Международный эндокринологический журнал 2(8) 2007

Функціональна автономія (ФА) щитоподібної залози (ЩЗ) — це неімуногенний варіант гіпертиреозу, в основі якого лежить феномен автономного захоплення йоду і продукції гормонів тироцитами незалежно від регуляційного впливу тиреотропного гормону (ТТГ). Відповідно до сучасних уявлень, виникнення ФА тісно пов'язане з хронічною нестачею йоду.

Патогенез ФА кардинально відрізняється від хвороби Грейвса — Базедова, тобто імуногенного гіпертиреозу. Відомо, що здорова ЩЗ складається з гетерогенної популяції тироцитів, які різняться за своїм метаболічним і ростовим потенціалом. Частина з них здатна до автономної, незалежної від ТТГ секреції тиреоїдних гормонів [12, 26]. Хронічна гіперстимуляція ЩЗ на тлі йодного дефіциту призводить до проліферації, зокрема, й автономних клітин. При цьому задіяні ті ж патогенетичні механізми, які описані для ендемічного зоба (зниження інтратиреоїдного вмісту йоду, пара- та аутокринна продукція факторів росту, активація ангіогенезу тощо) [4, 8, 15]. Лінії автономних клітин дають початок фолікулам, кількість яких поступово зростає, і вони зливаються в менші або більші вогнища, що сцинтиграфічно візуалізуються як «гарячі». Доведено, що в «гарячих» вузлах рівень експресії натрієво-йодидного симпортера в середньому в 2,5 раза вищий, ніж у «холодних» вузлах та перинодулярній тканині [28].

Першопричиною такої автономної поведінки певних клітин сьогодні вважають мутації в їх генетичному апараті. Найчастіше (55–80 %) трапляються активуючі мутації ТТГ-рецептора, перша з яких була ідентифікована в токсичних вузлах ЩЗ у 1993 році; нині їх відомо понад 50 [15, 20]. Наслідком вказаних мутацій є посилення утворення внутрішньоклітинного цАМФ, що спричинює стимуляцію функції та росту тиреоїдної паренхіми. При цьому рецептор функціонує так, ніби на нього постійно впливає надмірна кількість ТТГ. Мутації ТТГ-рецептора трапляються при всіх морфологічних формах ФА та за різних умов йодного забезпечення.

У 2–10 % випадків ФА виявлений інший тип мутації; він стосується α-субодиниці білка Gs на рівні каскаду ТТГ-рецептор — цАМФ, що спричинює зростання активності аденілатциклази. Отже, обидва види соматичних мутацій призводять до активації одного й того ж шляху передачі гормонального сигналу. Зрідка причиною ФА буває природжена мутація ТТГ-рецептора, такі випадки характеризуються обтяженою спадковістю і ранньою маніфестацією захворювання; їх важко відрізнити від імуногенного гіпертиреозу в дитячому віці.

Морфологічно ФА ЩЗ може виступати у 3 формах [15, 26]:

— уніфокальній (токсична аденома, «класична» автономна аденома, яку описав Plummer у 1913 році) ≈ 30 %;

— мультифокальній (багатовузловий, або полінодозний, токсичний зоб) ≈ 50 %;

— дисемінованій (мікровузлові зміни розсіяні по всій залозі) ≈ 20 %.

У функціональному відношенні перебіг ФА характеризується певною стадійністю [11, 13, 22]. Упродовж певного часу (нерідко доволі тривалого) утримується «стадія компенсації», тобто функціональний стан ЩЗ назагал не порушений, клінічна картина відповідає вузловому / багатовузловому еутиреоїдному зобу. По мірі збільшення маси автономної тканини продукція гормонів починає перевищувати потребу організму. Виникає спочатку латентний, а згодом — маніфестний гіпертиреоз. Ймовірність такого розвитку подій залежить від трьох основних чинників: маси автономної тканини, її метаболічно-функціональної активності та ступеня забезпечення організму йодом. Останній з них втілюється у понятті «критичного об'єму» — маси автономної тканини, при якій різко зростає ризик виникнення тиреотоксикозу. У разі нормального йодного забезпечення (≈ 150 мкг/добу) критичний об'єм становить близько 5 мл; натомість за умов йодного дефіциту (50–100 мкг/добу) він сягає 10 мл і більше [26]. Інакше кажучи, у йододефіцитних регіонах навіть зоби з доволі великими вогнищами автономної тканини спроможні утримувати стан компенсації, тобто еутиреозу. З наведених даних стає зрозумілим, чому частота ФА чітко зростає у старших вікових групах та корелює з розмірами зоба.

Швидка маніфестація тиреотоксикозу, як свідчить клінічна практика, найчастіше пов'язана з раптовим надходженням до організму великих (фармакологічних) доз йоду. Це трапляється при використанні за відповідними показаннями низки лікарських засобів — рентгеноконтрастних, антисептичних, відхаркувальних, аміодарону, іноді навіть йодовмісних очних крапель. Йдеться про йодіндукований тиреотоксикоз, який свого часу назвали «йод-базедов». Однак з патогенетичного погляду даний феномен не має нічого спільного з дифузним токсичним зобом; насправді він пов'язаний з декомпенсацією ФА. Набуваючи здатності функціонувати автономно, тканина ЩЗ втрачає дуже важливий механізм ауторегуляції, в основі якого лежить відомий ефект Вольфа — Чайкова. За нормальних умов у разі надходження до організму надлишкової кількості йоду ЩЗ не продукує з нього відповідної кількості гормонів, а блокує роботу натрієво-йодидного симпортера, утримуючи еутиреоїдний стан організму. Якщо ж у залозі утворився критичний об'єм автономної тканини, то надмірне споживання йоду стає небезпечним стосовно декомпенсації ФА і розвитку тиреотоксикозу [3, 13, 18]. Проте описаний несприятливий розвиток ситуації можливий не лише під впливом високих доз йоду, а й під дією значно нижчих доз, що межують із фізіологічними. Це підтверджує світовий досвід боротьби з йодним дефіцитом та його наслідками. У багатьох регіонах впровадження масової йодної профілактики на початкових етапах супроводжувалось зростанням захворюваності на тиреотоксикоз у старших вікових групах. Однак практично завжди це явище було тимчасовим, і вже через кілька років захворюваність поверталася до початкового рівня [4, 23].

Отже, в ендемічних регіонах зоб зазвичай проходить кілька ключових етапів розвитку: дифузний еутиреоїдний > (багато)вузловий еутиреоїдний > (багато)вузловий токсичний. Оскільки цей процес триває роками, втрачається причинно-наслідковий зв'язок між йодним дефіцитом і ФА. Водночас тривала адекватна йодна профілактика здатна знизити частоту йодіндукованого гіпертиреозу.

Клініка ФА ЩЗ охоплює широкий спектр проявів: від латентного гіпертиреозу — через помірний маніфестний — до важкого тиреотоксикозу.

Клінічними корелятами прихованого (латентного) гіпертиреозу найчастіше виступають порушення серцевого ритму: миготіння передсердь, рідше — пароксизмальна тахікардія, недостатність кровообігу [3, 6, 25]. Після ІХС саме гіпертиреоз (у тому числі латентний) є однією з найвагоміших причин виникнення абсолютної серцевої аритмії; це було доведено, зокрема, в рамках авторитетного Фремінгемського дослідження. Слід зазначити, що тиреогенні порушення серцевого ритму зазвичай рефрактерні до стандартної антиаритмічної терапії, проте добре реагують на лікування тиреостатиками.

Інший цікавий аспект полягає у вивченні взаємозв'язку між прихованим гіпертиреозом і нервово-психічними розладами, що якісно не відрізняються від тих, які супроводжують маніфестний гіпертиреоз (неспокій, порушення пам'яті, уваги та реакції, когнітивна дезорганізація, апатія). Більш того, з'явилися підстави розцінювати субклінічний гіпертиреоз як один із факторів ризику виникнення деменції. Багато праць присвячені остеопорозу, особливо це стосується жінок у постменопаузальному періоді.

Клінічні прояви маніфестного гіпертиреозу добре відомі, вони назагал не відрізняються від клініки хвороби Грейвса — Базедова. Принциповою відмінністю є відсутність при ФА інфільтративної офтальмопатії та дермопатії. Проте слід мати на увазі інше. Зважаючи на вік, у якому зазвичай маніфестує ФА, типові для молодого віку ознаки тиреотоксикозу зустрічаються порівняно рідко. У клінічній практиці, як правило, домінують апатія, депресія, погіршання апетиту, виражена м'язова слабкість, серцебиття, порушення ритму, недостатність кровообігу [1, 9, 11, 12]. Все це вимагає ретельного аналізу клінічної картини у кожного пацієнта.

Діагностика ФА ЩЗ грунтується на клінічній картині, лабораторних та інструментальних дослідженнях. Алгоритм лабораторного обстеження відповідає сучасним стандартам функціональної діагностики в тиреоїдології [3, 7, 18]. Доцільно зазначити, що при ФА набагато частіше, ніж при дифузному токсичному зобі, виявляють ізольований Т 3 -тиреотоксикоз; водночас наявність будь-яких антитиреоїдних антитіл не характерна.

Сонографія. Уні- або мультифокальна ФА в 75 % візуалізується як вогнища зниженої ехогенності, часто з кістозними елементами в центральних відділах; у 25 % випадків ехогенність нормальна або підвищена. При доплерографії кровоплин нерідко підсилений, переважно у крайових зонах цих утворень. Незважаючи на високу чутливість сонографії щодо виявлення вогнищевих змін, цей метод (навіть із залученням кольорової доплерографії) не в змозі надійно діагностувати ФА [15].

Провідну роль, як і раніше, повинна відігравати сцинтиграфія, яка здебільшого дає змогу чітко візуалізувати як поодинокі, так і множинні вогнища ФА, тому це дослідження продовжують вважати золотим стандартом. Нині найчастіше застосовують Тс^99m-пертехнетат, здійснюючи кількісний облік захопленого залозою радіонукліду (Тс^99m-uptake). Однак типова сцинтиграфічна картина спостерігається лише при декомпенсації ФА, тобто за наявності субклінічного чи маніфестного гіпертиреозу. Розпізнати компенсовану стадію ФА можна, провівши сцинтиграфію в умовах TТГ-супресії. Остання досягається шляхом призначення відповідних доз препаратів тиреоїдних гормонів (наприклад, левотироксин 150–200 мкг протягом 2–4 тижнів або ліотиронін 50–80 мкг протягом 6–10 днів) [22, 26].

Тонкоголкову біопсію здійснюють лише при конкретному підозрінні на злоякісну пухлину; підгрунтям є низька частота верифікації раку в «гарячих» вузлах (1–2 %) [1, 19]. З іншого боку, варто пам'ятати, що іноді фолікулярний рак ЩЗ перебігає під виглядом уні- або мультифокальної ФА.

Лікування ФА показане за наявності чітких симптомів гіперфункції ЩЗ; при цьому лабораторні параметри відповідають маніфестному або латентному гіпертиреозу. Важливо усвідомити: при декомпенсованій ФА, на противагу хворобі Грейвса — Базедова, не варто сподіватися на її спонтанну ремісію (за винятком поодиноких випадків «самознищення» автономного вузла шляхом кістозної дегенерації). У разі компенсованої ФА, а також за відсутності клінічних ознак доцільно обмежитись спостереженням. Як свідчить практика, у цієї групи пацієнтів частота розвитку тиреотоксикозу становить близько 5 % щороку [15, 26]. Основні лікувальні підходи при ФА ЩЗ тотожні тим, що використовуються при дифузному токсичному зобі, проте відзначаються певними особливостями.

Тиреостатична терапія за будь-яких умов не може вважатися радикальним методом лікування ФА. Здебільшого її використовують короткочасно з метою компенсації тиреотоксикозу та підготовки хворого до операції чи радіойодтерапії. Дози антитиреоїдних препаратів підбирають, виходячи з важкості тиреотоксикозу, концентрацій тиреоїдних гормонів у сироватці, а також ступеня забезпечення йодом. При помірних клінічних проявах, невисоких рівнях гормонів та за умов йодного дефіциту стартова доза тіамазолу (тирозол) становить 15–30 мг/добу, при важкому клінічному перебігу та відповідних лабораторних даних — 40 мг/добу. У разі йодного ексцесу дозу тіамазолу підвищують до 60–120 мг/добу (!), оскільки йодіндукований гіпертиреоз особливо резистентний до тиреостатиків [14]. Зрозуміло, що лікування здійснюють під контролем відповідних гормональних параметрів, за необхідності коригуючи дозу. Як і при інших варіантах тиреотоксикозу, комплексна терапія включає β-адреноблокатори, препарати седативної дії та інші лікарські засоби (за показаннями). Тиреостатична терапія зазвичай триває до досягнення еутиреоїдного стану (4–8 тижнів), після чого слід вирішити питання щодо радикального лікування.

Зрідка тиреостатична терапія може бути застосована протягом тривалого часу з метою підтримання компенсації тиреотоксикозу та профілактики розвитку його ускладнень. Йдеться про пацієнтів похилого віку з наявністю вагомих протипоказань до операції та радіойодтерапії, а також тих, які категорично відмовляються від радикального лікування [22].

Оперативне лікування показане при великих розмірах зоба, особливо багатовузлового, а також одночасній наявності «холодного» вузла. Хірургічне втручання стає методом вибору в разі появи локальних компресійних симптомів, при підозрінні на злоякісну пухлину та за умови протипоказань до радіойодтерапії [13, 18, 21].

Бажаною метою операції є повне видалення патологічно зміненої (автономної та вузлової неавтономної) тканини і, якщо можливо, збереження здорової. Об'єм втручання грунтується на результатах доопераційної діагностики та інтраопераційної ревізії і може здійснюватися в межах від гемітиреоїдектомії до тиреоїдектомії. Частота і види післяопераційних ускладнень суттєво не відрізняються при ФА та інших формах зоба. Ризик розвитку рецидиву оцінюють від 2 до 10 %, найвищі показники асоціюються з дисемінованою формою ФА. Надійних методів профілактики рецидиву дотепер не існує; деякі автори рекомендують тривале застосування левотироксину до 100 мкг/добу [15].

Перше контрольне обстеження пацієнтів доцільне через 4–6 тижнів після операції. Обов'язково призначають фізіологічні дози йоду (150–200 мкг/добу, наприклад, йодбаланс), а в разі гіпотиреозу, навіть латентного, — додатково левотироксин (еутирокс). Дозу останнього підбирають таким чином, щоб утримувати основні функціональні параметри (fT₄, T₃, TТГ) у референтних межах. Подальші контрольні обстеження, за відсутності ускладнень, рекомендують 1 раз на рік. Вони включають об'єктивні клінічні дані, сонографію та оцінку гормонального статусу; показання до сцинтиграфії виникають лише при підозрінні на рецидив. При потребі здійснюють корекцію доз препаратів.

Вельми цікавим є досвід німецьких хірургів, які започаткували «концепцію рішучого прориву» в лікуванні важких форм йодіндукованого гіпертиреозу [17]. У випадках, коли виявляється резистентність до терапії високими дозами тиреостатиків, автори вважають методом вибору оперативне втручання в об'ємі майже тотальної або тотальної тиреоїдектомії. При цьому рекомендований термін виконання операції тим коротший, чим важчий перебіг захворювання; у разі тиреотоксичного кризу він не перевищує 48 год (!). За узагальненими даними, реалізація вказаної стратегії дала змогу знизити летальність при йодіндукованому тиреотоксичному кризі з 18 % (серед неоперованих) до 8,6 % [17].

Терапію радіоактивним йодом у багатьох країнах вважають оптимальним методом лікування ФА ЩЗ. Справді, патофізіологічні уявлення про дану патологію та основні принципи радіобіології дають підставу стверджувати, що J¹³¹ завдяки β-випромінюванню надає унікальну можливість здійснити селективну «променеву резекцію» автономної тканини при мінімальному пошкодженні здорової паренхіми. Причому у випадку мультифокальної ФА це завдання може бути реалізоване більш прецизійно, ніж за допомогою хірургічного скальпеля [3]. Отож радіойодтерапія показана при будь-якому варіанті ФА, за винятком ситуацій, що вимагають оперативного лікування [2, 5, 18, 22]. Зрозуміло, що слід враховувати й загальні протипоказання до радіойодтерапії, а також економічний аспект і бажання пацієнта. Беззаперечною є перевага даного лікувального підходу за умови післяопераційного рецидиву вузлового / багатовузлового токсичного зоба.

Як і перед оперативним втручанням, перед застосуванням радіойоду необхідно досягти компенсації тиреотоксикозу. Проте оптимальним моментом для початку радіойодтерапії вважають стан субклінічного гіпертиреозу (TТГ < 0,1 мМО/л, fT₄ і T₃ біля верхньої межі норми), оскільки це забезпечує максимально сприятливе співвідношення захоплення радіонукліду автономною та інтактною тканиною. Навпаки, за умови підвищеного рівня TТГ терапію не проводять, адже вагома частка введеної дози ізотопу потрапила б у неуражені тироцити, що збільшує ризик розвитку гіпотиреозу. У таких хворих підготовка полягає в короткочасному застосуванні супресивних доз левотироксину (100–150 мкг/добу). Пацієнтам, яким планують радіойодтерапію, слід уникати застосування йодовмісних засобів, оскільки це суттєво зменшує захоплення радіофармпрепарату. З цієї причини в разі виникнення йодіндукованого гіпертиреозу можливості радіойодтерапії обмежені.

Вибір оптимальної дози та режиму застосування J¹³¹ входить до компетенції відповідних фахівців. Поглинута (вогнищева) доза радіойоду здебільшого становить 150–180 Гр, а в деяких випадках уніфокальної ФА — до 400 Гр, тобто є суттєво вищою, ніж при хворобі Грейвса — Базедова; вона може бути визначена на підставі вихідного рівня захоплення Тс^99m-пертехнетату в умовах TТГ-супресії [2, 3, 27]. Терапевтична дія радіонукліду починається на 4–6-му тижні після введення (що вимагає продовження тиреостатичної терапії), а завершується через 3–6 місяців; тоді сцинтиграфічна картина зазвичай нормалізується.

Результати радіойодтерапії залежать передусім від маси функціонально активної тканини. При уніфокальній ФА лікування є успішним у 95 % хворих, при мультифокальній — у 80–90 %. Окрім функціонального ефекту, променеве лікування призводить до редукції вогнищевих структурних змін та поступового зменшення об'єму ЩЗ, причому цей процес нерідко триває й після 1–2-річного спостереження (в середньому на 20–40 %, іноді — до 70 %) [15, 21, 26]. Проте у 10–15 % пацієнтів персистує гіпертиреоз, що зумовлює необхідність тиреостатичної терапії та повторного застосування радіойоду, як правило, у меншій дозі. Випадки резистентності пояснюють, зокрема, радіоіндукованим утворенням стимулюючих аутоантитіл до TТГ-рецептора [16, 30]. Упродовж першого року гіпотиреоз виникає приблизно у 30 % пацієнтів (15 % — маніфестний, 15 % — латентний), однак надалі частота його зростає на 2–3 % щороку. Слід зауважити, що остаточний результат лікування не завжди прогнозований, оскільки значною мірою залежить від індивідуальної чутливості тиреоїдної тканини до променевого впливу. Зрідка зустрічаються інші ускладнення даного методу: транзиторне посилення ознак тиреотоксикозу, гострий тиреоїдит (струміт), сіаладеніт, гіпопаратиреоз.

Загальні принципи нагляду за хворими, які отримали лікувальну дозу радіойоду, такі ж, як для оперованих (див. вище). Перше контрольне обстеження доцільно здійснювати через 4 тижні, друге — через 12 тижнів після радіойодтерапії, наступні — 1 раз на рік.

Починаючи з 1990 року, певного поширення набула методика черезшкірного введення етанолу (96°) в центральну частину автономного вузла з розрахунку 0,5–2 мл на 1 см 3 об'єму аденоми, за необхідності декілька разів з інтервалами в 1–2 тижні. Етанол спричинює коагуляційний некроз аденоматозної тканини, завдяки чому в усіх хворих настає зменшення її розмірів, а в 60 % — послаблення ознак тиреотоксикозу [5, 15]. Даний лікувальний підхід розцінюють як альтернативу попереднім у випадку поодинокого автономного вузла (токсичної аденоми) діаметром до 3 см з чітко вираженою капсулою. За інших умов доцільність, ефективність та безпека черезшкірної ін'єкційної терапії етанолом є предметом дискусії [10, 24, 26, 29].

Однак при такому втручанні можуть бути й негативні ефекти, особливо в разі витікання етанолу за межі капсули ЩЗ (наприклад, сильні болі, парези гортанних нервів, гематоми, гіпертермія, розвиток екстратиреоїдного фіброзу). Тому даний метод можуть використовувати лише фахівці, які мають відповідний досвід, бажано в стаціонарних умовах.

Профілактика ФА ЩЗ. Як було зазначено, виникнення ФА ЩЗ тісно пов'язане з хронічною нестачею йоду, отож її первинна профілактика передбачає весь комплекс заходів, скерованих на попередження розвитку йододефіцитних захворювань у відповідних регіонах. Визнане першочергове значення має йодування кухонної солі, проте за необхідності рекомендують засоби індивідуальної профілактики, що містять фіксовану дозу йодиду калію. При цьому слід пам'ятати про ймовірне транзиторне зростання частоти тиреотоксикозу серед старших вікових категорій населення, що в жодному разі не повинно бути підставою для припинення успішно розпочатих профілактичних заходів [8, 12, 13, 23].

Вторинна профілактика має за мету попередити прогресування ФА ЩЗ, зокрема маніфестацію тиреотоксикозу, і полягає в суворому обмеженні надходження фармакологічних доз йоду в організм. Перед призначенням йодовмісних лікарських засобів пацієнтам із групи ризику необхідно здійснити відповідне обстеження для виключення ФА. Хворим, у яких наявна верифікована ФА і не вдається уникнути йодного навантаження (скажімо, необхідність ангіокоронарографії), доцільно застосувати специфічну профілактику тиреостатиками за однією з наведених схем [14, 26]:

— перхлорат калію 500 мг за 2–4 год перед введенням йоду, далі — по 300 мг тричі на добу впродовж 7–10 днів;

— тіамазол 20 мг/добу протягом 5–7 днів перед і 5–7 днів після введення йоду;

— комбінація обох лікарських засобів.

Після використання йодовмісного засобу впродовж кількох місяців рекомендують моніторинг функціонального стану ЩЗ.

Висновки

1. ФА посідає особливе місце серед захворювань ЩЗ. Її слід, з одного боку, розглядати як один із частих варіантів гіпертиреозу, а з іншого — як один із вагомих наслідків хронічної нестачі йоду.

2. Розвиток ФА ЩЗ триває роками, проявляється зазвичай у пацієнтів старших вікових категорій, що зумовлює певні особливості клінічного перебігу, діагностики та лікування.

3. Адекватна стабільна йодна профілактика в ендемічному регіоні здатна в перспективі знизити захворюваність на ФА та, відповідно, частоту йодіндукованого тиреотоксикозу.