Международный эндокринологический журнал 1(7) 2007

Сахарный диабет (СД) 2-го типа является логическим продолжением постоянно существующих малоподвижного образа жизни, нерационального питания, стрессовых ситуаций, что сопровождают большинство лиц трудоспособного возраста [2]. По прогнозам специалистов, к 2010 году в мире будет насчитываться около 230 млн больных СД [4], что подтверждает безусловную актуальность изучения различных аспектов патогенеза, диагностики и лечения данного заболевания.

Гипергликемия оказывает токсическое действие на эндотелий сосудистой стенки, инициируя развитие эндотелиальной дисфункции и атеросклеротического процесса [7], поэтому при лечении СД целесообразным является использование препаратов, оказывающих не только сахароснижающее, но и ангиопротекторное действие, что особенно важно у лиц с сопутствующей ишемической болезнью сердца (ИБС).

Целью исследования явилось изучение эффективности глимепирида в профилактике прогрессирования макроангиопатий у больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с ишемической болезнью сердца.

Материал и методы исследования

В исследование было включено 55 больных СД 2-го типа (классификация ВОЗ, 1999) в сочетании с ИБС (стенокардия напряжения І–ІІІ функционального класса, классификация ССS, 1976), средний возраст которых составил 57,2 ± 1,2 года, средняя длительность СД со времени постановки диагноза составила 9,2 ± 0,5 года.

Обследуемые были разбиты на две сопоставимые по полу и возрасту группы. В первую группу были включены 32 человека, которые в качестве пероральной сахароснижающей терапии на протяжении 12 месяцев принимали глимепирид (АМАРИЛ, «Sanofi-Aventis», Франция) в суточной дозе 2–4 мг (в среднем 3,0 ± 0,1 мг). Во вторую группу вошли 23 пациента, которые в течение одного года принимали глибенкламид в суточной дозе 10–15 мг (в среднем 10,1 ± 0,6 мг).

Всем пациентам было проведено общеклиническое обследование согласно с существующими стандартами [3]. Статистическая обработка полученной информации проводилась с помощью методов вариационной статистики с использованием программы «Statistica 6.0».

Результаты исследования

При сравнении пациентов первой и второй групп не было получено достоверных различий по параметрам центральной гемодинамики (табл.1).

Как показало проведенное исследование, у пациентов первой группы через один год наблюдения было отмечено снижение уровня гликозилированного гемоглобина с 8,9 до 7,3 % (p < 0,05). Во второй группе соответствующая динамика составила 9,1 и 7,8 % (p < 0,05). При этом в первой группе за период наблюдения необходимость в инсулинотерапии возникла у 3 (9,38 %) пациентов, тогда как среди лиц, принимавших глибенкламид, для достижения компенсации диабета инсулинотерапия была назначена 5 (21,74 %) пациентам. В первой группе 4 (12,50 %) пациентам в связи с недостаточной эффективностью сахароснижающей терапии были дополнительно назначены пероральные сахароснижающие препараты других групп (метформин, розиглитазон), во второй группе такая необходимость на протяжении лечения возникла у 6 (26,09 %) пациентов. Таким образом, лечение глимепиридом в сравнении с глибенкламидом способствовало уменьшению числа пациентов, нуждающихся в инсулинотерапии или дополнительных пероральных сахароснижающих препаратах для поддержания компенсации СД.

В данном исследовании было оценено состояние сердечно-сосудистой системы с учетом наличия у пациентов макроангиопатий. В первой группе развитие инфаркта миокарда в течение одного года наблюдения было отмечено у 2 (6,25 %) пациентов, во второй группе — у 5 (21,74 %) пациентов. На протяжении наблюдения у лиц, принимавших глимепирид, была проведена коррекция антиангинальной терапии с увеличением суточной дозы нитратов пролонгированного действия у 6 пациентов, во второй группе — у 9 пациентов. В первой группе было отмечено наличие показаний к госпитализации по поводу нестабильной стенокардии у 2 (6,25 %) пациентов, во второй группе — у 2 (8,70 %) пациентов. Кроме того, при оценке клинического течения стенокардии было отмечено, что в первой группе у 6 (18,75 %) пациентов наблюдалось увеличение частоты приступов стенокардии за сутки, у 4 (12,50 %) пациентов — увеличение продолжительности загрудинных болей, во второй группе подобная динамика зарегистрирована у 9 (39,13 %) и 7 (30,43 %) пациентов соответственно. У 2 (6,25 %) лиц, принимавших глимепирид, в связи с уменьшением частоты и продолжительности ангинозных приступов суточная доза изосорбида динитрата была снижена с 60 до 40 мг/сут. Таким образом, использование глимепирида в качестве сахароснижающего препарата у обследованных лиц способствовало менее выраженному влиянию на развитие ишемических эпизодов у обследованных лиц в сравнении с глибенкламидом.

Для оценки влияния глимепирида на липидный обмен был проведен анализ липидограмм у лиц, которые по различным причинам не принимали гиполипидемические препараты (17 пациентов (53,13 %) первой группы и 14 пациентов (60,87 %) второй группы). У пациентов первой группы отмечено снижение уровня общего холестерина на 9,13 % (p < 0,05), а также повышение холестерина ЛПВП на 11,4 % (p < 0,05), чего не было отмечено во второй группе. Следовательно, лечение глимепиридом оказывало положительное влияние на липидный обмен.

Обсуждение полученных результатов

Подбор сахароснижающей терапии у больных СД 2-го типа сопряжен со многими трудностями, в первую очередь, это широкий диапазон сопутствующей патологии, а также многообразные осложнения диабета у данной категории пациентов, что нередко является противопоказанием к назначению тех или иных препаратов. Наиболее широко применяемыми в настоящее время сахароснижающими препаратами в Украине являются производные сульфонилмочевины. По статистическим данным, в Запорожской области около 72 % пациентов, которым проводится пероральная сахароснижающая терапия, получают препараты этой группы, из них львиная доля приходится на глибенкламид. Наше исследование показало, что применение глимепирида по ряду показателей превосходит глибенкламид. Прежде всего, это снижение уровня гликозилированного гемоглобина. При использовании глимепирида, по данным экспериментальных исследований, достижение равнозначного сахароснижающего эффекта происходит при более низкой секреции инсулина в сравнении с глибенкламидом (0,6 мкЕД/мл против 3,3 мкЕД/мл) [5]. Менее выраженная стимуляция бета-клеток способствует более длительному периоду течения заболевания до назначения инсулинотерапии, что подтверждается данными нашего исследования (в группе пациентов, принимавших глибенкламид, процент лиц, которым была назначена инсулинотерапия, был выше). Кроме того, использование глимепирида позволило удерживать компенсацию СД на монотерапии у большего числа пациентов в сравнении с глибенкламидом.

Развитие макроангиопатий у больных СД 2-го типа зависит не только от выраженности атеросклеротического процесса и степени его прогрессирования, но и от фармакологических свойств применяемых препаратов. Как известно, производные сульфонилмочевины оказывают блокирующее действие на АТФ-зависимые калиевые каналы не только клеток поджелудочной железы, но и миокарда, тем самым снижая каналозависимый эффект ишемического прекондиционирования, важного адаптационного механизма, который является своего рода тренировкой миокарда относительно влияния ишемии, что особенно актуально у пациентов с атеросклеротическим повреждением коронарных артерий. Для глимепирида отмечено сродство к рецепторам сульфонилмочевины в 2,5–3 раза ниже, чем для глибенкламида, что позволяет существенно снизить отрицательные эффекты препарата на адаптационные механизмы миокарда [6]. В клинических условиях данного исследования показано, что при длительном приеме глимепирида частота развития макрососудистых осложнений СД, а также потребность в антиангинальной терапии у данных пациентов были ниже, чем у лиц, которые принимали глибенкламид.

Положительные свойства глимепирида в отношении липидного обмена обоснованы его выраженными антиоксидантными свойствами; по данным ряда исследований, глимепирид обладает способностью снижать содержание малонового альдегида, а также повышать активность глутатионпероксидазы, супероксиддисмутазы и каталазы [1]. В исследовании показано достоверное снижение общего холестерина, а также увеличение антиатерогенного агента — холестерина ЛПВП. Снижение явлений оксидативного стресса и гиполипидемическое действие способствуют реверсии эндотелиальной дисфункции, важного патогенетического звена прогрессирования СД и сердечно-сосудистой патологии [7].

Выводы

1. Применение глимепирида у больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с ишемической болезнью сердца способствует не только получению стойкого сахароснижающего эффекта, но и патогенетически обоснованному положительному влиянию препарата на сердечно-сосудистую систему.

2. Длительное лечение больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с ишемической болезнью сердца глимепиридом приводит к меньшему числу осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в сравнении с глибенкламидом.

Перспективным направлением данного исследования является изучение особенностей течения различных форм ишемической болезни сердца в зависимости от применяемых сахароснижающих препаратов у больных сахарным диабетом 2-го типа.