Международный эндокринологический журнал 2(8) 2007

Вступ

Загальновідомо, що вегетативна нервова система у взаємозв'язку з корковими структурами та багатьма ендокринними залозами (гіпофізом, наднирковими залозами та ін.) бере безпосередню участь в адаптації організму, регулює реакції організму на будь - які стресові впливи [2]. Практично відсутні захворювання, у розвитку та перебігу яких не відігравала б роль вегетативна нервова система. У той же час відомо, що вегетативні розлади погіршують перебіг багатьох соматичних захворювань, у тому числі і цукрового діабету (ЦД) [1]. За даними літератури, порушення діяльності нервової системи відзначаються практично у кожного хворого на ЦД. Діабетична нейропатія, одним із проявів якої може бути діабетична вегетативна нейропатія, є досить поширеним ускладненням ЦД. Попередження розвитку різних форм діабетичної нейропатії є одним із важливих завдань, успіх якого залежить від ранньої доклінічної діагностики розладів функціонування нервової системи [3].

Мета дослідження: вивчення стану вегетативної регуляції у дітей з цукровим діабетом 1-го типу в динаміці захворювання.

Матеріали та методи

Під нашим спостереженням перебувало 77 дітей віком 6–17 років, хворих на ЦД 1-го типу (основна група), та 40 їхніх практично здорових однолітків (контрольна група). Залежно від тривалості ЦД пацієнтів основної групи було розподілено на 3 підгрупи: до першої підгрупи увійшло 8 хворих із наявністю ЦД до 1 року, до другої підгрупи — 27 дітей із тривалістю хвороби 1–5 років, третю підгрупу склали 42 дитини з ЦД в анамнезі понад 5 років. На момент обстеження всі хворі перебували в компенсованому та субкомпенсованому стані (рівень глюкози натще становив 6,9 ± 1,4 ммоль/л, постпрандіальна глікемія не перевищувала 9,4 ± 1,1 ммоль/л, показник глікозильованого гемоглобіну HbA1c — 8,4 ± 0,3 % за відсутності гіпоглікемічних станів). В усіх дітей проведено оцінку стану вегетативної регуляції, при цьому початковий вегетативний тонус (ПВТ) визначали за індексом напруження Р.М. Баєвського (ІН) при виконанні математичного аналізу серцевого ритму за даними ЕКГ-моніторингу в ІІ стандартному відведенні. Вегетативну реактивність (ВР) в обстежених оцінювали за результатами ЕКГ-моніторингу при проведенні активної кліноортостатичної проби (КОП) за співвідношенням ІН в ортоположенні (ІН₂) до такого показника в кліноположенні (ІН₁). Вегетативне забезпечення (ВЗ) визначали за результатами підрахунку частоти серцевих скорочень та вимірювання артеріального тиску при виконанні активної КОП, яку проводили за класичною методикою [1].

Результати та їх обговорення

Проведений аналіз вегетативної регуляції показав, що хворі на ЦД мали суттєві відмінності у вегетативному тонусі (ВТ) порівняно з контрольною групою (табл. 1). Так, якщо у групі здорових дітей серед варіантів ВТ переважала ейтонія (43,0 ± 8,0 %), то у пацієнтів з ЦД вірогідно частіше визначалася ваготонія (46,7 ± 6,0 %, p < 0,05). У той же час симпатикотонія реєструвалася з однаковою частотою в обох групах. Порушення вегетативної реактивності виявилося у більшості хворих на ЦД — 81,8 ± 4,0 % та у 55,0 ± 8,0 % дітей контрольної групи (p < 0,05). Серед варіантів ВР як у пацієнтів з ЦД, так і в контрольній групі переважала гіперсимпатикотонія — 64,9 ± 5,0 % та 55,0 ± 8,0 %. Проте нормальна ВР (симпатикотонічна) у хворих основної групи реєструвалася лише у 18,2 ± 4,0 % випадках, що майже у 2,5 раза менше, ніж у групі здорових однолітків.

Асимпатикотонічна ВР визначалася у 16,9 ± 4,0 % дітей із ЦД, у той час як у контрольній групі означеного варіанту вегетативної реактивності не було зареєстровано в жодному випадку. Показник вегетативної реактивності при цьому становив у хворих основної групи 3,4 ± 0,4 ум. од. проти 2,4 ± 0,2 ум. од. у групі контролю (p < 0,05).

Особливості вегетативної регуляції організму у дітей, хворих на ЦД, позначалися й у змінах вегетативного забезпечення (ВЗ). Так, згідно з матеріалами, наведеними у табл. 1, стан ВЗ у 68,8 ± 5,2 % хворих на ЦД був порушеним, тоді як у контрольній групі домінувало нормальне ВЗ — 70,0 ± 7,0 %. Встановлено, що гіпердіастолічний та гіперсимпатикотонічний варіанти КОП з однаковою частотою траплялися як у контрольній групі, так і в групі спостереження (25,0 ± 6,8 % проти 28,6 ± 5,0 % та 5,0 ± 3,0 % проти 6,5 ± 2,8% відповідно, р > 0,05). Проте інші варіанти КОП (асимпатикотонічний, симпатикоастенічний та астеносимпатичний) спостерігалися тільки серед хворих на ЦД (11,7 ± 3,7 %, 10,4 ± 3,5 %, 11,7 ± 3,7 % відповідно).

Аналіз динаміки показників вегетативної регуляції при ЦД у дітей залежно від тривалості захворювання представлений у табл. 2.

Як свідчать дані табл. 2, по мірі збільшення тривалості захворювання зменшувалася питома вага початкової ваготонії. Так, якщо в групі дітей із вперше виявленим ЦД початкова ваготонія реєструвалася у більшості хворих (62,5 %), то серед пацієнтів з тривалістю захворювання понад 5 років даний варіант ПВТ траплявся лише у 40,5 %, а серед хворих з тривалістю ЦД понад 10 років ваготонія не визначалася зовсім. Крім того, якщо в дебюті ЦД початкова гіперсимпатикотонія у хворих не реєструвалася, то вже при тривалості захворювання 1–5 років вона визначалася у 22,2 % дітей, а при більш тривалому перебігу ЦД — у 38 % пацієнтів. Одночасно у хворих на ЦД зі збільшенням терміну захворювання відзначалося вірогідне зниження (p < 0,05) гіперсимпатикотонічної ВР — з 87,5 % у пацієнтів з уперше виявленим ЦД до 59 % в групі дітей з перебігом хвороби понад 5 років. Означені зміни відбувалися за рахунок зростання майже вдвічі асимпатикотонічної реактивності — з 12,5 % до 22 % відповідно (p_ц < 0,05). Зменшення гіперсимпатикотонічної спрямованості вегетативної реактивності при тривалому перебігу ЦД підтверджувалося також і зниженням цифр показника ВР. Так, якщо на першому році захворювання показник ВР становив 7,2 ± 1,5 ум. од., то вже при тривалості ЦД 1–5 років його значення вірогідно знижувалися (3,4 ± 0,4 ум. од., p < 0,01), а в групі з тривалістю хвороби понад 5 років показник вегетативної реактивності зменшувався до 2,7 ± 0,3 ум. од.

На підставі даних, наведених у табл. 2, можна стверджувати, що зі збільшенням тривалості ЦД зменшувалося нормальне ВЗ. Так, у групі пацієнтів з уперше виявленим ЦД нормальне ВЗ визначалося у половини (50,0 %), тоді як при тривалості захворювання понад 5 років — лише у 23,8 % (p < 0,05). Найчастіше у хворих на ЦД реєструвалося недостатнє ВЗ (62,3 %), серед варіантів якого у всіх підгрупах переважав найбільш дезадаптивний тип реакції серцево-судинної системи — гіпердіастолічний з тенденцією до зниження (р > 0,05) при більш тривалому перебігу ЦД. Нами встановлено також, що у пацієнтів з тривалістю захворювання понад 5 років практично не реєструвався гіперсимпатикотонічний варіант КОП (2,4 %), тоді як частота асимпатикотонічного, симпатикоастенічного та астеносимпатичного ВЗ прогресивно зростала при збільшенні тривалості захворювання, що вказує на виснаження симпатичної ланки вегетативної нервової системи у хворих із тривалим перебігом ЦД.

У процесі подальшої роботи було встановлено, що на вегетативну регуляцію суттєво впливав стан компенсації ЦД. Зокрема, при збільшенні рівня HbA1c зростала питома вага кількості хворих із початковою симпатикотонією і зменшувалася — з початковою ваготонією (коефіцієнт кореляції r становив +0,44). Одночасно недостатня компенсація хвороби зменшувала гіперсимпатикотонічну спрямованість вегетативної реактивності в бік асимпатикотонічної (r = –0,36). Тобто зростання показника HbA1c відбувалося на тлі недостатньої реакції симпатичної ланки вегетативної нервової системи на навантаження.

Висновки

1. У більшості хворих на цукровий діабет 1-го типу відзначаються порушення вегетативної регуляції у вигляді напруження функціонування симпатичної ланки вегетативної нервової системи.

2. На характер порушення регуляції вегетативного гомеостазу насамперед впливають тривалість захворювання та стан компенсації цукрового діабету.

3. Встановлену у процесі обстеження дітей, хворих на цукровий діабет 1-го типу, гіперсимпатикотонічну вегетативну реактивність слід розглядати як компенсаторну реакцію організму. При цьому неадекватна компенсація захворювання призводить до виснаження симпатичної ланки вегетативної нервової системи, в першу чергу у дітей з тривалістю цукрового діабету понад 5 років.

4. Ознаки недостатнього вегетативного забезпечення, які виявлялися у більшості хворих на цукровий діабет 1-го типу, є відображенням неадекватного підключення симпато-адреналової системи організму у відповідь на навантаження.