Международный эндокринологический журнал 3 (35) 2011

Кадри та штати дитячої ендокринологічної служби

Спеціалізовану ендокринологічну медичну допомогу дітям у системі Міністерства охорони здоров’я України у 2010 році надавали 237 фахівців із дитячої ендокринології, що становило 0,03 на 1000 дитячого населення 0–17 років включно.

Найнижчою забезпеченість дитячими ендокринологами продовжує залишатися в Миколаївській (0,01), Харківській (0,01) та Черкаській (0,01) областях. Найвищий рівень забезпеченості дитячими ендокринологами — у м. Києві (0,09), що обумовлено наявністю в місті лікувальних закладів, що не підпорядковані ГУОЗ м. Києва (НДСЛ «ОХМАТДИТ», заклади НАМН України). Крім того, значна кількість дитячих ендокринологів працює в лікувальних закладах системи НАМН України з наданням допомоги дітям з ендокринною патологією в поліклінічних та стаціонарних відділеннях цих закладів: ДУ «Інститут ОЗДП НАМНУ» (м. Харків), ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМНУ» (м. Київ), Центрі протирадіаційного захисту (м. Київ). Крім того, лікувальну роботу з дитячої ендокринології також проводять працівники кафедр ендокринології (або педіатрії) медичних університетів.

З загальної кількості дитячих ендокринологів мають кваліфікаційну категорію 168 лікарів, або 70,9 %, з них вищу кваліфікаційну категорію мають 77 лікарів, першу — 59, другу — 32.

Найбільша питома вага лікарів, які мають категорію (100%), у Житомирській області (6 лікарів), Миколаївській (2 лікарі), м. Севастополь (1 лікар).

Найбільша кількість неатестованих дитячих ендокринологів у м. Києві — 16 (з 39 фахівців лише 23 атестовано) та Київській області — 9 (з 14 фахівців 5 атестовано). У Львівській області неатестованими залишаються 5 фахівців, у Донецькій області — 4 фахівці, в АР Крим, Вінницькій, Дніпропетровській, Одеській, Полтавській та Сумській областях — по 3 фахівці, у Волинській, Закарпатській та Чернівецькій областях — по 2 фахівці, у Запорізькій, Івано-Франківській, Кіровоградській, Луганській, Рівненській, Тернопільській, Харківській, Хмельницькій, Черкаській та Чернігівській областях — по 1 фахівцю.

Укомплектованість штатних посад дитячих ендокринологів зайнятими посадами у лікувально-профілактичних закладах залишається достатньо високою. У 2010 році в обласних дитячих лікарнях вона становила 96,86 %, у центральних районних лікарнях — 70,77 %, у поліклініках — 82,78 %. Більшість фахівців-ендокринологів концентрується у дитячих поліклініках та дитячих обласних лікарнях, що забезпечує своєчасне виявлення ендокринних порушень у дітей та кваліфікований підхід до діагностики та лікування цих порушень.

У цілому в закладах охорони здоров’я, що перебувають у сфері управління МОЗ України, укомплектованість штатних посад дитячих ендокринологів зайнятими посадами становила 84,22 %, основними працівниками на зайнятих посадах — 71,30 %.

Наприкінці 2010 року у закладах охорони здоров’я, що перебувають у сфері управління МОЗ України, різниця між штатними посадами та основними працівниками у лікувально-профілактичних закладах продовжує збільшуватись і досягла 87,75 посади проти 82,75 посади у 2009 році і 77,75 посади — у 2007 році. Найбільша різниця між штатними посадами та основними працівниками у 2010 році продовжує залишатись у м. Києві (11,00), Київській (9,00), Донецькій (8,25), Вінницькій (7,75), Дніпропетровській (6,00) і Луганській (5,00) областях.

Поширеність хвороб ендокринної системи та захворюваність на них серед дітей

Поширеність хвороб ендокринної системи, розладів харчування у дітей 0–17 років включно у 2010 році становила 93,68 на 1000 відповідного населення проти 95,14 у 2009 році, з них уперше було зареєстровано відповідно 21,77 проти 22,38. Найвищий рівень поширеності хвороб ендокринної системи, розладів харчування, зареєстрований у дітей 0–17 років, був у Волинській (240,17), Рівненській (222,46) та Київській (206,73) областях, а найнижчий рівень — у м. Севастополі (14,99), Одеській (33,38), Запорізькій (35,25), Херсонській (36,11), Луганській (36,96), Миколаївській (38,16) та Полтавській (39,64) областях.

Враховуючи значні відхилення в показниках поширеності та захворюваності на патологію ендокринної системи на окремих територіях України, доцільно розглядати вищезазначені показники в окремих вікових групах дитячого населення.

Слід відмітити зростання зареєстрованих хвороб ендокринної системи, розладів харчування серед дітей підліткового віку (15–17 років включно) на тлі зниження цієї патології серед дітей віком 0–14 років включно.

Аналогічна тенденція спостерігається і серед уперше в житті виявленої патології.

Хвороби ендокринної системи у структурі всіх хвороб у 2010 році зайняли 4-те місце — у першу чергу за рахунок патології щитоподібної залози.

Поширеність хвороб ендокринної системи за останні три роки має тенденцію до зростання, захворюваність же на хвороби ендокринної системи продовжує знижуватися, незважаючи на протилежну світову тенденцію зростання частоти ендокринних порушень у дітей. Тому, оцінюючи загальну та первинну захворюваність дітей 0–17 років, сьогодні особливу увагу слід звертати на якісне обстеження дітей для своєчасного активного виявлення хвороб ендокринної системи лікарями різного фаху, у першу чергу — первинної ланки.

У структурі всіх зареєстрованих хвороб ендокринної системи (поширеність), як і в попередні роки, перше місце належить дифузному зобу І ступеня (55,70 %), друге — ожирінню (14,40 %), третє — дифузному зобу ІІ–ІІІ ступеня (3,94 %). Інші хвороби щитоподібної залози (гіпотиреоз — 0,38 %, вузловий зоб — 0,29 %, тиреотоксикоз — 0,06 %, тиреоїдит — 0,84 %, післяопераційний гіпотиреоз — 0,02 %) та цукровий діабет (1,05 %) реєструється рідше.

У структурі хвороб ендокринної системи, що зареєстровані вперше в житті (захворюваність), традиційно перше місце належить дифузному зобу І ступеня (40,63 %), друге — ожирінню (15,64 %), третє місце посідає дифузний зоб ІІ–ІІІ ступеня (2,90 %). Інші хвороби щитоподібної залози (гіпотиреоз — 0,28 %, вузловий зоб — 0,34 %, тиреотоксикоз — 0,06 %, тиреоїдит — 0,87 %, післяопераційний гіпотиреоз — 0,02 %) та цукровий діабет (0,65 %) реєструються в межах менше одного відсотку.

Незадовільною є своєчасна діагностика патології росту та статевого розвитку майже в усіх регіонах. Це пов’язано з відсутністю уваги лікарів первинної ланки до цієї проблеми: не проводяться необхідні щорічні антропометричні виміри дітей, не аналізується щорічна динаміка росту, статевого розвитку. Це призводить до пізньої діагностики патології росту (насамперед гіпофізарного нанізму, синдрому Шерешевського — Тернера), а також статевого розвитку як у хлопчиків, так і дівчаток. Це, у свою чергу, обумовлює несвоєчасне лікування і його недостатню ефективність. Крім того, часто залишається незадовільною верифікація діагнозів ендокринних хвороб, без використання протоколів, затверджених МОЗ, та сучасних діагностичних можливостей.

Свідченням неефективного діагностичного процесу є низька частота реєстрації ожиріння у дітей, що становить у середньому в Україні 13,49 на 1000 дитячого населення 0–17 років включно (1,3 %), що значно нижче, ніж у більшості країн Європи, де частота ожиріння серед дітей перебуває в межах 10–15 %, більше — серед підлітків. В Україні краще виявляють ожиріння у дітей 0–17 років у Вінницькій, Черкаській та Київській областях, найменша поширеність ожиріння (менше ніж 1 %) — у м. Севастополі (4,6 на 1000 дитячого населення), Луганській (5,57), Дніпропетровській (9,45), Волинській (9,57) та Одеській (9,65) областях. Найбільша поширеність цієї патології — серед дітей 15–17 років Київської, Вінницької, Черкаської, Харківської областей, найменша — у Луганській обл. та м. Севастополі.

Таким чином, проблема суттєвих відхилень у реєстрації хвороб ендокринної системи повинна стати предметом ретельного аналізу стану роботи ендокринологічної (педіатричної) служби в регіонах.

На початок 2010 року в Україні зареєстровано 7929 дітей 0–17 років, хворих на цукровий діабет, що становить 9,81 на 10 тис. відповідного населення. Протягом останніх 5 років кількість дітей із діабетом не перевищує 8 тисяч, незважаючи на зростання поширеності та захворюваності хвороби у всіх вікових групах (рис. 8, 9). Це пов’язано із загальним скороченням дитячого населення України. Найбільш швидкими темпами зростає поширеність та захворюваність на цукровий діабет серед дітей віком до 6 років.

Протягом 2006–2009 років відмічалась тенденція до поступового зменшення абсолютної кількості хворих із діабетом підлітків 15–17 років та показника захворюваності серед цієї вікової групи, але у 2010 році відмічено зростання показників серед дітей усіх вікових груп, у тому числі підлітків.

Аналізуючи статистичні дані про поширеність хвороб ендокринної системи в окремих вікових групах (0–6 років та 7–14 років), слід зазначити, що найвищий рівень його спостерігається серед дітей віком 7–14 років, перевищуючи відповідний рівень поширеності серед усіх дітей 0–14 років включно.

Структура поширеності хвороб ендокринної системи у дітей окремих вікових груп  аналогічна:

— перше місце займає дифузний зоб І ступеня;

— на другому місці — ожиріння;

— третє місце належить дифузному зобу ІІ–ІІІ ступеня;

— четверте місце посідає цукровий діабет.

Поширеність хвороб ендокринної системи за місцем проживання дітей 0–17 років включно значно відрізняється. Якщо в цілому в Україні поширеність хвороб ендокринної системи у сільських жителів значно перевищує відповідний рівень поширеності хвороб у міських жителів (110,92 проти 84,05), то в міських дітей частіше реєструються такі нозологічні форми, як гіпотиреоз, вузловий зоб, тиреотоксикоз, тиреоїдит.

Один із важливих показників, що характеризують медичну допомогу дітям із хворобами ендокринної системи, є рівень та повнота охоплення хворих з цією патологією диспансерним наглядом.

У середньому в Україні рівень диспансеризації дітей із хворобами ендокринної системи становив 65,32 у 2010 проти 66,09 у 2009 році, 66,29 — у 2008 році, 67,80 на 1000 дитячого населення віком 0–17 років включно у 2007 році.

Якість диспансерного спостереження за дітьми з хворобами ендокринної системи можна оцінювати на підставі аналізу повноти та своєчасності охоплення диспансерним спостереженням, плановості спостереження, виконання призначених діагностичних і лікувально-оздоровчих заходів, їх видів, повноти та комплексності.

Якість диспансерного спостереження протягом останніх років поступово покращується, у першу чергу хворих на цукровий діабет, разом із тим у більшості регіонів відсутня можливість регулярного згідно з протоколом визначення глікозильованого гемоглобіну — критерію адекватності лікування, та мікроальбумінурії — важливого критерію діагностики діабетичної нефропатії.

Рівень первинної інвалідності серед дітей віком до 17 років включно становив 0,19 у 2010 році проти 0,17 на 1000 відповідного населення у 2009 році.

Найвищий рівень первинної інвалідності дітей до 17 років включно внаслідок хвороб ендокринної системи зареєстрований у м. Києві (0,28 на 1000 відповідного населення), Київській області (0,24), м. Севастополі (0,24), Харківській та Чернігівській областях (по 0,22). Найнижчий рівень первинної інвалідності — у Волинській та Кіровоградській областях (по 0,13), Тернопільській та Закарпатській (по 0,14), Хмельницькій та ­Херсонській (по 0,15).

Рівень загальної інвалідності поступово зростає. Найвищий рівень інвалідності у 2009 році був зареєстрований серед дітей віком 15–17 років (1,99 на 1000 відповідного населення), потім серед дітей віком 7–14 років (1,63), 3–6 років (1,0) і дітей до 3 років (0,43).

Ліжковий фонд дитячої ендокринологічної служби

Загальна кількість дитячих ендокринологічних ліжок у системі Міністерства охорони здоров’я України у 2010 році знову зросла і становила 625 ліжок проти 606 ліжок у 2009 році, 632 — у 2008 році, 627 — у 2007 році.

Це відбулося за рахунок збільшення кількості ліжок в АР Крим (з 40 до 45 ліжок — додано 5 ліжок у міській дитячій лікарні м. Сімферополя, що є надмірним і призводить до необґрунтованої госпіталізації дітей із патологією, які не потребують стаціонарного лікування, — для виконання плану ліжко-днів; 10 ліжок у міській дитячій лікарні м. Донецька; 5 ліжок у Черкаській обласній дорослій лікарні.

Найменше були забезпечені у 2010 році, як і в попередні роки, дитячими ендокринологічними ліжками Житомирська (всього 5 ліжок — 0,20 на 10 тис. дитячого населення), Луганська (10 ліжок — 0,29) та Вінницька області (10 ліжок — 0,33 на 10 тис.).

Забезпеченість ендокринологічними ліжками дитячого населення у 2010 році становила 0,77 на 10 000 дітей віком 0–17 років включно.

Забезпеченість дитячими ендокринологічними ліжками становила у 2006–2007–2008–2009 роках відповідно 0,70–0,73–0,76–0,74 на 10 000 дітей віком 0–17 років включно. Зазначене потребує звернути увагу на доступність та якість надання спеціалізованої ендокринологічної допомоги у стаціонарі, враховуючи те, що за останні два роки збільшився рівень інвалідизації дітей, які хворіють на ендокринну патологію.

Звертає на себе увагу низька забезпеченість дитячими ендокринологічними ліжками у 2010 році в Житомирській (0,20 на 10 000 дитячого населення віком 0–17 років включно) та Луганській (0,29) областях.

Найбільша кількість дитячих ендокринологічних ліжок входить у ліжковий фонд обласних дитячих лікарень — 369 ліжок (59,04 %), у 8 дитячих міських лікарнях розгорнуто 175 ліжок (28,00 %), в ендокринологічних диспансерах знаходиться 53 ліжка (8,48 %) і в 2 міських та 1 обласній лікарні для дорослих розміщено відповідно 18 (2,88 %) і 10 (1,60 %) ліжок.

Слід зазначити, що чисельність ліжок у дитячих обласних лікарнях до 2008 року збільшувалась: з 354 у 2006 році до 365–370 у 2007–2008 роках, у 2009 році їх кількість зменшилась до 364 ліжок, у 2010 році становила 369 ліжок.

Одними з найбільш важливих показників роботи стаціонару є ті, що характеризують використання ліжкового фонду: середнє число днів роботи ліжка за рік, середній обіг ліжка, середня тривалість перебування хворого на ліжку й інші. Середнє число днів зайнятості дитячих ендокринологічних ліжок у 2010 році в Україні становило 315,63 проти 304,60–316,90–320,50 дня у 2009–2008–2007 роках.

Найвищий рівень зайнятості дитячих ендокринологічних ліжок був у Дніпропетровській (363,59), Тернопільській (360,07), Полтавській (359,75) і Івано-Франківській (354,80) областях. Найменшу кількість днів були зайняті ендокринологічні ліжка у Волинській (227,80), Луганській (234,40) областях, містах Севастополі (265,00) і Києві (267,30), Одеській (268,29) і Львівській (278,08) областях.

Подібна картина і щодо середнього перебування хворого на дитячому ендокринологічному ліжку — відповідно 12,00 проти 11,88–11,97–11,91 дня.

Найвищим середній ліжко-день був у Дніпропетровській (16,00), Запорізькій (14,38), Львівській (15,48) областях; найнижчим — у Миколаївській (7,89), Кіровоградській (8,81) областях, м. Севастополі (9,51), Харківській (9,56) і Волинській (8,15) областях.

Обіг ліжка, який дає уявлення про середнє число хворих, які можуть пройти лікування протягом року на одному ліжку, у 2010 році був 26,30 проти 25,65–26,48–26,91 раза в 2009–2008–2007 роках.

Найвищим обіг ліжка був у Миколаївській (41,75), Кіровоградській (35,47) і Харківській (35,47) областях; найменшим обіг ліжка виявився у Львівській (17,96) області, м. Києві (19,94), Луганській (20,80) області.

Слід зазначити, що продовжується практика госпіталізації дітей з ендокринною патологією, діагностика та корекція лікування якої не потребує стаціонарних умов перебування і може проводитись в амбулаторних умовах. Такі випадки є наслідком недотриманням діючих Протоколів (Наказ МОЗ № 254 від 27.04.2006 р. та № 55 від 3.02.2009 р.), у яких зазначені показання до госпіталізації дітей із різною ендокринною патологією. Це стосується насамперед дифузного зоба, автоімунного тиреоїдиту, неускладненого ожиріння тощо.

Крім того, необґрунтованою є велика тривалість лікування таких дітей. Наприклад, у Вінницькій, Дніпропетровській і Чернігівській областях середній ліжко-день перебування у стаціонарі хворих із дифузним зобом ІІ–ІІІ ступеня був 14 і більше.

Летальність від цукрового діабету серед госпіталізованих дітей віком 0–17 років у 2010 році становила 0,08 проти 0,02–0,05–0,12 на 100 госпіталізованих у 2009–2008–2007 роках.

Померло внаслідок цукрового діабету 7 дітей віком 0–17 років: в АР Крим, Волинській та Донецькій областях — по 1 випадку смерті, Львівській області та м. Києві — по 2 випадки. Причиною смерті дітей був діабетичний кетоацидоз, що ускладнився набряком мозку, а також гіпоглікемічна кома. Основними причинами, що призводили до розвитку ком, були відсутність адекватного лікування (у дітей із соціально неблагополучних сімей, у тому числі внаслідок відмови батьків від лікування інсуліном, самовільне та необґрунтоване зменшення дози інсуліну, пізнє звертання по медичну допомогу тощо), у тому числі на тлі приєднання тяжкого інтеркурент-ного захворювання.

Висновки та пропозиції

1. В Україні спеціалізована допомога дітям з ендокринною патологією надається в лікувальних закладах системи МОЗ та НАМН України. Разом із тим статистична звітність складається лише за даними звітів регіонів, без урахування показників надання спеціалізованої допомоги дітям з ендокринною патологією в закладах іншого підпорядкування. Таким чином, не можна вважати об’єктивними показники забезпечення лікарями — дитячими ендокринологами, показники стаціонарного лікування, диспансеризації, оперативного лікування тощо. Крім того, немає важелів впливу на лікувальні заклади підпорядкування НАМНУ, де часто порушуються протоколи і накази МОЗ.

2. Недостатньою є укомплектованість лікарями лікувальних установ низки регіонів, у першу чергу поліклінічних відділень та районних лікарень, що порушує ефективність і доступність спеціалізованої медичної допомоги дітям.

3. Місцевим управлінням охорони здоров’я слід привести у відповідність кількість ліжок і реальну потребу в них, слідкувати за дотриманням показань для госпіталізації дітей у стаціонарні відділення (визначені в протоколах), покращити якість амбулаторного обстеження дітей з ендокринною патологією, що для діагностики та корекції лікування не потребує стаціонарних умов перебування.

4. Збільшується поширеність цукрового діабету у дітей, особливо серед дітей віком до 6 років.

5. Враховуючи резолюцію Європейської міністерської конференції ВООЗ з боротьби з ожирінням (2006 р.), в Україні слід покращити виявлення та заходи профілактики цієї патології у дітей.

6. Покращити якість диспансерного спостереження за дітьми з ендокринною патологією, особливо з цукровим діабетом, вузловим зобом, ожирінням.

7. Для покращення диспансерного спостереження дітей з ендокринною патологією, у першу чергу з діабетом, лікарям суміжних спеціальностей, які діагностують ускладнення діабету в дітей (неврологи, офтальмологи, хірурги), використовувати єдині підходи до їх діагностики та лікування, згідно з Протоколами по дитячій ендокринології (Наказ МОЗ № 254 від 27.04.2006 р. та № 55 від 5.02.2009 р.).

8. З метою уникнення різних підходів до діагностики й лікування однієї нозології лікарями різного фаху без врахування існуючих міжнародних (європейських) консенсусів при затвердженні Протоколів або стандартів, що стосуються ендокринної патології (код «Е» за МКХ), фахівцями іншого профілю — узгоджувати їх з експерт­ною групою з дитячої ендокринології.

9. Упровадити в Україні загальнодержавні заходи, спрямовані на запобігання виникнення захворювань, спричинених йодною недостатністю.