщин после лечения бесплодия методами ВРТ (66,2 %), а после консервативного и оперативного лечения соответственно реже в 1,6 и 6,2 раза (45,2 и 10,7 %, p < 0,05).

Более половины детей (53,0 %) рождаются от матерей с многоплодной беременностью после лечения бесплодия, что значительно больше, чем у женщин с ненарушенной репродуктивной функцией (4,1 %). От матерей после ВРТ они составляют 66,2 %, а после консервативного и оперативного лечения соответственно 47,8 и 44,0 %, из этих детей недоношенных было достоверно больше после ВРТ и консервативного лечения (56,9 и 40,3 %), чем после оперативного (6,0 %, p < 0,05).

Проведенный анализ состояния новорожденных от матерей с излеченным бесплодием показал, что каждый второй ребенок, рожденный пациенткой с излеченным бесплодием, от многоплодной беременности и в целом в 84 % случаев от этих беременностей не донашивается до срока. Клиническое состояние детей, рожденных женщинами с излеченной инфертильностью, оценивается удовлетворительно в 60,8 %, что в 1,6 раза меньше, чем у детей, рожденных здоровыми женщинами. В подгруппах данное состояние регистрируется у детей после ВРТ в 37,7 %, консервативного лечения — в 65,1 %, оперативного лечения — в 86,9 % случаев.

В асфиксии средней и тяжелой степени тяжести рождается 28,0 и 11,3 % детей от матерей с инфертильностью в анамнезе. Наиболее часто такие состояния отмечаются у детей, матери которых лечились методами ВРТ (43,8 и 18,5 %), достоверно реже (p < 0,05) — после консервативного (25,3 и 9,5 %) и оперативного лечения (9,7 и 3,6 % соответственно). Среди детей, матери которых имеют нормальную репродуктивную функцию, асфиксия наблюдается в одном случае и только средней степени (2,0 %).

Низкие физические параметры при рождении имеют 69,1 % детей от матерей с восстановленной фертильностью. Наибольшее количество таких детей регистрируются после ВРТ — 85,4 %, консервативного лечения — 62,8 %, оперативного — 57,1 %.

Среди детей от матерей с восстановленной генеративной функцией задержка физического развития отмечается в 23,3 %, которая превалирует в подгруппе после ВРТ — 36,9 %, консервативного лечения — 19,4 %, оперативного — 10,7 %.

В состоянии дистресса рождаются 28,5 % детей от матерей с восстановленной репродуктивной функцией, при этом наибольшая частота отмечается после лечения матерей методами ВРТ (46,9 %), реже — после консервативного и оперативного лечения (21,0 и 16,7 % соответственно). Более чем у половины таких детей наблюдается сочетание дистресса плода и задержки физического развития.

Перинатальные потери у женщин с бесплодием в анамнезе составляют 122,6 ‰, в том числе: мертворождаемость — 38,5 ‰ случаев и ранняя неонатальная смертность — 87,5 ‰. Наибольшая перинатальная смертность регистрируется среди детей от матерей после ВРТ (197,1 ‰), меньше — после консервативного лечения (113,4 ‰, p < 0,05) и значительно меньше после оперативного лечения (23,5 ‰, p < 0,05). Аналогичная тенденция отмечается и по показателям ранней неонатальной смертности (после ВРТ — 153,8 ‰, консервативного лечения — 75,3 ‰, оперативного — 11,9 ‰), случаи мертворождаемости у женщин после ВРТ и консервативного лечения имели место чаще (51,1 и 41,2 ‰), чем после оперативного лечения (11,8 ‰, p < 0,05).

Полученные результаты о состоянии детей от матерей после излеченного бесплодия указывают на необходимость улучшения наблюдения и усовершенствования комплекса мероприятий по ведению данной категории беременных, плодов и новорожденных.