Международный эндокринологический журнал 2(8) 2007

Одним із пріоритетних напрямків діяльності Міністерства охорони здоров'я України є вдосконалення спеціалізованої медичної допомоги хворим на цукровий діабет та інші ендокринні захворювання. Основна увага приділяється амбулаторно-поліклінічному спостереженню за хворими та підвищенню ефективності й значному скороченню термінів стаціонарного лікування. У практичну діяльність лікувальних закладів впроваджуються сучасні методи діагностики, лікування і профілактики ендокринних захворювань та їх ускладнень.

Патологія ендокринної системи посідає одне з провідних місць у структурі загальної захворюваності населення. В Україні відзначається зростання числа хворих з різними ендокринопатіями. Так, якщо в 1993 р. таких хворих було зареєстровано 1 769 626, то в 2006 р. — 3 584 222, тобто вдвічі більше (табл. 1). Основні причини росту кількості хворих з ендокринною патологією: інтенсивний вплив факторів ризику на стан здоров'я населення (нераціональне харчування, гіподинамія, надмірна маса тіла / ожиріння, хронічний стрес, дефіцит йоду та ін.), проведення профілактичної роботи з раннього активного виявлення осіб з ендокринопатіями, доступність сучасних методів діагностики.

У структурі ендокринних захворювань основне місце належить патології щитоподібної залози та цукровому діабету (рис. 1).

При такій кількості хворих на цукровий діабет, з ураженнями щитоподібної залози, гіпофіза, надниркових залоз, при постійному зростанні числа дітей з ендокринними захворюваннями праця ендокринолога стала надзвичайно соціально важливою.

У різних медичних закладах України працюють 1629 лікарів-ендокринологів. Забезпеченість лікарями-ендокринологами становить в 2006 р. 0,35 на 10 тис. населення, число дитячих ендокринологів — 0,03 на 10 тис. дитячого населення. Для порівняння, у 1993 р. число лікарів-ендокринологів становило 1381 (на 18 % менше). Якщо кількість лікарів з кваліфікаційними категоріями в 1993 р. не перевищувала 44,9 %, то в 2006 р. їх чисельність досягла 68,7 % (серед атестованих — 39,3 % з вищою категорією). Серед дитячих ендокринологів майже третина лікарів має вищу кваліфікаційну категорію.

Однак у багатьох районних поліклініках різних областей України (особливо в Чернігівській, Миколаївській, Кіровоградській) немає лікарів-ендокринологів взагалі, або в них працюють лікарі інших спеціальностей за сумісництвом.

Значна увага з боку МОЗ України приділяється підвищенню професійної підготовки ендокринологів на курсах спеціалізації, передатестаційних курсах на базі Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Харківської медичної академії післядипломної освіти, Львівського та Вінницького національних медичних університетів. Регулярно проводяться науково-практичні конференції і семінари з актуальних питань ендокринології.

Загальна кількість ендокринологічних ліжок (дорослих і дитячих) у системі МОЗ України становить 4036 (0,8 на 10 тис. населення). У 1993 р. це число сягало 5174 ліжок (1,0 на 10 тис. населення), у 1998 р. — 4165 (0,84 на 10 тис. населення). Як бачимо, порівняно з 1993 р. кількість спеціалізованих ліжок зменшилася на 34,3 %. Однак якщо в 1993 р. в умовах 16 диспансерів стаціонарно проліковано 14 737 хворих, то в 2006 р. в стаціонарних умовах 7 диспансерів — 13 908 (тобто лише на 5,9 % менше). Незважаючи на закриття 9 ендокринологічних диспансерів і зменшення кількості спеціалізованих ліжок, число пролікованих пацієнтів змінилося несуттєво. Якщо в 1993 р. середній термін перебування хворого з ендокринопатіями на ліжку становив 19,4, а середнє число днів зайнятості ліжка — 326,0, то в 2006 р. відповідні показники становили 12,6 і 336,3. Отже, за рахунок зменшення тривалості середнього перебування хворого на ліжку і більшого числа днів зайнятості ліжка кількість пролікованих пацієнтів практично не змінилася.

Показником ефективності стаціонарного лікування є зменшення летальності хворих від 0,50 в 1993 р. до 0,25 в 2006 р.

Існуюча мережа та кадровий потенціал лікувально-профілактичних закладів України дозволяють надавати якісну спеціалізовану допомогу хворим на цукровий діабет та іншу ендокринну патологію.

На сьогодні стало аксіомою, що цукровий діабет — тяжке прогресуюче захворювання, при якому вкрай високий ризик розвитку інвалідизуючих мікросудинних і кардіоваскулярних ускладнень. І незважаючи на те, що за останні роки досягнуто значних успіхів у розумінні патофізіології і молекулярної біології цукрового діабету, захворювання і надалі залишається серйозною медичною і соціальною проблемою. Це зумовлено не лише його високим поширенням, цифри якого у світі перевищують на сьогодні 240 млн пацієнтів, але й тривожною тенденцією пришвидшення зростання числа хворих. 20 грудня 2006 р. Генеральна Асамблея ООН, визначаючи загрозу, яку становить епідемія цукрового діабету для людства, прийняла Резолюцію про цукровий діабет. Витрати на організацію допомоги хворим на діабет оцінюються більше ніж у 2–3 % від загальних витрат охорони здоров'я в кожній країні. Безперечно, що глобальна пандемія цукрового діабету 2-го типу становитиме в першій декаді XXI століття значну величину в системі охорони здоров'я в усьому світі.

Станом на 1.01.2007 р. в Україні число зареєстрованих хворих на цукровий діабет досягло 1 048 375 осіб, що становить 2242,6 на 100 тис. населення (табл. 2).

Щорічний приріст показників поширеності цукрового діабету в Україні сягнув у 2006 р. 4,1 %. Більша частота захворювань на цукровий діабет спостерігається серед населення промислово розвинутих регіонів, однак здебільшого показник поширеності залежить від стану профілактичної діяльності з раннього активного виявлення хворих на цукровий діабет 2-го типу.

Спостерігається значне зростання захворюваності населення України на цукровий діабет: від 115,6 на 100 тис. населення в 1993 р. до 228,1 — в 2006 р. (табл. 3). Слід відзначити, що число хворих збільшується в основному за рахунок цукрового діабету 2-го типу. При цьому показники захворюваності вищі в областях, де краще налагоджена профілактична робота. Так, у Харківській області зазначений показник сягає 365,2, у м. Києві — 298,0. У той же час недостатньо активно здійснюється раннє виявлення цукрового діабету в Чернігівській (показник 152,6) та Волинській (142,3) областях.

З метою розвитку профілактичної ендокринології науково обгрунтовано і розроблено організаційні основи програми скринінгу цукрового діабету в умовах великого адміністративного району. Скринінгові до­слідження, проведені в 2006 р. в Дніпропетровській, Полтавській, Львівській, Вінницькій та інших областях в рамках виконання Комплексної програми «Цукровий діабет», показали, що реальне число хворих на цукровий діабет принаймні втричі перевищує дані офіційної статистики.

Спостерігається зростання числа хворих на цукровий діабет, які потребують інсулінотерапії: від 121 028 в 1998 р. до 154 459 — в 2006 р. (табл. 4). Щорічний приріст таких хворих сягнув 9 %.

Насамперед це пов'язано зі зміною підходів до лікування цукрового діабету 2-го типу згідно з рекомендаціями Міжнародної федерації діабету (IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guidelines for Type 2 Diabetes. — Brussels: IDF, 2005), що визначають інсулінотерапію при цій патології як один із провідних методів лікування. Тому в найближчі роки слід очікувати подальшого росту числа хворих на цукровий діабет, які потребуватимуть інсулінотерапії.

З Державного бюджету України на придбання препаратів інсуліну в рамках виконання Комплексної програми «Цукровий діабет» у 2006 р. виділено 155,1 млн грн., додатково — 25–35 млн грн. з місцевих бюджетів. Асигнування з Державного бюджету за період 2000–2006 рр. зросли у 33 рази. У загальній структурі закуплених інсулінів частка препаратів вітчизняного виробництва сягає 75 %.

Першочерговим завданням було забезпечення хворих на цукровий діабет препаратами інсуліну. У 2006 р. закупівля препаратів інсуліну за кошти державного бюджету здійснювалась Міністерством охорони здоров'я України в межах відповідних бюджетних призначень, встановлених Законом України «Про Державний бюджет України на 2006 р.», згідно з Законом України «Про закупівлю товарів, робіт і послуг за державні кошти» з урахуванням особливостей, визначених Постановою Кабінету Міністрів України від 7.03.2006 р. № 252 «Про затвердження Порядку використання в 2006 році коштів, передбачених у державному бюджеті для виконання централізованих заходів і програм з охорони здоров'я».

Вагомим досягненням виконання Комплексної програми «Цукровий діабет» є зменшення смертності населення з причини цукрового діабету. Так, якщо в 2000 р. число померлих з причини цукрового діабету (на 100 тис. населення) становило 7,02, то в 2006 р. — 6,1, тобто зменшилося на 15,1 %. Однак в окремих областях показники смертності від цукрового діабету залишаються на досить високому рівні, що свідчить про низьку якість диспансерного спостереження. Так, у Чернігівській, Рівненській та Кіровоградській областях число померлих з причини цукрового діабету майже вдвічі перевищує середній показник по державі.

Слід відзначити тенденцію до зменшення числа ампутацій нижніх кінцівок з причини цукрового діабету: якщо в 2000 р. здійснено 3823 таких операції, то в 2006 р. — 3147, тобто на 21,5 % менше.

Первинна інвалідність дорослого населення внаслідок цукрового діабету зменшилася від 1,7 на 10 тис. населення в 1999 р. до 1,4 в 2006 р. (на 21,4 %), особливо в Полтавській, Вінницькій, Сумській областях. Разом з тим в АР Крим та Одеській області цей показник перевищує 2,0.

З метою виконання завдань Комплексної програми щодо вдосконалення системи профілактики та ранньої діагностики цукрового діабету та його ускладнень, для посилення ефективності й диспансерного спостереження за хворими Міністерством охорони здоров'я України здійснено закупівлю приладів для дослідження рівня глікозильованого гемоглобіну в крові (як основного критерію ефективності лікування цукрового діабету) та мікроальбумінурії (з метою ранньої діагностики діабетичної нефропатії). Ці прилади використовуються в лікувально-профілактичних закладах усіх регіонів України, де надається спеціалізована ендокринологічна допомога.

У 2006 р. закуплено за рахунок коштів державного бюджету засоби самоконтролю для хворих на цукровий діабет (глюкометри, тест-смужки, скарифікатори) на суму понад 10 млн грн. Для запобігання важким, інвалідизуючим ускладненням у хворих на цукровий діабет на базі ендокринологічних диспансерів, обласних, міських лікарень організовуються лікувально-діагностичні кабінети з ранньої діагностики ускладнень цукрового діабету («Діабетична стопа», кабінети діабетичної нейропатії, ретинопатії та ін.), однак число і особливо оснащення таких кабінетів на сьогодні не відповідає запитам ендокринологічної служби. Необхідно також посилити діяльність шкіл навчання хворих самоконтролю цукрового діабету, що функціонують у всіх спеціалізованих закладах обласного рівня.

Відповідно до наказу МОЗ України від 21 жовтня 2005 р., впродовж 2006 р. здійснено поступове впровадження на всій території України використання препаратів інсуліну в концентрації 100 ОД в 1 мл. Такий перехід виконано згідно з рекомендаціями ВООЗ з метою поліпшення якості життя хворих та раціонального використання препаратів, враховуючи запровадження нових технологій виготовлення інсуліну.

Отже, за роки виконання (1999–2006 рр.) основних заходів Комплексної програми «Цукровий діабет» досягнуто певних зрушень в організації надання медичної допомоги хворим на цукровий діабет: розпочато активну профілактичну роботу з раннього активного виявлення хворих, покращився рівень діагностики, лікування цукрового діабету та його ускладнень, значно збільшився обсяг коштів на закупівлю препаратів інсуліну, розширилась мережа шкіл навчання хворих на цукровий діабет, обізнаність суспільства з проблемами цього значимого у ХХІ столітті неінфекційного захворювання.

28 березня 2006 р. за № 175/23 підписано спільний наказ МОЗ та АМН України «Про удосконалення організації надання ендокринологічної допомоги населенню України» з метою координації організаційно-методичної, науково-практичної та лікувально-консультативної роботи в закладах охорони здоров'я ендокринологічного профілю». Українським науково-практичним центром ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, Інститутом ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України, Інститутом проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського АМН України та головними позаштатними спеціалістами МОЗ зі спеціальності «Ендокринологія» та «Дитяча ендокринологія» здійснюються кураторські функції згідно з закріпленими регіонами України, моніторинг стану ендокринологічної служби шляхом рецензування та аналізу звітів, а також надання фахової організаційно-методичної, науково-практичної та лікувально-консультативної допомоги закладам охорони здоров'я ендокринологічного профілю.

З метою реалізації права громадян України на кваліфіковану медичну дорогу, збереження працездатності населення і збільшення тривалості життя хворих на цукровий діабет для подальшої реалізації заходів Комплексної програми необхідно:

— удосконалити систему забезпечення хворих на цукровий діабет препаратами інсуліну та засобами самоконтролю;

— завершити створення та запровадити функціонування діючого на всіх рівнях оперативного державного реєстру хворих на цукровий діабет;

— розробити проект нової редакції Комплексної програми «Цукровий діабет» з терміном реалізації основних заходів до 2012 року.

Відповідно до Постанови Кабінету Міністрів України № 1418 від 26 вересня 2002 р. «Про затвердження Державної програми профілактики йодної недостатності у населення на 2002–2005 роки» здійснюється моніторинг йодного забезпечення населення, реалізується план профілактичних заходів. Основні заходи з профілактики йодного дефіциту в Україні включають: масове використання йодованої кухонної солі, здійснення групової йодної профілактики препаратами йодиду калію в групах особливого ризику (діти, підлітки, вагітні), пропаганду в засобах масової інформації. На сьогодні Україна забезпечена йодованою сіллю в обсязі, що повністю задовольняє споживчі запити населення. Моніторинг зобної ендемії та йодного забезпечення в різних регіонах України засвідчив значне поліпшення ситуації: на тлі здійснення профілактики зросло споживання йоду (медіана йодурії становить 88 мкг/л).

Основні проблеми, пов'язані з профілактикою йододефіцитних захворювань:

— значна поширеність захворювань щитоподібної залози, пов'язаних з нестачею йоду, серед населення України (частота вузлових форм зоба серед осіб старших вікових груп у певних регіонах досягає 35–40 %);

— відсутність об'єктивної інформації з проблеми йодного дефіциту серед населення;

— йодовану сіль постійно використовує не більше 25 % населення.

Відсутність державної системи профілактики йододефіцитних захворювань і нормативно-правової бази — головні перешкоди на шляху реалізації в Україні програм з ліквідації патології, пов'язаної з дефіцитом йоду.

Виконання програм профілактики йододефіцитних захворювань на регіональному рівні призвело до певних позитивних результатів: у 2006 р. число хворих з дифузним нетоксичним зобом в Україні становило 1 288 645 (2377,5 на 100 тис. населення). Порівняно з 2005 р. це число зменшилося на 3,4 % (табл. 5).

Разом з тим показник поширеності дифузного нетоксичного зоба I ст. значно відрізняється в різних регіонах України: якщо у Волинській області він сягає 9090,4 на 100 тис. населення, в Закарпатській — 7454,6, то в Запорізькій області — лише 461,3.

Станом на 1.01.2007 р. в Україні зареєстровано 206 435 хворих із дифузним нетоксичним зобом II–
III ст. (показник поширеності 441,6 на 100 тис. населення). Порівняно з 1999 р. (116 020 хворих) відзначається збільшення числа хворих на 77,8 %, хоча впродовж останніх років спостерігається тенденція до стабілізації кількості таких пацієнтів (табл. 6).

Спостерігаються значні відмінності між показниками поширеності дифузного нетоксичного зоба II–III ст. у різних регіонах України: в Закарпатській області — 1757,3 на 100 тис. населення, в Київській — 1150,2 проти 93,3 — у м. Севастополі.

Привертає до себе увагу зростання числа хворих із вузловими формами зоба. У 2006 р. зареєстровано 180 055 хворих (385,2 на 100 тис. населення), що на 10,8 % перевищує показник 2005 р. (табл. 7).

Зазначені показники значно вищі серед населення областей, що найбільше постраждали внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС (Київська обл. — 777,9 на 100 тис.; Житомирська — 573,1; м. Київ — 915,6). У той же час серед населення Запорізької і Миколаївської областей поширеність вузлового зоба становить відповідно 202,4 і 176,5.

З року в рік зростає частота гіпотиреозу серед населення України (табл. 8), при цьому показник поширеності цієї патології вищий серед мешканців м. Києва (211,2 на 100 тис.), Дніпропетровської (205,3) і Донецької (205,1) областей.

У табл. 9 наведено показники поширеності тиреотоксикозу серед населення України. Як бачимо, спостерігається щорічне стабільне збільшення числа хворих на цю патологію, особливо це стосується населення Закарпатської (165,8 на 100 тис.) і Хмельницької (138,8) областей.

Відзначається стабільна тенденція до збільшення поширеності тиреоїдиту серед населення України (табл. 10). Однак звертають на себе увагу значні відмінності зазначених показників серед населення різних регіонів, що можна пояснити відсутністю єдиних критеріїв діагностики тиреоїдиту.

За станом на 1.01.2007 р. в Україні під спостереженням перебувало 25 310 хворих на рак щитоподібної залози (54,1 на 100 тис. населення). Серед цих хворих 90 дітей і підлітків (1,0 на 100 тис. населення). Порівняно з 2005 р. показник поширеності раку щитоподібної залози серед населення України зріс на 6,9 %. (табл. 11).

Загалом порівняно з 2000 р. число хворих на рак щитоподібної залози зросло на 44,9 %.

Упродовж 2006 р. в лікувально-профілактичних закладах України виконано 10 997 операцій на органах ендокринної системи, у т.ч. 9911 — на щитоподібній залозі (90,1 %). Порівняно з 2005 р. число оперативних втручань на ендокринній системі практично не змінилося (10 953 операції) при деякому зменшенні операцій з приводу тиреоїдної патології (9974). Дані про кількість операцій на щитоподібній залозі наведені в табл. 12.

Основні принципи вдосконалення ендокринологічної служби в Україні:

1. Системність організаційних і методологічних підходів.

2. Стандарти лікування.

3. Раціональна фармакотерапія.

Системність підходів у плані організаційних аспектів удосконалення ендокринологічної служби полягає в наступному:

1. Переважний розвиток амбулаторної моделі спостереження за хворими з ендокринопатіями.

На сьогодні існують усі можливості для повного комплексного обстеження та лікування більшості хворих з ендокринною патологією в амбулаторних умовах, за винятком пацієнтів з вираженими проявами синдрому діабетичної стопи (трофічні виразки, гангрена), хронічною нирковою недостатністю внаслідок діабетичної нефропатії, аденомою гіпофіза, хворобою Іценка — Кушинга, які потребують специфічних інструментальних, діагностичних і лікувальних підходів. Удосконалення амбулаторної моделі спостереження ендокринних хворих дозволить скоротити профільний ліжковий фонд на 10 %.

2. Поетапний розвиток спеціалізованої допомоги на всіх рівнях медичної служби.

Насамперед це стосується розвитку спеціалізованої допомоги для лікування пізніх ускладнень цукрового діабету: діабетичної нефропатії, діабетичної ретинопатії, нейропатії, діабетичної стопи, а також вирішення проблем вагітності при діабеті. Особливу увагу слід приділити розвитку гінекологічної ендокринології у зв'язку зі збільшенням частоти патології.

3. Реорганізація існуючої мережі ендокринологічних диспансерів та ендокринологічних відділень лікарень, створення в регіонах відповідних центрів цукрового діабету та інших ендокринних захворювань.

4. Розробка перспективної програми кадрової політики в плані повного забезпечення системи охорони здоров'я медичними кадрами.

Метою реорганізації є створення в регіональній мережі закладів охорони здоров'я головного лікувально-профілактичного закладу з питань організації і надання допомоги пацієнтам з ендокринними захворюваннями на базі функціонуючих ендокринологічних диспансерів або ендокринологічних відділень обласних (міських) лікарень зі збереженням кадрового потенціалу, матеріальної, технічної, наукової, лікувально-профілактичної баз закладів і організацій.

5. Впровадження сучасних інформаційних технологій в ендокринології: удосконалення функціонування реєстру хворих на цукровий діабет, з гіпофізарним нанізмом. Оптимізація існуючого реєстру з урахуванням потреб практичної охорони здоров'я та сучасних інформаційних технологій для його функціонування.

Організація і функціонування реєстру дозволять здійснювати оперативний контроль якості спеціалізованої допомоги хворим на цукровий діабет, з патологією росту для планування потреби в антидіабетичних препаратах та гормоні росту.

6. Розвиток допомоги дітям з ендокринопатіями.

Основну увагу слід звернути на якість диспансерного спостереження за дітьми та підлітками, хворими на цукровий діабет, з метою запобігання розвитку ускладнень, що призводять до ранньої інвалідизації і летальних наслідків у молодому віці. Враховуючи наявність йодного дефіциту, несприятливу екологічну ситуацію, необхідно підвищити обізнаність педіатричної мережі з особливостями ендокринної патології (патологія росту, статевого розвитку, ожиріння та ін.).

Для вдосконалення ендокринологічної служби необхідно розвивати її методологічну базу. На сьогодні важливе значення надається таким напрямкам роботи:

1. Розвиток міждисциплінарних підходів.

Особливо чітко необхідність удосконалення міждисциплінарних підходів виявляється при організації системи спеціалізованої допомоги хворим на цукровий діабет з ураженням нижніх кінцівок (синдром діабетичної стопи). При цій патології слід налагодити тісну взаємодію і наступність в роботі ендокринолога, хірурга відділення гнійної хірургії, хірурга відділення судинної хірургії, невропатолога, ортопеда. Незважаючи на функціонування кабінетів діабетичної стопи, у багатьох випадках хворі потрапляють до стаціонарів на стадії діабетичної гангрени, коли операцією вибору є ампутація нижньої кінцівки.

Іншим прикладом може бути лікування хворих з вузловим зобом, коли необхідна тісна взаємодія між ендокринологом, хірургом, спеціалістом ультразвукової діагностики в плані вибору оптимальної тактики лікування хворого.

2. Розвиток профілактичної ендокринології.

Основні напрямки, що визначають перспективи розвитку ендокринологічної служби щодо її профілактичного скерування:

— розвиток системи шкіл (кабінетів) з ендокринних захворювань (цукрового діабету, патології росту, ожиріння, остеопорозу тощо);

— широке впровадження скринінгових методів раннього виявлення ендокринних захворювань;

— проведення масового скринінгу немовлят на вроджений гіпотиреоз;

— профілактика йододефіцитних захворювань.

У процесі скринінгових досліджень встановлено, що реальне споживання йоду в Україні становить 60–80 мкг на добу, що вдвічі нижче рекомендованого ВООЗ рівня. Згідно з міжнародною класифікацією, йодний дефіцит в Україні можна оцінити як легкий. Все це свідчить про необхідність організації профілактики йодного дефіциту на державному рівні, основними заходами якої є широке використання йодованої кухонної солі (5–7 г на добу), здійснення групової йодної профілактики препаратами йодиду калію, пропаганда методів йодної профілактики в засобах масової інформації.

Важливе значення в удосконаленні ендокринологічної служби належить впровадженню принципів раціональної фармакотерапії, що грунтуються на стандартах медичної допомоги і конкретних клінічних протоколах з позицій доказової медицини.

Особливу увагу слід звернути на такі аспекти:

— широке використання немедикаментозних методів лікування (дієта, фізичні навантаження, навчання), особливо у хворих з початковими стадіями ендокринопатій;

— підвищення ефективності самоконтролю хворих на цукровий діабет;

— широке використання визначення глікозильованого гемоглобіну як основного критерію ефективності лікування хворих на цукровий діабет.

Провідними складовими процесу розвитку ендокринологічної служби, підвищення якості надання ендокринологічної допомоги в Україні слід вважати розробку перспектив розвитку ендокринології на найближчі 10 років з їх обговоренням ендокринологічною спільнотою і подальшим затвердженням Міністерством охорони здоров'я України.

Отже, Міністерством охорони здоров'я України організовано систему спеціалізованої медичної допомоги і медикаментозного забезпечення хворих з ендокринопатіями, основним завданням якої є поліпшення якості надання допомоги і підвищення її ефективності.