Международный эндокринологический журнал 2(8) 2007

Вступ

Діабетична ретинопатія (ДР) — це найчастіший і прогностично несприятливий прояв універсальної діабетичної мікроангіопатії, що сьогодні становить медико - соціальну проблему для багатьох держав світу. Значне розповсюдження цукрового діабету (ЦД) у розвинутих країнах (4–5 % від загальної популяції) обумовлює зростання захворюваності на ДР, яка є основною причиною сліпоти. Кількість осіб, які втратили зір внаслідок ЦД, перебуває в межах від 26 % при ЦД 2-го типу до 84 % при ЦД 1-го типу. Серед пацієнтів, які хворіють на ЦД 1-го типу понад 10 років, ДР виявляється у 50 % хворих, а з перебігом захворювання понад 15 років — у 75–90 % хворих від загальної кількості хворих на ЦД [4].

На розвиток ДР впливають такі чинники, як вік хворого при дебюті ЦД, показник глікозильованого гемоглобіну. Сітківка серед інших органів-мішеней має найвищу чутливість до дії ушкоджуючих факторів при ЦД і дуже швидко на них реагує. При надлишку глюкози в крові (гіперглікемії) активуються процеси неферментативного глікування білків, поліоловий шлях метаболізму глюкози; також має значення і власне глюкозотоксичність [2, 3].

В основу діагностики та визначення ступеня тяжкості ДР було покладено класифікацію E. Kohner і M. Porta (1991), відповідно до якої розрізняють 3 стадії ДР: непроліферативну, передпроліферативну, проліферативну.

Проліферативна і непроліферативна ретинопатія розподіляються на такі стадії: початкова, виражена, задавнена, які переходять одна в одну залежно від вираженості змін на очному дні [1, 2].

Зміни на очному дні у хворих на ЦД до певного часу відбуваються безсимптомно, хворі залишаються необізнаними стосовно їх наявності до офтальмологічного обстеження або до погіршення зору [4].

Метою проведення дослідження було визначення залежності виникнення ДР від тривалості ЦД, статі хворих та можливості попередження виникнення, а також підходів до лікування ДР у пацієнтів із ЦД 1-го типу.

Матеріали та методи

У Вінницькій області на диспансерному обліку перебуває 35 191 хворий на ЦД, з них 220 дітей і 34 971 дорослий. Кількість хворих на ЦД становить 16,11 % від загальної кількості хворих на ендокринну патологію. Кількість дорослих хворих на ЦД становить 2 % від загальної кількості населення області.

Структура за статтю і віком серед хворих на ЦД (згідно з обласним реєстром) виглядає таким чином: абсолютна кількість дорослих хворих — 34 971, що становить 99,4 % від усіх хворих на ЦД, серед них 36,7 % чоловіків, 63,3 % жінок; кількість осіб працездатного віку становить 31,8 %, пенсіонерів — 68,2 %.

Число хворих на ЦД 1-го типу — 1841 особа, з них 1028 чоловіків і 813 жінок. ДР виявлена у 696 хворих на ЦД 1-го типу, що становить 38 % від числа усіх хворих, серед них 368 чоловіків (52,8 %) і 328 жінок (47,2 %).

Нами обстежений 1841 хворий на ЦД 1-го типу з метою виявлення ДР, встановлення ступеня її тяжкості та розробки плану заходів щодо профілактики та лікування ДР. Обстеження включало огляд окуліста, контроль цукру крові та глікозильованого гемоглобіну (HbA1c).

Результати та їх обговорення

При обстеженні пацієнтів, хворих на ЦД 1-го типу, у Вінницькій області ДР І ст. виявлено у 532 хворих, ДР ІІ ст. — у 61 хворого, ДР ІІІ ст. — у 101 хворого на ЦД 1-го типу (табл. 1).

При тривалості ЦД до 5 років ДР трапляється в 1,12 % хворих, з них у 0,34 % чоловіків і 32,05 % жінок; при тривалості ЦД від 5 до 10 років ДР виявляють у 12,4 % хворих (у 10,7 % чоловіків і 24 % жінок); при тривалості ЦД від 10 до 15 років ДР виявляють у 35 % хворих (у 18,6 % чоловіків і 20,9 % жінок); при тривалості ЦД від 15 до 20 років — у 50 % хворих (у 52 % чоловіків і 47 % жінок). Найвищий відсоток частоти ДР прослідковується при тривалості ЦД від 20 до 25 років, кількість хворих із ДР становить 57 % (19,3 % чоловіків і 54 % жінок).

Розподіл хворих на ЦД 1-го типу залежно від стадії ДР поданий у табл. 2.

Звертає на себе увагу те, що найбільший відсоток непроліферативної ретинопатії зустрічається у хворих із тривалістю ЦД від 20 до 25 років (у 61 % чоловіків і 54 % жінок); передпроліферативна ретинопатія переважає при тривалості ЦД від 25 до 30 років (у 10 % чоловіків та 11 % жінок). Проліферативна ДР трапляється при тривалості ЦД від 20 до 25 років у жінок — у 18 % випадків і від 25 до 30 років ЦД у чоловіків — в 15 %.

Отже, аналізуючи дані реєстру, можна зробити висновки, що прослідковується залежність частоти виникнення і розвитку ДР, а також ступеня її вираженості від тривалості ЦД.

Також можна прослідкувати за частотою виявлення ДР залежно від статі. При тривалості ЦД 1-го типу до 10 років і більше 20 років ДР частіше відзначається у жінок. У чоловіків ДР переважає при тривалості ЦД від 10 до 20 років. У жінок при цьому переважає частота передпроліферативної ДР, а у чоловіків — непроліферативної, що також вказує на залежність стадії ДР від тривалості хвороби.

Стратегію профілактики та лікування хворих із ДР умовно поділяють на два етапи:

І етап — первинна профілактика ДР, спрямована на попередження розвитку патології очного дна у хворих без ДР, базується на ідеальній компенсації ЦД.

ІІ етап — вторинна профілактика ДР, спрямована на лікування хворих із непроліферативною та передпроліферативною стадіями ДР, для попередження розвитку проліферації новоутворених судин сітківки, які є джерелом рецидивуючих і поширених крововиливів у сітківку, склоподібне тіло, що спричиняють втрату зору. Базується на дотриманні основних принципів лікування ДР на тлі проведення адекватної цукрознижуючої терапії з досягненням цільових значень глікозильованого гемоглобіну, артеріального тиску, рівня ліпідів, регулярного проведення необхідних досліджень [5].

Лікування ДР розглядається як невід'ємна частина лікування хворого в цілому і грунтується на таких принципах:

— виявлення ураження сітківки і послідовне динамічне спостереження за її станом;

— оптимальна компенсація вуглеводного та ліпідного обмінів, контроль артеріального тиску, протизапальна терапія при інтеркурентних захворюваннях, вагітності тощо;

— лікування уражень сітчастої оболонки ока.

Окрім суворої компенсації ЦД, проводять також додаткову терапію залежно від стадії ДР. У хворих із непроліферативною ДР при підвищенні вмісту ліпідів у крові здійснюють терапію гіполіпідемічними та антиоксидантними препаратами, препаратами низькомолекулярного гепарину (сулодексид), однак основним засобом стабілізації ретинопатії, що розпочалась, а внаслідок цього і профілактики сліпоти, є лазерна коагуляція (ЛК) у вигляді фокальної, локальної чи панретинальної коагуляції.

Протипоказаннями до ЛК є: помутніння середовищ, заломлення (катаракта, більмо рогівки, гемофтальмії, фіброз склоподібного тіла), фракційне відшарування сітківки, ретиношизис, відшарування сітківки, виражений фіброз, ригідна зіниця [5].

У випадку проліферативної ДР, ускладненої крововиливом у склоподібне тіло і наявністю проліферативної тканини, деякі спеціалісти рекомендують проводити кріокоагуляцію, яка дозволяє покращити чи стабілізувати залишковий зір і попередити розвиток повної сліпоти. При крововиливах у склоподібне тіло показана вітректомія [1].

Висновки

1. На базі Вінницького обласного клінічного ендокринологічного диспанскру (ВОКЕД) був проведений скринінг хворих на ЦД 1-го типу, під час якого була описана частота виникнення ДР, а також зроблений аналіз її розповсюдженості за віком і статтю.

2. Було обстежено 1841 хворий на ЦД 1-го типу, з них 1028 чоловіків і 813 жінок. ДР виявлена у 696 хворих на ЦД 1-го типу, що становить 38 % від усіх хворих, з них у 368 чоловіків (52,8 %) і у 328 жінок (47,2 %)

3. Вивчення даного матеріалу показало пряму залежність частоти виникнення, розвитку і ступеня вираженості ДР від тривалості перебігу ЦД.

4. На базі ВОКЕД використовують найсучасніші методики профілактики та лікування ДР, що значно покращує перебіг цього ускладнення, прогноз для хворих і значно зменшує частоту виникнення ДР.