Международный эндокринологический журнал 3 (35) 2011

Введение

В последние годы в России отмечается увеличение частоты бесплодных браков, которая достигает в некоторых регионах Сибири 15–17,4 % [1]. Одной из ведущих причин бесплодия являются эндокринные нарушения, составляющие в структуре бесплодного брака до 30–40 % [2], при этом синдром поликистозных яичников (СПКЯ) выявляется у 8,5–73 % [3], гиперпролактинемический гипогонадизм — у 40 %; дисфункции яичников — у 12 % женщин с бесплодием [4].

Значительно увеличилась частота гормонозависимых заболеваний в структуре женского бесплодия. Так, частота миомы матки, по данным многих исследователей, составляет 30–51 %, эндометриоза — 43–70 % [5]. Однако ведущей причиной репродуктивных нарушений при гормонозависимых заболеваниях являются нарушения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. Так, гиперпролактинемия, гиперандрогения, неполноценная лютеиновая фаза (НЛФ) выявляются у значительной доли женщин с данной патологией и требуют проведения патогенетически обоснованной гормональной терапии. Отмечается рост сочетаний нескольких факторов, приводящих к бесплодию (до 85 %), особенно эндокринного, трубно-перитонеального фактора и эндометриоза. Так, в сочетании с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ) миома матки является причиной бесплодия в 44 % случаев, а с трубно-перитонеальным фактором — в 36 %, что требует применения методов вспомогательных репродуктивных технологий.

В условиях длительного воздействия на репродуктивную систему различных патологических факторов особое значение имеет индивидуальная чувствительность к данным воздействиям, в том числе состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной систем, процессов перекисного окисления липидов и активности антиоксидантной защиты.

По данным многих исследователей, одной из причин возникновения репродуктивных нарушений могут служить определенные комбинации аллельных вариантов генов суперсемейства глютатион-S-трансфераз, продукты которых ответственны за биотрансформацию и детоксикацию ксенобиотиков. Повреждающее действие ксенобиотиков может реализоваться на этапах гаметогенеза, оплодотворения, имплантации и эмбриогенеза.

Хотя существуют исследования, посвященные гормональным и метаболическим аспектам патогенеза нарушений репродуктивной функции женщин в Сибирском регионе, данные о характере и частоте генетических и гормонально-метаболических нарушений, особенностях их взаимоотношений при различных сочетанных формах бесплодия отсутствуют.

Цель исследования — выявить частоту, структуру, клинические особенности и основные механизмы формирования эндокринных форм бесплодия в Иркутской области.

Объекты и методы исследования

На первом этапе работы проводилось исследование частоты и структуры бесплодия в браке в популяции женщин репродуктивного возраcта методом анкетирования в городах и сельской местности Иркутской области. Всего проанкетированы 4900 женщин.

На втором этапе для уточнения структуры бесплодия проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование 335 пациенток, состоящих в бесплодном браке. Обследование проводилось по стандартному протоколу, включающему обязательное эндоскопическое исследование для всех бесплодных женщин.

На третьем этапе для изучения структуры эндокринного бесплодия и патогенетических механизмов его развития проводилось углубленное исследование 890 женщин с эндокринным бесплодием и/или бесплодием, ассоциированным с гормонозависимыми заболеваниями, репродуктивного возраста (от 27 до 45 лет), проживающих в Иркутске и Иркутской области.

Было сформировано 5 групп бесплодных женщин с различными наиболее распространенными эндокринными факторами бесплодия и гормонозависимыми заболеваниями: I группа — женщины с бесплодием и гиперпролактинемией (n = 349); II — с бесплодием и СПКЯ (n = 322); III — с бесплодием и нормогонадотропной дисфункцией яичников (n = 140); IV — с эндометриоз-ассоциированным бесплодием (n = 155); V — с бесплодием и миомой матки (n = 99).

Контрольную группу составили фертильные женщины без нейроэндокринных нарушений (n = 141; средний возраст 26,8 ± 5,6 года). Критериями включения в контрольную группу были: наличие в анамнезе беременности, закончившейся родами в течение последних двух лет; отсутствие нейроэндокринных нарушений и лактации; регулярный менструальный цикл; отсутствие тяжелой соматической патологии.

Диагностическими критериями включения в группу исследования женщин с бесплодием и гиперпролактинемией (средний возраст 28,4 ± 5,6 года) были: повышение уровня пролактина (ПРЛ) выше 600 МЕ/мл в сыворотке крови в фолликулиновую фазу менструального цикла (при повышении выше референтных значений не менее двух циклов); отсутствие у пациенток беременности при регулярной половой жизни без контрацепции в течение года и более; нарушения менструального цикла по типу олигоменореи на фоне ан-овуляции или недостаточности лютеиновой фазы, или НЛФ с регулярным ритмом менструаций; галакторея. Обязательное МСКТ или МРТ гипофиза для исключения/подтверждения органической патологии гипофиза и пограничных областей: микро- и макроаденомы гипофиза, синдрома пустого турецкого седла, опухолей ЦНС. Группу сравнения (2) составили 429 женщин с бесплодием без гиперпролактинемии (средний возраст 29 ± 5,7 года).

Диагностическими критериями включения в группу исследования женщин с бесплодием и СПКЯ (средний возраст 27,5 ± 5,2 года), согласно заключительному документу международного симпозиума по проблемам диагностики СПКЯ (Роттердамский консенсус, 2003 г.), были наличие двух из трех следующих признаков: симптомы избыточной активности или избыточной секреции андрогенов; олигоовуляция или ановуляция; поликистозные яичники при ультразвуковом исследовании (если при этом исключены другие причины, способные вызвать поликистоз яичников).

Критериями включения в группу сравнения женщин с бесплодием без СПКЯ (средний возраст 29,7 ± 5,2 года) было отсутствие клинических, эхографических и лабораторных признаков СПКЯ.

Диагностическими критериями включения в группу исследования женщин с бесплодием и дисфункцией яичников (средний возраст 29,4 ± 5 лет) были: отсутствие у пациенток беременности при регулярной половой жизни без контрацепции в течение года и более; нарушения менструального цикла по типу опсо-/олигоменореи, дисменореи, ациклических маточных кровотечений на фоне ановуляции или НЛФ; отсутствие клинических, эхографических и лабораторных признаков СПКЯ при наличии других эндокринных и гормонозависимых нарушений.

Группу сравнения составили 456 женщин с бесплодием без дисфункции яичников (средний возраст 29 ± 5,7 года).

Диагностическими критериями включения в группу исследования женщин с бесплодием и миомой матки (средний возраст 28,4 ± 5,2 года) были: отсутствие у пациенток беременности при регулярной половой жизни без контрацепции в течение года и более; наличие миомы матки любой локализации и размеров узлов на основании клинических, эхографических и лапароскопических критериев диагностики.

Диагностическим критерием включения в группу сравнения женщин с бесплодием без миомы матки (n = 456; средний возраст 28 ± 5,4 года) было отсутствие миомы матки.

Диагностическими критериями включения в группу исследования женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием (средний возраст 31,3 ± 5,4 года) были: отсутствие у пациенток беременности при регулярной половой жизни без контрацепции в течение года и более; наличие аденомиоза или НГЭ любой локализации на основании клинических, эхографических и лапароскопических критериев диагностики.

Диагностическим критерием включения в группу сравнения женщин с бесплодием без эндометриоза (n = 456, средний возраст 28,2 ± 5,6 года) было отсутствие эндометриоза любой локализции.

Женщины всех групп были сопоставимы по возрасту и индексу массы тела (ИМТ); возрасту menarche и длительности бесплодия.

В дальнейшем в группах женщин с бесплодием был проведен анализ клинических, инструментальных и лабораторных показателей в зависимости от наличия или отсутствия этих факторов, а также в сравнении с контрольной группой.

Общеклиническое обследование: объективный осмотр включал оценку физического развития по ИМТ; измерение артериального давления, температуры тела; оценку наличия или отсутствия трофических изменений кожи. Гирсутизм регистрировался по диаграмме и шкале, разработанным D. Ferriman, I. Galwey. Проводился осмотр молочных желез, гинекологическое бимануальное исследование, применялись тесты функциональной диагностики (измерение ректальной температуры, шеечные тесты).

Венерологическое исследование: лабораторную диагностику инфекций, передаваемых половым путем, проводили в соответствии с методическими материалами и действующими приказами МЗ России. Метод световой микроскопии применялся для исследования осадка свежевыпущенной утренней мочи и мазков, окрашенных метиленовым синим по Граму и Романовскому — Гимзе, с целью обнаружения N.gonorrhoeae, T.vaginalis, G.vaginalis, Mobiluncua, Leptotrihii и грибов рода Candida. С помощью культурального метода диагностировали N.gonorrhoeae, T.vaginalis, Ur.urealyticum, M.hominis, M.genitalium, Chl.trachomatis выявляли двумя методами: реакцией прямой иммунофлуоресценции в материале, взятом из цервикального канала и уретры, и методом иммуноферментного анализа или полимеразной цепной реакции.

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось при помощи прибора «Aloka-5500» с вагинальным датчиком 7 МГц в режиме двухмерной визуализации. Объем яичников вычислялся по формуле (М.В. Медведев, В.В. Митьков, 1997): U = L  H   F  0,52, где L — длина яичника, H — толщина яичника, F — высота яичника, 0,52 — коэффициент.

Проходимость маточных труб уточняли с помощью методов гистеросальпингографии с использованием цифрового рентгеновского аппарата «Philips Diagnost 94» (Япония) и гидрогистеросальпингоэхографии с использованием аппарата «Toshiba Nemio» (Япония). Рентгенография черепа и турецкого седла проводилась для исключения органической патологии селлярной области с использованием цифрового рентгеновского аппарата «Philips Diagnost 94» (Япония); магниторезонансная томография головного мозга — с использованием аппарата «Philips Gyroscan T5-NT» (Япония) со сверхпроводящим магнитом мощностью 0,5 Тесла.

Определение концентраций гормонов: пролактина (ПРЛ), тиреотропного гормона (ТТГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), тироксина (Т4) проводилось радиоиммунологическим методом с использованием набора «Диас» (Россия) и анализатора «Иммунотест»; уровень содержания трийодтиронина (Т3) и сексстероидсвязывающего глобулина (СССГ) оценивали иммуноферментным методом с использованием тест-систем «Алкор Био» (Россия) и анализатора «EL 808» (США). Концентрацию ПРЛ, ТТГ, ЛГ, ФСГ выражали в мЕД/мл, Т3, Т4 — в нмоль/л, нормативные показатели которых следующие: ПРЛ — 72–480 мЕД/мл, ТТГ — 0,5–5,0 мЕД/мл, ЛГ (фол. фаза) — 0,5–5,0 мЕД/мл, ФСГ (фол. фаза) — 1,8–10,5 мЕД/мл, Т3 — 1,0–3,0 нмоль/л), Т4 — 53,0–158,0 нмоль/л. Определение свободного тестостерона проводили с помощью наборов реактивов «DLabs» (США) (референтные значения — 4,16–22,9 пМ/л), инсулина — с помощью наборов реактивов «Accub-Bind» (США) (референтные значения — 0,7–9,0 мкЕд/мл). Забор крови для гормональных и биохимических исследований осуществлялся с учетом фаз менструального цикла (на 5–9-й день цикла) или на фоне аменореи в утренние часы натощак из локтевой вены.

Особенности конверсии эстрогенов оценивали c использованием набора «Estramet 2/16 Elisa», определяя соотношение в моче 2-гидроксиэстрона, не обладающего пролиферативной активностью, и 16-альфа гидроксиэстрона, являющегося агонистом рецепторов к эстрогенам (2OHE1/16aOHE1).

В качестве материала для биохимических исследований использовали сыворотку, плазму крови и гемолизат, приготовленный из эритроцитов. На спектрофлюорофотометре «Shimadzu RT-5000» (Япония) измеряли содержание малонового диальдегида (МДА, мкмоль/л) по методу В.Б. Гаврилова и соавт. (1987); определяли активность супероксиддисмутазы (СОД, усл.ед.) методом H.P. Misra, I. Fridovich (1972); концентрацию a-токоферола и ретинола (мкмоль/л) методом Р.Ч. Черняускене и соавт. (1984); уровни восстановленного и окисленного глутатиона (GSH, GSSG, мкмоль/л) методом P.Y. Hissin, R. Hilf (1976).

Спектрофотометрическими методами определяли содержание в сыворотке крови общих липидов (г/л) с помощью набора реагентов «PLIVA-Lachema», Чешская Республика; общего холестерина (ммоль/л), холестерина липопротеидов высокой плотности (ммоль/л) и триглицеридов (ммоль/л) с использованием коммерческих наборов «Biosystems» (Испания). Измерения производили на биохимическом анализаторе «BTS-330» (Испания). Диеновые коньюгаты (ДК), кетодиены и сопряженные триены (КД–СТ) определяли тем же методом, основанном на интенсивном поглощении конъюгированных диеновых структур гидроперекисей липидов в области 220 (Дв.св), 232 (ДК) и 278 (КД–СТ) нм.  Содержание Дв.cв., КД-СТ, ДК выражали в усл.ед. и в мкмоль/л (ДК). Оценку общей антиокислительной активности крови (АОА, усл.ед.) проводили по методу Г.И. Клебанова и соавт. (1988). Определение аскорбиновой кислоты (мкмоль/л) проводили колориметрическим методом (Н.И. Портяная и соавт., 1990).

Определение содержания биоэлементов: Mg (мМ/л), Zn (мкМ/л) и Cu (мкМ/л) в сыворотке крови проводилось с помощью стандартных сертифицированных методик спектрофотометрическим способом с наборами реактивов фирмы «Биокон».

Исследование генов семейства глутатионтрансфераз GSTT1 и GSTM1 проводилось методом ПЦР-типирования. Образцы ДНК были выделены у 85 женщин из группы с бесплодием и у 31 фертильной женщины из контрольной группы (всего было исследовано 116 образцов ДНК). Исследовали делеционный полиморфизм генов глютатион S-трансфераз GSTM1, GSTТ1.

Фрагменты генов GSTM1 и GSTT1 были амплифицированы в мультиплексном формате (набор реагентов для ПЦР-амплификации ООО «Центр молекулярной генетики», г. Москва). Продукты амплификации анализировались в 2% агарозном геле, содержащем 0,5 мкг/мл этидиум бромида. Нормальные «+» аллели определялись по наличию ампликона 213 п.н. для GSTM1 и 459 п.н. для GSTT1. В качестве внутреннего контроля амплифицировался фрагмент гена b-глобина 375 п.н. При отсутствии ампликонов 213 п.н. или 459 п.н. препарат ДНК типировался как GSTM10/0 и GSTT10/0 соответственно. Гетерозиготы +/0 данной системой типирования не отличаются от гомозигот +/+.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ StatSoft Statistica 6.0. Для представления качественных данных использовали как абсолютные, так и относительные показатели (n, %). Поскольку выборка характеризовалась преимущественно неправильным распределением, для сравнительного анализа использовали непараметрический анализ для независимых выборок с использованием критериев Манна — Уитни (Mann — Whitney U-Test), Вальда — Вольфовица (Wald — Wolfowitz Runs Test (W–W test) и Колмогорова — Смирнова (Kolmogorov — Smirnov Two-Sample Test (К–S test). Для представления количественных данных приводили описательные статистики: среднее, стандартное отклонение, медиана, 25-й и 75-й процентиль в случае ненормально распределенных величин. Для оценки различий относительных величин использовали анализ таблиц сопряженности (c2). Выбранный критический уровень значимости равнялся 5 % (0,05). Для анализа внутригрупповой взаимосвязи количественных признаков применялся корреляционный анализ Пирсона (для нормально распределенных величин) и непараметрический метод Спирмана. Для оценки информативности отдельных показателей гормонально-метаболических систем и степени их влияния на развитие бесплодия использовали метод многофакторного дискриминантного анализа.

Результаты исследований  и их обсуждение

Эпидемиологическое исследование позволило ответить на вопрос о частоте бесплодия в Иркутской области, значительно превышающей установленный ВОЗ 15% рубеж, при котором бесплодный брак значительно влияет на демографические показатели, превышая суммарное воздействие невынашивания беременности и перинатальной патологии. Однако проведенное эпидемиологическое исследование не позволило ответить на вопрос о частоте и структуре эндокринных форм бесплодия, так как для этого требуется проведение комплекса диагностических мероприятий, установленных ВОЗ. На втором этапе для установления структуры бесплодия нами было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 335 пациенток, состоящих в бесплодном браке (из них 200 женщин проживали в городе, 135 — в сельской местности; средний возраст — 29,24 ± 4,5 года). При углубленном исследовании причин бесплодия в браке на первом месте было женское бесплодие трубного происхождения — 62 %, на втором месте — женское бесплодие, связанное с нарушением овуляции, — 56 %, на третьем месте по частоте встречаемости оказались эндометриоз — 37 % и женское бесплодие, связанное с мужским фактором, — 36 %, что подтверждается данными многих исследователей. Достаточно редко встречалось женское бесплодие маточного происхождения — 0,7 % и бесплодие невыясненного генеза — 2 %.

Характерной особенностью женщин из бесплодных супружеских пар было сочетание нескольких факторов бесплодия. Так, у 83 % женщин наблюдалось сочетание двух и более причин бесплодия.

При изучении структуры эндокринного бесплодия ведущими оказались гиперпролактинемический гипогонадизм — 39,2 % и СПКЯ — 36,2 %, а также нормогонадотропная дисфункция яичников — 15,7 %.

Гипофункция яичников, связанная со сниженной продукцией гонадотропинов или повышенной продукцией гонадотропинов в ответ на преждевременное прекращение функции яичников, была выявлена у 34 человек, что составило 6 % от группы исследования. Также достаточно редко (4,5 %) в нашем исследовании были выявлены женщины с врожденной дисфункцией коры надпочечников (Е 25). У женщин с эндокринным бесплодием частота эндометриоза составила 21 %; миомы матки — 11 %; гиперпластических процессов эндометрия — 6,5 %. Выявлена высокая частота ПМС и фиброзно-кистозной мастопатии у женщин с бесплодием (13 и 15,7 %).

При анализе клинических и анамнестических характеристик у женщин с бесплодием в сформированных группах (I группа — с гиперпролактинемией; II — с бесплодием и СПКЯ; III — с бесплодием и дисфункцией яичников; IV — с бесплодием и миомой матки; V — с эндометриоз-ассоциированным бесплодием) были выявлены некоторые особенности. Так, первичное бесплодие чаще встречалось у женщин с гиперпролактинемией, СПКЯ и дисфункцией яичников; вторичное бесплодие — у женщин с бесплодием и наличием гормонозависимых заболеваний (миома матки и эндометриоз).

Ановуляция, являющаяся наиболее характерной для женщин с СПКЯ и бесплодием, достаточно часто встречалась и в других группах, а недостаточность лютеиновой фазы была наиболее характерной для групп женщин с бесплодием и дисфункцией яичников и миомой матки. Поликистозные изменения яичников, помимо группы с СПКЯ, часто встречались у женщин с гиперпролактинемией, а также у женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием.

В группе женщин с бесплодием и гиперпролактинемией изолированная гиперпролактинемия (как единственный фактор бесплодия) была выявлена у 41 женщины, что составило 11,7 % от группы женщин с гиперпролактинемией в целом и 4,6 % от всей группы женщин с бесплодием. У остальных 308 (87,3 %) женщин из группы исследования гиперпролактинемия сочеталась с другими факторами: с трубно-перитонеальным фактором в 32,3 % случаев; ПКЯ — в 46,1 %; миомой матки — в 14,3 %; эндометриозом — в 19,3 %. МАГ была выявлена у 43 женщин (12,4 %) с гиперпролактинемией. Таким образом, гиперпролактинемия как самостоятельное патологическое состояние встречается крайне редко — в менее чем 5 % случаев, в основном являясь симптомом других патологических состояний, хотя несомненна роль гипепролактинемии в развитии ановуляции и НЛФ.

В группе женщин с бесплодием и гиперпролактинемией в отличие от женщин с бесплодием без гиперпролактинемии преобладало первичное бесплодие (69 %; Р(c2) = 0,004); значимо чаще диагностировались ановуляция (Р(c2) = 0,002) и поликистозно-измененные яичники (Р(c2) = 0,01). Несмотря на то что при анализе репродуктивного анамнеза у женщин с бесплодием и гиперпролактинемией вторичное бесплодие (31 против 38 %; Р(c2) = 0,004) и наличие родов (18,3 против 27,5 %; Р(c2) = 0,003) встречалось значимо реже; частота медицинских абортов на 25 % превышала (Р(c2) = 0,001) показатели в группе женщин с бесплодием без гиперпролактинемии. В целом в группах женщин с бесплодием была выявлена высокая частота ВЗОМТ (39,4–41 %) и НМЦ (58 и 47 %) без значимых отличий в группах в зависимости от наличия или отсутствия гиперпролактинемии. Обращает внимание достаточно высокая частота ПМС, диффузной мастопатии и галактореи в группе (1) исследования (27; 24 и 28 %), превышающая аналогичные показатели в группе (2) сравнения (22,8; 17 и 5,1 %; Р(c2) = 0,047; Р(c2) = 0,03; Р(c2) = 0,003 соответственно). В нашем исследовании частота ожирения была значимо меньше в группе женщин с бесплодием и гиперпролактинемией, чем в группе сравнения (21,8 против 29,4 %; Р(c2) = 0,02), при отсутствии значимых различий по частоте ГСНЭФ.

Частота патологии щитовидной железы (Р(c2) = = 0,0004) в целом и гипотиреоза (Р(c2) = 0,002) в частности значимо выше у женщин с бесплодием и гиперпролактинемией, при отсутствии значимых различий по частоте диффузного нетоксического и узлового зоба в исследуемых группах.

СПКЯ как единственная причина бесплодия был выявлен у 31 женщины (3,5 %). Чаще всего СПКЯ сочетался с гиперпролактинемией (51,1 %), трубный фактор выявлен у 20 % женщин с СПКЯ и бесплодием, эндометриоз — у 11,8 %, патология эндометрия — у 9,4 %, миома матки — у 5,5 %; надпочечниковая гиперандрогения — у 6,6 %. При сравнении с группой женщин без СПКЯ группа женщин с СПКЯ и бесплодием отличалась преобладанием первичного фактора бесплодия (Р(c2) = 0,0004); ановуляции (Р(c2) = 0,0001); гиперпролактинемии (Р(c2) = 0,0004); надпочечниковой гиперандрогении (Р(c2) = 0,0004); патологии эндометрия (Р(c2) = 0,0004), наличием ожирения и ГСНЭФ (Р(c2) = 0,0004); НМЦ (Р(c2) = 0,0004) за счет преобладания аменорей (Р(c2) = 0,0004); олиго- и опсоменореи (Р(c2) = 0,0004); ациклических маточных кровотечений (Р(c2) = 0,0004).

У женщин с бесплодием и СПКЯ по сравнению со 2-й группой реже встречались: эндометриоз (Р(c2) < 0,00001); миома матки (Р(c2) < 0,00001); трубно-перитонеальный фактор (Р(c2) < 0,00001) за счет снижения частоты ВЗОМТ и спаечного процесса ОМТ (Р(c2) < 0,00001), как результат — частота вторичного бесплодия (Р(c2) < 0,00001).

У женщин со вторичным бесплодием и СПКЯ в анамнезе было меньше медицинских абортов (Р(c2) < 0,00001) и их осложнений (Р(c2) < 0,00001), но выше частота невынашивания беременности (Р(c2) < 0,00001).

По сравнению с группой женщин без СПКЯ группа женщин с СПКЯ и бесплодием характеризовалась меньшей частотой дисменорей (1–2; Р(c2) < 0,00001); предменструального синдрома (1–2; Р(c2) < 0,00001); дисгормональной мастопатии (1–2; Р(c2) < 0,00001).

Группа женщин с бесплодием и дисфункцией яичников, кроме присущих ей НЛФ и нарушений менструального цикла, характеризовалась большой частотой ВЗОМТ (Р(c2) < 0,00001), хронического эндометрита (Р(c2) = 0,003), трубно-перитонеального фактора (Р(c2) < 0,00001), невынашиванием беременности (Р(c2) = 0,04), ПМС (Р(c2) < 0,00001), дисгормональной мастопатией (Р(c2) < 0,00001), диффузным нетоксическим зобом (Р(c2) = 0,007) по сравнению с группой женщин с бесплодием без дисфункции яичников.

Группа женщин с бесплодием и миомой матки отличалась большой частотой невынашивания беременности (Р(c2) = 0,005); сочетаний миомы с эндометриозом (Р(c2) = 0,04); трубно-перитонеальным фактором (Р(c2) = 0,03); наличием гиперпластических процессов эндометрия (Р(c2) = 0,0008); фолликулярных кист яичников (Р(c2) = 0,003); хронического эндометрита (Р(c2) = 0,003); хронического сальпингита (Р(c2) < 0,00001). У женщин с бесплодием и миомой матки НЛФ встречалась в 2 раза чаще (Р(c2) < 0,00001), а ановуляция — в 1,4 раза реже (Р(c2) = 0,004), чем у женщин с бесплодием без миомы матки. В целом в группе женщин с бесплодием и миомой матки патология щитовидной железы встречалась в 1,5 раза чаще (Р(c2) = 0,007) по сравнению с группой женщин с бесплодием без миомы матки, в основном за счет диффузного нетоксического зоба (Р(c2) = 0,01).

Группа женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием в отличие от женщин с бесплодием без эндометриоза характеризовалась большой частотой вторичного бесплодия (р(c2) = 0,0006) за счет большей частоты медицинских абортов (р(c2) = 0,02) и неразвивающихся беременностей (р(c2) = 0,04); высокой частотой ВЗОМТ, в частности хронического эндометрита (р(c2) < 0,00001) и хронического сальпингита (р(c2) < 0,00001), и как следствие — трубно-перитонеального фактора бесплодия (Р(c2) < 0,00001); а также сочетаний с миомой матки (25,5 %; Р(c2) < 0,00001), гиперпластическими процессами эндометрия (19,5 %; Р(c2) < 0,00001); фолликулярными кистами яичников (27 %; Р(c2) < 0,00001) и доброкачественными опухолями яичников (6 %; Р(c2) < 0,008). Отличительной особенностью женщин из группы с эндометриоз-ассоциированным бесплодием были: высокая частота гипергонадотропных состояний (Р(c2) < 0,00001); низкая частота ПКЯ (Р(c2) < 0,00001) и ановуляторного менструального цикла (Р(c2) < 0,00001); ожирения (Р(c2) = 0,01) по сравнению с группой женщин с бесплодием без эндометриоза.

НМЦ выявлены у 60 % женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием (в основном в виде дисменорей — 46,4 %; Р(c2) = 0,01); отличаясь от группы сравнения низкой частотой олиго- и опсоменореи (Р(c2) = 0,01). У женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием значимо чаще диагностировались: ПМС (в 1,7 раза; Р(c2) = 0,0009), диффузная мастопатия (в 2,1 раза; Р(c2) < 0,00001) по сравнению с группой женщин с бесплодием без эндометриоза.

В группе женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием частота патологии щитовидной железы составила 33,2 %, без значимых различий по частоте диффузного нетоксического зоба, гипотиреоза, тиреотоксикоза в группах женщин с бесплодием в зависимости от наличия или отсутствия эндометриоза. Отличительной особенностью группы женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием было увеличение частоты АИТ (Р(c2) = 0,002) по сравнению с группой женщин с бесплодием без эндометриоза.

Группа женщин с бесплодием и гиперпролактинемией, кроме закономерного повышения концентраций пролактина, по сравнению с контрольной группой фертильных женщин характеризовалась значимым повышением ЛГ и ФСГ, снижением концентраций эстрадиола в фолликулиновую фазу и периовуляторный период, повышением концентраций эстрона, свободных фракций тестостерона, кортизола и 17-ОН-прогестерона (в пределах референтных значений); снижением концентраций метаболитов эстрогенов: 2-ОН-прогестерона на 67,6 %; 16-ОН-прогестерона на 45,4 %; соотношения 2-ОН/16-ОН на 47 % по сравнению с контрольной группой.

При сравнении с группой женщин с бесплодием без гиперпролактинемии у женщин с бесплодием и гиперпролактинемией было выявлено наряду с характерным повышением ПРЛ значительное снижение соотношений ЛГ/ФСГ (в 2,4 раза) и соотношений метаболитов эстрогенов 2-ОН/16-ОН; снижение концентраций инсулина в 3 раза; повышение уровней кортизола без отличий по концентрации 17-ОН-прогестерона и ДГЭА-С.

Группа женщин с бесплодием и СПКЯ наряду с характерным для СПКЯ повышением уровней ЛГ, соотношения ЛГ/ФСГ, уровней общего и свободного тестостерона, инсулина, являющихся группообразующими факторами, отличалась от фертильных женщин повышением пролактина, эстрона, 17-ОН-прогестерона и кортизола, снижением содержания эстрадиола в фолликулиновую фазу, снижением метаболитов эстрогенов и их соотношений, снижением концентраций СССГ.

Группа женщин с бесплодием и дисфункцией яичников отличалась от фертильных женщин относительным повышением уровней ПРЛ, ЛГ, ФСГ, свободного тестостерона без отличий по концентрациям общего тестостерона, инсулина, СССГ и соотношений ЛГ/ФСГ; повышением кортизола в пределах референтных значений; повышением содержания эстрона и снижением эстрадиола в фолликулиновую фазу, снижением метаболитов эстрогенов и их соотношений.

От группы женщин с бесплодием без дисфункции яичников женщины с дисфункцией яичников и бесплодием отличались повышенным содержанием ЛГ и ФСГ (в пределах референтных значений); снижением соотношений ЛГ/ФСГ и уровней инсулина, снижением эстрадиола и повышением эстрона в фолликулиновую фазу, без значимых отличий концентраций эстрадиола в периовуляторный период, а также метаболитов эстрогенов в моче и их соотношений.

Группа женщин с бесплодием и миомой матки отличалась от контрольной группы фертильных женщин повышением уровней пролактина и ФСГ и снижением концентраций прогестерона. Метаболизм эстрогенов у женщин с миомой и бесплодием характеризовался снижением уровней эстрадиола в фолликулиновую фазу с параллельным повышением эстрона; снижением уровня 2-ОН-прогестерона в 3 раза; 16-ОН-прогестерона в 1,5 раза и соотношения 2-ОН/16-ОН в 2,3 раза по сравнению с контрольной группой. Группа женщин с миомой матки и бесплодием не отличалась от здоровых фертильных женщин по медианам концентраций общего тестостерона, СССГ, инсулина, 17-ОН-прогестерона и ДГЭА-С. Однако нами выявлено повышенное содержание активного свободного тестостерона и кортизола у женщин с миомой матки, а также снижение соотношения 2-ОН/16-ОН (на 21 %) у женщин с миомой и бесплодием по сравнению с группой женщин с бесплодием без миомы матки (за счет повышения (на 24,4 %) 16-ОН-прогестерона).

Группа женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием отличались от контрольной группы фертильных женщин повышением уровней пролактина, ЛГ и ФСГ при отсутствии значимых различий по соотношениям ЛГ/ФСГ; снижением эстрадиола в фолликулиновую фазу и периовуляторный период. Кроме того, группа женщин с эндометриоз-ассоци- ированным бесплодием характеризовалась снижением концентраций прогестерона; повышением свободного тестостерона, кортизола, снижением уровня 2-ОН-прогестерона в 3 раза; 16-ОН-прогестерона — в 1,8 раза и соотношения 2-ОН/16-ОН — в 1,7 раза по сравнению с контрольной группой.

В группе женщин с эндометриозом и бесплодием по сравнению с группой женщин с бесплодием без эндометриоза отмечалось повышение концентраций ФСГ со снижением ЛГ и соотношений ЛГ/ФСГ; эстрона, общего тестостерона.

Состояние процессов ПОЛ — АОЗ у женщин с бесплодием и гиперпролактинемией в сравнении с контрольной группой фертильных женщин характеризовалось повышением концентраций ДВ.св.,  КД–СТ, ДК; снижением МДА; снижением концентраций ретинола, GSH с повышением АОА; снижением концентраций цинка. При сравнении с группой женщин с бесплодием без гиперпролактинемии женщины с бесплодием и гиперпролактинемией отличались повышением АОА и снижением ретинола.

У женщин с бесплодием и СПКЯ в сравнении с контрольной группой фертильных женщин выявлено повышение концентраций ДВ.св., КД–СТ, ДК; снижение МДА; снижение концентраций ретинола, a-токоферола с повышением общей АОА; снижение концентраций цинка. При сравнении с группой женщин с бесплодием без СПКЯ женщины с бесплодием и СПКЯ отличались относительным повышением содержания ретинола (в пределах референтных значений).

Группа женщин с бесплодием и дисфункцией яичников отличалась от фертильных женщин повышением содержания ДВ.св., КД–СТ, ДК, снижением МДА; снижением концентраций ретинола и GSH с повышением АОА и GSSG; снижением концентраций цинка. При сравнении группы женщин с бесплодием без дисфункции яичников женщины с дисфункцией яичников и бесплодием отличались снижением содержания ДК и МДА; более высокой общей АОА, повышением содержаний a-токоферола и GSSG; снижением концентраций ретинола, аскорбата и GSH.

Женщины с бесплодием и миомой матки отличались от контрольной группы фертильных женщин по состоянию процессов ПОЛ — АОЗ повышением содержания ДВ.св, КД–СТ, ДК и снижением МДА; снижением концентраций ретинола, цинка и GSH с повышением АОА и GSSG. При сравнении группы женщин с бесплодием без миомы матки группа женщин с миомой матки и бесплодием отличалась более высоким содержанием АОА и СОД; снижением концентраций ретинола.

В группе женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием отличались от контрольной группы фертильных женщин процессы ПОЛ — АОЗ, отмечалось повышение содержания ДВ.св., КД–СТ, ДК; снижение МДА; снижение концентраций ретинола, цинка и GSH с повышением АОА и GSSG.

При сравнении с группой женщин с бесплодием без эндометриоза группа женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием отличалась повышением содержания ДВ.св. и снижением МДА; снижением концентраций ретинола.

Для изучения комплексного влияния нескольких наиболее информативных факторов, характерных для различных форм эндокринного бесплодия, нами был использован метод многофакторного дискриминант-ного анализа.

В исследовании были изучены частоты аллелей генов GSTT1 и GSTM1 у 116 человек: у 85 женщин с различными формами эндокринного бесплодия (основная группа), которые были отобраны методом случайной выборки из общей группы 890 чел., и 31 фертильной женщины, которые составили контрольную группу. Возраст в исследуемой группе женщин с бесплодием был от 23 лет до 41 года (в среднем 30,6 ± 4,36 года), длительность бесплодия — от 1 до 18 лет (5,36 ± 3,4 года).

У пациенток с эндокринным бесплодием в 1,5 раза чаще в сравнении с группой фертильных женщин выявлено наличие нулевых гаплотипов генов GSTT1 и GSTM1 (Р(c2) = 0,002). В целом в группе бесплодия носительство нулевых аллелей значимо не отличалось от группы контроля. Так, носительство нулевых аллелей GSTM1 выявлено у 39 человек из группы с бесплодием (46 %) и у 13 (42 %) в группе контроля; носительство нулевых аллелей GSTT1 в группе бесплодия выявлено у 19 человек (22 %), в группе контроля — у 9 (29 %).

В группе женщин с бесплодием (n = 86) образовалось 4 подгруппы в зависимости от варианта носительства гаплотипов генов GSTM1 и GSTT1: I — 36 женщин с носительством аллелей (GSTM1+/GSTT1+); II — 11 женщин с носительством аллелей (GSTM1+/GSTT1 = 0); III — 30 женщин с носительством аллелей (GSTM1-0/GSTT1+); IV — 9 женщин с носительством аллелей GSTM1-0/GSTT1-0.

У женщин с бесплодием и СПКЯ частота носительства гаплотипов GSTM1+/GSTT1+ составила 59 %, что значимо выше по сравнению с контрольной группой (36 %; Р(c2) = 0,003), а частота GSTM1+/GSTT1-0 была значимо ниже (9 против 23 %, Р(c2) = 0,04).

В группе женщин с изолированной гиперпролактинемией и бесплодием не было выявлено значимых различий по частоте носительства аллелей генов GSTT1 и GSTM1 по сравнению с контрольной группой. При сочетании гиперпролактинемии с гиперандрогенией частота наличия нулевых гаплотипов генов GSTM1 0/0 и GSTT1 0/0 составила 22,2 %, что значимо превышает показатели контрольной группы (7 %; Р(c2) = 0,03). В группе женщин с носительством аллелей GSTM1+/GSTT1-0 у 8 (из 11) была выявлена гиперпролактинемия (73 %), вклад остальных факторов был незначительным. Следует отметить, что носительство аллелей GSTM1+/GSTT1– было значимо чаще у женщин из контрольной группы по сравнению с группой женщин с эндокринным бесплодием (23 против 12 %, Р(c2) = 0,04), что может нами рассматриваться как протективный фактор в отношении развития бесплодия.

При сравнении с контрольной группой женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием значимо чаще (47 %) выявлено наличие гаплотипов (GSTM1-0/GSTT1+), чем в контрольной группе (36 %; Р(c2) = 0,004), а также гаплотипов GSTM1-0/GSTT1-0 (11 против 7 %; Р(c2) = 0,03), отмечено снижение частоты частоты GSTM1+/GSTT1-0 (9 против 23 %, Р(c2) = 0,003). В целом частота нулевых аллелей GSTM1-0 в группе с эндометриоз-ассоциированным бесплодием составили 58 %, что в 1,4 раза превышало этот показатель в контрольной группе (42 %; Р(c2) = 0,002). Наличие гаплотипов генов (GSTM1-0/GSTT1+) является наиболее характерным для женщин с гормонозависимыми заболеваниями и бесплодием.

Поскольку по частоте гаплотипов GSTM1/GSTT1 группа женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием сопоставима с группой женщин с бесплодием и наличием сочетаний гормонозависимых заболеваний, можно предположить единую патогенетическую роль «поломок» аллелей генов семейства глутатион  S-трансфераз в развитии таких гормонозависимых заболеваний, как эндометриоз, миома матки и гиперпластические процессы эндометрия.

Выводы

1. В группе женщин с бесплодием и гиперпролактинемией при сравнении с бесплодными пациентками без гиперпролактинемии наряду с повышением пролактина выявлено значительное снижение соотношения лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, повышение уровня кортизола, снижение концентраций инсулина. Пациентки с СПКЯ в отличие от женщин с бесплодием без СПКЯ характеризовались наряду с повышением содержания лютеинизирующего гормона, соотношения лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов; тестостерона общего и свободного, инсулина, увеличением уровней пролактина, содержания эстрадиола в фолликулиновую фазу, эстрона, 17-ОН-прогестерона и кортизола, со снижением уровней прогестерона в лютеиновую фазу.

2. Женщины с дисфункцией яичников и бесплодием отличались от пациенток с прочими факторами бесплодия относительным повышением содержаний ЛГ и ФСГ (в пределах референтных значений) со снижением соотношения ЛГ/ФСГ и уровня инсулина. Группа женщин с миомой матки и бесплодием отличалась от бесплодных пациенток, не имеющих миомы, значимым уменьшением уровня тестостерона с повышением кортизола. В группе женщин с генитальным эндометриозом и бесплодием в сравнении с бесплодными пациентками, не страдающими эндометриозом, отмечалось относительное повышение концентраций ФСГ со снижением ЛГ и соотношений ЛГ/ФСГ, снижение уровней эстрона и общего тестостерона.

3. Метаболизм эстрогенов у женщин с эндокринными факторами бесплодия, а также при бесплодии, ассоциированном с миомой матки и эндометриозом, характеризовался снижением концентрации метаболически неактивного 2-ОН-гидроксиэстрона и соотношений 2-ОН/16-ОН. Наиболее выраженное снижение соотношения 2-ОН/16-ОН-эстрона (на 21 %) за счет повышения (на 24,4 %) метаболически активного 16-ОН-эстрона было выявлено в группе женщин с миомой матки и бесплодием. При сравнении с группой женщин с бесплодием без гиперпролактинемии женщины с бесплодием и гиперпролактинемией отличались повышением общей антиокислительной активности, увеличением содержания a-токоферола и снижением ретинола. Женщины с бесплодием и СПКЯ отличались относительным увеличением содержания ретинола по сравнению с группой женщин с бесплодием без СПКЯ.

4. Группа женщин с бесплодием и дисфункцией яичников характеризовалась уменьшением содержания продуктов пероксидации — диеновых конъюгат и малонового диальдегида; высокой общей антиокислительной активностью и содержанием a-токоферола и GSSG; снижением концентраций ретинола, аскорбата и GSH при сравнении с группой женщин с бесплодием без дисфункции яичников. Женщины с бесплодием и миомой матки отличались от группы женщин с бесплодием без миомы повышением общей антиокислительной активности сыворотки крови с повышением содержания супероксиддисмутазы; снижением концентраций ретинола. Группа женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием характеризовалась повышением содержания субстратов липопероксидации с сопряженными двойными связями и снижением малонового диальдегида; снижением концентраций ретинола при сравнении с группой женщин с бесплодием без эндометриоза.

5. У пациенток с эндокринным бесплодием в 1,5 раза чаще в сравнении с группой фертильных женщин выявлено наличие нулевых гаплотипов генов GSTT1 и GSTM1. Носительство гаплотипов GSTM1+/GSTT1+ наиболее характерно для женщин с бесплодием и СПКЯ; а аллелей генов GSTM1+/GSTT1-0 — как для женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием, так и для пациенток с СПКЯ. Для женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием также характерно наличие аллелей генов GSTM1-0/GSTT1+ и аллелей генов GSTM1-0/GSTT1-0. У женщин с изученными эндокринными формами бесплодия наиболее информативными гормонально-метаболическими показателями являются: у женщин с бесплодием и гиперпролактинемией, помимо повышения ПРЛ, — изменение соотношения 2-ОН/16-ОН-эстрона и снижение ретинола; для женщин с СПКЯ — повышение МДА; ретинола; ЛГ/ФСГ; тестостерона, 17-ОН-прогестерона и повышение эстрадиола в фолликулиновую фазу менструального цикла; для женщин с бесплодием и дисфункцией яичников — уменьшение МДА; ретинола и повышение эстрадиола, снижение соотношения ЛГ/ФСГ; тестостерона и 17-ОН-прогестерона; для женщин с бесплодием и миомой матки — снижение ретинола; повышение Т4; снижение соотношения метаболитов эстрогенов 2-ОН-гидроксиэстрона  к 16-a-гидроксиэстрону (2-ОН/16-ОН); для женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием — снижение ретинола; повышение Дв.св.; повышение Т3; снижение тестостерона.