Журнал «Здоровье ребенка» 1 (28) 2011

В настоящее время интерес к проблеме репродуктивных расстройств возрастает год от года. Это обусловлено тем, что демографическая ситуация в Украине, как и в подавляющем большинстве развитых стран, характеризуется прогрессивным падением рождаемости и высоким уровнем смертности. Помимо комплекса социальных причин, поддерживающих кризисное состояние демографии, огромную роль играет прогрессивное ухудшение состояния репродуктивного здоровья населения. ВОЗ вкладывает в это понятие состояние полного физического, психического и социального благополучия, обеспечивающее возможность вести безопасную и эффективную половую жизнь в сочетании со способностью воспроизводить здоровое потомство в количестве и в сроки, определенные самим индивидуумом.

На сегодняшний день частота бесплодия достигает 20 %, причем, согласно данным ВОЗ, 45–55 % больных с нарушением репродуктивной функции приходится именно на долю мужчин [3, 5]. Детский и особенно подростковый возраст является наиболее уязвимым с точки зрения формирования таких репродуктивных расстройств, которые по достижении репродуктивного возраста уже не могут быть подвергнуты эффективной коррекции, так как патологические изменения атрофического характера в половых железах уже не восстановимы в необходимой степени.

Современные достижения науки в области детской хирургии, андрологии и эндокринологии позволяют с уверенностью относить многие «хирургические» заболевания (крипторхизм, гипоспадию, варикоцеле) к вариантам патологии полового развития, прогнозируя высокий риск нарушения фертильности пациента в будущем [2]. При этом если соответствующая медицинская помощь оказывается своевременно, то в большинстве случаев удается в значительной мере обеспечить более или менее благоприятный репродуктивный прогноз [6].

В настоящее время в стране существует созданная ранее система мер профилактики и лечения нарушений репродуктивного здоровья девочек и женщин на всех этапах реализации репродуктивной функции. Система аналогичных мер в отношении подрастающего поколения мужчин до последнего времени отсутствовала и специально не рассматривалась. Несмотря на проводимые плановые ежегодные профилактические осмотры школьников и оказание необходимой медицинской помощи по коррекции пороков развития, а также лечению различного вида приобретенных заболеваний органов репродуктивной системы, количество невыявленных проблем достаточно велико.

Цель работы: дополнительное выявление, а также своевременное оказание профилактической, лечебной и реабилитационной помощи детям с заболеваниями органов репродуктивной системы.

Материалы и методы

Научно-исследовательским институтом медицинских проблем семьи совместно с клиникой детской хирургии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького проведен осмотр школьников Калининского района г. Донецка. Нами было осмотрено 2294 мальчика в возрасте от 8 до 17 лет.

Разработанная технология осмотра включала: оценку состояния физического и полового развития, осмотр и пальпацию наружных половых органов, оценку наличия интеркуррентной патологии, способной оказывать негативное влияние на формирование репродуктивного здоровья. Каждый ребенок и подросток, у которого было выявлено то или иное патологическое состояние, получал индивидуальное приглашение на консультативный прием. Во время приема проводилась разъяснительная работа с родителями пациента, которым в доступной форме излагалась суть заболевания, его негативные последствия и методы обследования, необходимые для уточнения диагноза, определения репродуктивного прогноза и выбора тактики лечения. Получив на руки индивидуальный план обследования, пациент полностью его выполнял и затем возвращался на повторный прием к врачу. Диагноз уточнялся согласно полученным данным, и назначалось соответствующее лечение. Следует отметить отдельно тот факт, что пациент на всем протяжении — от выявления болезни до наступления реабилитационного периода — находился под наблюдением одного и того же врача, чем определялся принцип персональной ответственности врача за больного.

Результаты и их обсуждение

В результате осмотра у 380 человек (16,5 %) были выявлены различные патологии органов репродуктивной системы (табл. 1). То есть каждый шестой ребенок в ближайшем будущем потенциально может стать пациентом андролога.

Таких грубых пороков развития, как гипо- и эписпадия выявлено не было. Грыжи, крипторхизмы и водянки, имеющие характерную клиническую картину, были обнаружены у 60 мальчиков (2,5 %), причем подавляющее количество — в возрастной группе до 10 лет. Хотя заболевания данной категории наиболее активно должны выявляться при плановых медицинских осмотрах детей в первые 2 года жизни.

Распространенность варикоцеле вызвала обеспокоенность. Это обосновано частотой встречаемости и самым большим процентом бесплодия из всех рассматриваемых нозологических единиц. В общей сложности с этим распространенным андрологическим заболеванием связывают 30–40 % бездетных браков [1, 4, 5, 7]. Варикоцеле в различной степени своего проявления встретилось у 137 мальчиков, что составило 6,0 % от всего числа осмотренных, причем у детей в возрасте до 10 лет не было выявлено ни одного случая. Частота варикоцеле имела тенденцию к увеличению и достигала максимума в 12–15-летнем возрасте: 103 случая из 137 выявленных. Особую настороженность вызвал процент тяжелых форм варикоцеле, когда уже имела место лархопатия на стороне варикозной трансформации. Она составила 2,4 % (54 мальчика) от всех осмотренных больных и 27 % среди всех выявленных случаев варикоцеле. При этом наблюдался значимый рост тяжелых форм варикоцеле с течением пубертата и увеличением возраста. Так, у детей 11 лет варикоцеле III степени наблюдалось всего в 2 случаях, а в 12–17-летнем возрастном периоде — у 52 мальчиков. На прогрессию заболевания оказывает воздействие интенсивность полового созревания — чем активнее протекает пубертат, тем быстрее прогрессирует заболевание до орхопатической формы.

Нами установлено, что основные морфологические признаки (длина тела, его масса, диаметр грудной клетки) физического развития более выражены у лиц с варикозным расширением вен семенного канатика. Вторичные половые признаки (развитие волосяного покрова на лобке и в подмышечных впадинах, пубертатное набухание сосков) характеризовались также опережающим развитием. Исследование размеров яичек у юношей групп сравнения свидетельствовало о наличии значительного увеличения тестикул у представителей исследуемой группы. Таким образом, юноши, опережающие своих сверстников по физическим данным, а также по времени появления вторичных половых признаков, составляют группу риска и должны привлекать к себе более пристальное внимание специалистов.

С точки зрения патологических изменений в строении наружных половых органов в пре- и пубертатном возрасте можно встретить синехии крайней плоти и рубцовый фимоз, выявление которого является «открытием» как для родителей, так и для самого подростка. При этом, строго говоря, подобные изменения не являются заболеванием, однако непременно должны настораживать врача в отношении адекватного становления и развития репродуктивной функции и половой социализации юноши. Фимоз был выявлен у 119 мальчиков (5,2 %), а синехии — у 64 (2,8 %). Причем основная масса детей с синехиями была в возрастной группе до 10 лет (39 мальчиков из 64), а с фимозом — до 13 лет (89 из 119).

В возрасте до 6–7 лет фимоз является физиологическим и как раз обусловлен не анатомическим сужением крайней плоти, а эпителиальным склеиванием внутренней поверхности крайней плоти и слизистой головки полового члена, т.е. синехиями. В более старшем возрасте синехии, а на самом деле смегма (секрет головки полового члена), которая собирается в препуциальном мешке, являясь благоприятной средой для жизнедеятельности различных микроорганизмов, приводит к все более частым баланопоститам. Это заканчивается стойкими рубцовыми изменениями кожи крайней плоти. Баланопоститы (а по результатам опроса они в анамнезе имели место у 87 % школьников) являются причиной не только рубцовых фимозов, но и различных воспалительных заболеваний органов мочеполового тракта, что само по себе также не проходит бесследно. Это все возникает при несоблюдении элементарных правил личной гигиены. В настоящее время понятие «личная гигиена мальчика» знакомо лишь 12,5 % детей в возрасте от 8 до 10 лет, 21,8 % детей в возрасте от 11 до 13 лет и 28,3 % подростков старше 13 лет. Таким образом, о том, что в состав ежедневного туалета должен входить и уход за головкой полового члена и препуциальным мешком, знают не более 1/5 современных мальчиков. В результате отсутствия этих навыков такое явление, как хронический диссанационный баланит, было обнаружено у 37 % осмотренных детей и подростков. Следует помнить, что синехии крайней плоти считаются физиологическим явлением до 6-летнего возраста и к поступлению ребенка в школу должны быть устранены.

Выводы

Таким образом, учитывая большой процент невыявленной патологии, которая может привести к нарушению репродуктивного здоровья, участковые педиатры, хирурги районных поликлиник должны иметь повышенную настороженность в отношении заболеваний органов мочеполовой системы мальчиков и в сомнительных случаях привлекать к осмотрам узких специалистов — детских хирургов, урологов, эндокринологов, от интеграции действий которых зависит решение не только медицинских, но и социальных проблем государственной важности.