Международный эндокринологический журнал 1(7) 2007

Предменструальные расстройства — это сложный симптомокомплекс, характеризующийся разнообразными психопатологическими, вегетососудистыми и обменно-эндокринными нарушениями, проявляющимися в лютеиновую фазу менструального цикла (МЦ) [2, 4, 10].

Предменструальные расстройства (ПР) одни из наиболее распространенных среди нейроэндокринных синдромов, их частота составляет 25–75 %. Однако, по данным некоторых авторов, те или иные их проявления отмечают в популяции до 95 % менструирующих женщин, при этом более 35 % из них вынуждены принимать медикаменты для облегчения своего состояния или обращаться за медицинской помощью. Согласно данным мировой статистики, около 5–10 % женщин страдают от острых проявлений ПР, которые приводят к временной утрате ими трудоспособности [4, 6, 15].

Необходимо, кроме того, отметить, что распространенность ПР, которые отмечаются от менархе до менопаузы, имеет определенную возрастную градацию, а именно: в возрасте 18–29 лет его частота в среднем составляет 20 %, в возрастной группе 30–39 лет — 47 %, а после 40 лет ПР страдает до 55 % женщин с регулярными месячными [4, 8, 9, 18].

Принимая во внимание такую распространенность данной патологии, а также ее значительный клинический полиморфизм, больные с ПР довольно часто обращаются к врачам разных специальностей, что обусловливает актуальность этой проблемы для широкого круга специалистов.

Согласно современным взглядам, предменструальными расстройствами считают функциональные нарушения центральной нервной системы вследствие действия неблагоприятных экзо- или эндогенных факторов на фоне врожденной или приобретенной лабильности гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы [5, 10].

На сегодня ПР, наряду с атеросклерозом, болезнью Альцгеймера, ожирением, синдромом хронической усталости и пр., рассматриваются как болезнь цивилизации, которая преимущественно поражает горожанок, особенно занятых интеллектуальным трудом, и в меньшей степени женщин, чья деятельность связана с физическими нагрузками.

Среди представительниц разных рас первое место по распространенности ПР занимают белые женщины (54 %), второе — женщины монголоидной расы (31 %) и третье — чернокожие (15 % больных). Этот факт, вероятно, можно объяснить, наряду с генетической обусловленностью, большим удельным весом горожанок и занятых интеллектуальным трудом в среде представительниц европеоидной и монголоидной рас, что закономерно для болезней цивилизации [10, 17].

Факторы, влияющие на возрастание риска развития ПР:

— европеоидная раса;

— проживание в условиях мегаполиса;

— преимущественно интеллектуальный труд;

— поздний репродуктивный возраст;

— наличие стрессовых ситуаций;

— частые беременности;

— сексуальная неудовлетворенность;

— выкидыши и/или артифициальные аборты в анамнезе;

— послеродовая депрессия в анамнезе;

— токсикоз беременности в анамнезе;

— реализация побочного действия во время приема оральных контрацептивов (головная боль, депрессия, увеличение массы тела, прочее);

— воспалительные заболевания гениталий;

— генитальный кандидоз;

— черепно-мозговые травмы и/или нейроинфекции;

— ожирение, гипокинезия;

— несбалансированность питания (недостаточность в пищевом рационе кальция, магния, микроэлементов, витаминов групп В и С, полиненасыщенных жирных кислот, антиоксидантов и др.);

— отсутствие рационального режима труда и отдыха.

Начало учения о предменструальных расстройствах трудно точно определить. Однако за всю историю развития нашей цивилизации во всех без исключения обществах, наверное, не было, помимо менструации, другого физиологического акта, которому в такой мере приписывались бы те или иные особые свойства: мистические, оскверняющие, ритуальные или даже целебные.

Поэтому, если задаться целью исследовать историю учения о ПР, вероятно, удастся проследить весь путь развития медицинской мысли. Так, на заре зарождения медицинской науки Гален (130–200 гг. н.э.) отмечал связь болезненного состояния женщин накануне циклических кровотечений с фазами Луны; еще раньше Соранус Эфесский (98–138 гг. н.э.) предположил, что менструальные периоды и жалобы, им предшествующие, более зависят от местности, где проживает женщина, чем от лунного календаря.

Но и в более поздние времена, в конце просвещенного ХІХ столетия, ПР не только не утратили своего значения в медицинской сфере, но и приобрели новое звучание в социальных, политических и даже в юридических аспектах.

В книге «Женщина в период месячных очищений» (Париж, 1887) автор риторически спрашивает: «Почему мы не можем доверять женщине решение важных государственных задач?» И сам отвечает: «Как можно доверять существу, которое ежемесячно на протяжении двух недель под влиянием внутренних изменений способно совершить поступки, о которых само будет сожалеть…» В этой же достаточно подробной монографии описываются случаи крайнего проявления психических расстройств при предменструальном синдроме (ПМС) — убийства, которые были совершены накануне месячных, тяга к проституции и даже людоедство. Поэтому автор призывает судебных работников при рассмотрении уголовных дел обращать особое внимание на то, в какую фазу менструального цикла было совершено преступление, и снисходительно относиться к преступницам, которые, возможно, нарушили закон под влиянием своего физического состояния.

Сегодня, когда возросла роль женщин в общественной и производственной деятельности, внимание исследователей все больше фокусируется на качестве их жизни, деловой активности и работоспособности. Так, было выявлено, что на предменстуальный период приходится 29 % случаев госпитализации работающих женщин по неотложным показаниям, 33 % операций по поводу острого аппендицита, 31 % острых респираторных вирусных инфекций и острых инфекций мочевых путей, 31 % обращений к врачам по поводу болевых синдромов разных локализаций, 32 % случаев лихорадки и 32 % — рвоты [4].

На период между 25-м и 28-м днями МЦ приходится 26 % дорожно-транспортных происшествий, произошедших по вине женщин-водителей. 27 % женщин, впервые осужденных за преступления, совершили их именно в предменструальные дни. Кроме того, по некоторым данным, каждая третья (36 %) наша современница в этот период хотя бы раз в жизни вынуждена была принимать транквилизаторы. В связи с такой впечатляющей статистикой в законодательствах ряда европейских стран предусмотрено освобождение от ответственности женщин, находящихся в момент совершения преступления в состоянии предменструальных расстройств [4].

Характерной чертой клинического течения ПМС является цикличность его манифестации, которая может как быть связана с лютеиновой фазой цикла у регулярно менструирующих женщин, так и иметь определенную периодичность у больных с нарушениями МЦ, после гистерэктомии, в пубертате или пременопаузе [3, 5, 9, 10].

В составе ПР на сегодня рассматривают около 150 симптомов [2, 4, 6, 10, 12, 16]. При попытке их классифицировать в зависимости от поражения той или иной функции или системы организма выделяют следующие группы симптомов.

Психопатологические расстройства:

— эмоциональная лабильность;

— раздражительность;

— возбуждение;

— депрессия;

— плаксивость;

— апатия;

— нарушение концентрации внимания;

— утомляемость;

— слабость;

— нарушения сна / засыпания (летаргия / бессонница);

— страхи;

— тоска;

— суицидальные мысли;

— изменения либидо;

— гиперчувствительность к звукам и запахам;

— обонятельные и слуховые галлюцинации.

Неврологические симптомы:

— головная боль, мигрень;

— головокружение;

— нарушения координации движений;

— гиперестезия;

— учащение / появление впервые приступов эпилепсии;

— кардиалгия / аритмия;

— астма;

— ринит.

Нарушения водно-электролитного баланса:

— периферические отеки;

— увеличение массы тела;

— нагрубание молочных желез / масталгия;

— вздутие живота;

— изменения удельного веса мочи;

— нарушения диуреза.

Гастроинтестинальные симптомы:

— изменения аппетита вплоть до анорексии или булимии;

— изменение вкусовых пристрастий;

— тошнота, рвота;

— метеоризм.

Кожные проявления:

— вульгарные угри;

— изменение жирности кожи;

— повышенная потливость;

— крапивница;

— зуд;

— гиперпигментация.

Нарушения опорно-двигательного аппарата:

— боль в костях, суставах, мышцах, люмбалгия;

— снижение мышечной силы.

Традиционно в зависимости от количества симптомов, их интенсивности и длительности по классификации Н.Н. Кузнецовой (1970) предлагается различать легкую и тяжелую формы ПР [4, 6, 8]:

— легкая форма — появление 3–4 симптомов за 2–10 дней перед началом регул при значительной выраженности 1–2 из них;

— тяжелая форма — появление 5–12 симптомов за 3–14 дней до начала месячных при значительной выраженности 2–5 из них.

Следует отметить, что нарушение трудоспособности, вне зависимости от количества и длительности симптомов, свидетельствует о тяжелом течении данной патологии.

Согласно этой же классификации выделяют три стадии развития ПР:

— компенсированная стадия — манифестация симптоматики ПР во время лютеиновой фазы МЦ и ее нивелирование с началом менструации; со временем течение заболевания не прогрессирует;

— субкомпенсированная стадия — течение заболевания с годами утяжеляется; симптоматика нарастает, но прекращается с окончанием регул;

— декомпенсированная стадия — клинические проявления имеют место и после окончания месячных; «светлые промежутки» между манифестациями заболевания укорачиваются.

Отдельно следует остановиться на трансформирующемся ПМС, проявляющемся возникновением или усилением циклических расстройств (даже при отсутствии регулярного МЦ) под воздействием гормональной перестройки периода пременопаузы, которые со временем могут переходить в климактерический синдром [9, 10].

В зависимости от особенностей клинической симптоматики и выраженности ПР различают:

— предменструальные симптомы;

— собственно предменструальный синдром (ПМС);

— предменструальные дисфорические расстройства (ПМДР);

— предменструальную магнификацию (ПММ).

Естественно, всякое разделение на формы несколько условно, так как трудно определить патогномоничную группу признаков, характерных только для какой-то одной формы. В связи с этим диагностика ПР базируется на выделении доминантной группы симптомов.

В табл. 1 указаны критерии дифференциальной диагностики основных форм предменструальных расстройств (F. Shmidler, 2003).

Отдельно следует отметить предменструальную магнификацию — отягощение или обострение имеющихся соматических заболеваний в предменструальный период (так называемые атипические формы ПМС по классификации В.П. Сметник) [6], которая включает:

1) вегетодизовариальную миокардиодистрофию;

2) гипертермическую офтальмоплегическую мигрень;

3) гиперсомническую болезнь;

4) циклические «аллергические» реакции:

— язвенный гингивит;

— стоматит;

— дерматит;

— бронхиальную астму;

— иридоциклит.

Исследования, проведенные в нашей клинике, показали, что наиболее распространенным среди всех видов ПР является собственно ПМС, удельный вес которого составляет 51,67 %, второе место заняли предменструальные симптомы (ПС), встречающиеся у каждой третьей женщины (33,67 %), а наименее распространенными закономерно являются наиболее тяжелые проявления предменструальных расстройств — ПМДР (14,66 %). Подробный статистический анализ возрастного распределения больных с ПР показал, что для поздних возрастных контингентов больных характерными являются наиболее тяжелые проявления предменструальных расстройств — ПМДР, и наоборот, среди молодых пациенток преимущественно распространены более легкие их варианты — предменструальные симптомы.

Согласно нашим данным, подавляющее большинство пациенток с ПМС составляют женщины, у которых данная патология развилась на фоне воспалительного процесса гениталий либо экстрагенитальной патологии воспалительного генеза, что закономерно вызывало формирование первичной гипофункции яичников, сопровождающееся снижением содержания прогестерона, эстрадиола и повышением уровня гонадотропинов, АКТГ и кортизола в сыворотке крови. Анализ функционального состояния вегетативной нервной системы при ПМС показал превалирование тонуса ее симпатического звена без активации надсегментарного отдела. При сопоставлении данных фактов с классической теорией развития универсальной стресс-реакции Г. Селье можно сделать вывод, что ПМС является отражением развития фазы компенсации дистресс-синдрома (рис. 1).

В то же время, по нашим наблюдениям, ПМДР развиваются преимущественно вследствие длительного действия стрессогенных факторов у женщин с первоначальной психологической акцентуацией по истероидному или сенситивному типу, для которых характерным является высокий уровень ипохондричности и реактивной или личностной тревожности. Гормональный статус пациенток с ПМДР также характеризуется снижением содержания половых стероидов и кортизола, гиперпролактинемией на фоне депрессии гипофизарной активности — уменьшения продукции тропных гормонов (АКТГ, ФСГ, ЛГ), что обусловливает вторичную гипофункцию гонад. Кроме того, у данной категории женщин нарушения были выявлены и со стороны вегетативного звена нейроэндокринной регуляции. Так, в функциональном статусе ВНС у них отмечалось значительное превалирование тонуса симпатического отдела при недостаточной тормозящей функции вагальной составляющей и гиперактивации надсегментарного звена. Таким образом, выявленные нарушения дают основания рассматривать ПМДР как психосоматическую патологию с вторичной гипофункцией яичников и стрессиндуцированной ановуляцией, которая развивается в фазе декомпенсации дистресс-синдрома (рис. 2).

Принимая во внимание изменчивость и многочисленность гетерогенных проявлений ПР, при их диагностике нужно исходить в первую очередь не из анализа симптоматики как таковой, а из наличия цикличности в манифестации этой симптоматики. Особую важность данный этап приобретает в случаях отсутствия регулярного МЦ у обследуемой женщины. В основе диагностического поиска лежит детальный сбор анамнеза, а также применение метода самонаблюдения — ведение пациенткой дневника с отметками о наличии и интенсивности предменструальных расстройств в течение 2–3 месяцев [2, 4–6, 9, 14].

Сегодня большое значение в диагностике ПР уделяется методам оценки эндокринного статуса.

Гормональные исследования включают определение сывороточных концентраций гонадотропинов, пролактина, женских (эстрадиола, прогестерона) и мужских (свободного и общего тестостерона, ДГЭА-с) стероидов на протяжении МЦ — в фолликулярную, овуляторную и лютеиновую фазы МЦ. При невозможности выполнения полного объема обследования его целесообразно проводить во ІІ фазу цикла или на момент манифестации клинической симптоматики (при нерегулярных месячных или аменорее).

Возможна также оценка гормонального статуса по тестам функциональной диагностики в динамике МЦ.

Из вспомогательных гормональных исследований применяются методы определения функционального состояния щитовидной железы (ТТГ, Т₃, Т₄), сывороточных концентраций кортизола, С-пептида, секс-стероидсвязывающего глобулина, глюкозотолерантный тест.

Состояние гормонопродуцирующей функции яичников опосредованно изучается также и при ультразвуковом исследовании гениталий (на основании определения их морфологических характеристик — биометрии, качества и соотношения фолликулярного аппарата и стромы, состояния фолликулогенеза) и матки (толщины и качества эндометрия, структуры миометрия).

Дополнительные методы исследования применяются в зависимости от вида и преимущественных клинических проявлений предменструальных расстройств. К ним относятся: ЭКГ, ЭЭГ, МРТ головы, УЗИ щитовидной железы и молочных желез, маммография, антропометрические исследования (определение индекса массы тела: ИМТ = вес (кг) / рост (м²)), определение диуреза, экскреторной функции почек [2, 3, 7, 10, 13].

Алгоритм диагностического поиска при предменструальных расстройствах представлен на рис. 3.

При составлении плана терапевтических мероприятий при ПР необходимо учитывать их клинический полиморфизм и патогенетическую неоднородность, что требует комплексного, с одной стороны, и индивидуального — с другой, подхода в их разработке (табл. 2).

При этом первым этапом лечения, как и раньше, продолжает оставаться психотерапия с объяснением пациентке сущности ее заболевания, а также рекомендациями относительно ведения дневника симптомов, который целесообразно объединять с графиком базальной температуры.

Обязательным при лечении ПР является нормализация режима труда и отдыха с полноценным сном и дозированными физическими нагрузками. Рекомендации относительно пищевого рациона необходимо составлять с учетом принципов лечебно-профилактического питания при ПР: контролированного калоража (1200–1500 ккал/сут.); дробного режима приема пищи (5–6 раз в день); исключения или уменьшения употребления некоторых продуктов, в т.ч. с высоким содержанием соли, кофеина, простых углеводов, насыщенных жирных кислот, консервантов, копченостей); обогащения рациона витаминами, микроэлементами, полиненасыщенными жирными кислотами и антиоксидантами.

В настоящее время нарушение нейрохимической регуляции церебральных систем рассматривается в качестве триггерного механизма в генезе нейрообменно-эндокринных синдромов, к которым относятся и предменструальные расстройства [1, 7]. В связи с этим нормализация биохимических процессов в ткани мозга путем применения лекарственных средств, регулирующих кровоснабжение, метаболизм и функциональное состояние ЦНС, целесообразна практически при всех вариантах течения ПР.

Среди таких лекарственных средств в первую очередь следует выделить препараты природного происхождения, имеющие, кроме вышеперечисленного, седативное, анксиолитическое и антидепрессивное действие, которые при назначении их во ІІ фазу МЦ или в непрерывном режиме при тяжелых формах, оказывают выраженный и продолжительный клинический эффект в редуцировании проявлений ПМС.

Комплексные препараты, содержащие магний, витамины группы В, благодаря их стабилизирующему действию на функциональное состояние ВНС, участию в обмене нейропептидов, спазмолитическому эффекту, также рационально использовать в общем комплексе лечения ПР.

Среди препаратов данной направленности необходимо выделить группу ноотропов, которые путем усиления метаболических и электрофизиологических процессов, интенсификации мозгового кровообращения способствуют усилению мнестических и когнитивных функций, общей активности женщины, стабилизации психоэмоциональной сферы. Так, препараты классической рацетамовой группы (пирацетам) целесообразно назначать в течение 2–4 недель по 0,4–1,2 г/сут. перорально или парентерально (в тяжелых случаях). Комбинированные цереброактивные препараты применяют по тем же показаниям по 1–2 табл. трижды в день.

Другим важным механизмом регуляции нейроэндокринных нарушений при ПМС является нормализация обмена дoфамина [1, 7]. Препараты, содержащие производные Vitex agnus castus, а также эрголиновые производные посредством связывания с D2-рецепторами поддерживают нейрохимический баланс в туберо-инфундибулярной системе в ЦНС. В связи с этим при их назначении следует не только исходить из наличия абсолютного повышения сывороточного уровня пролактина, но и руководствоваться такими клиническими проявлениями, как наличие головной боли, головокружения, дезориентации, тошноты, рвоты центрального генеза и/или масталгии.

Совокупным клиническим эффектом препаратов, регулирующих реологию крови, сосудистый тонус, а также кровоснабжение органов и тканей, является значительное уменьшение отеков, чувства тяжести, тимолептическое и ноотропное действие, вторичный анальгезирующий эффект (вследствие уменьшения гидрофильности тканей мозга и нормализации мозгового кровообращения). Среди них предпочтение отдается лекарственным средствам естественного происхождения (производным гингко билобы). Сходными с ними по механизму действия являются вазоактивные средства, которые, благодаря своему ангиопротекторному действию, позитивному инотропному эффекту на миокард, стабилизируют регионарную гемодинамику. Они назначаются в среднетерапевтических дозах per os или парентерально во ІІ фазу МЦ.

При среднетяжелых и тяжелых формах ПР перспективно также включение в комплекс терапии лекарственных средств, улучшающих трофические процессы, обладающих иммунокорригирующим и адаптогенным действием.

Принимая во внимание весомую роль простагландинов в генезе ПР, целесообразно также применение ингибиторов их синтеза, особенно в случаях превалирования болевых проявлений, наличия симптомов задержки жидкости. С этой целью используют нестероидные противовоспалительные препараты (нимесулид по 100,0 мг, ибупрофен по 200,0 мг дважды в день во ІІ фазу МЦ).

Классический тезис Р. Франка (1931) [13] о возможности развития предменструального напряжения только при условии овариальной активности лежит в основе современного подхода к гормонотерапии ПР [15, 17, 21]. В этом направлении одним из наиболее перспективных является применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК), преимущественно монофазных, которые подбираются согласно традиционным положениям с целью временного выключения работы яичников, восстановления баланса половых гормонов и, как следствие, нормализации метаболизма нейростероидов в головном мозге. Принимая во внимание преимущественно фертильный возраст больных с ПР, применение КОК обеспечивает, кроме того, надежное противозачаточное действие. При выборе данных препаратов необходимо обращать внимание на их гестагенный компонент с точки зрения не только его прогестагенной активности, но и наличия или отсутствия так называемых парциальных эффектов, возникающих за счет взаимодействия прогестинов с рецепторами других стероидных гормонов. Такое остаточное действие в контексте лечения ПР может быть как полезным, так и нежелательным.

Аналогичными принципами необходимо руководствоваться и при выборе препаратов гестагенной терапии, которая показана в комплексе лечения данной патологии при недостаточности лютеиновой фазы МЦ. В связи с этим целесообразно отдавать предпочтение производным прогестерона, для которых не характерна андрогенная, эстрогенная, кортикостероидная активность, и наоборот, которым присущи антиандрогенные и антиэстрогенные свойства, что обусловливает их хорошую переносимость и необходимый спектр действия. Данные препараты назначаются в среднетерапевтических дозах в лютеиновую фазу с 16-го по 25-й день МЦ.

При тяжелых формах ПР используются препараты, обеспечивающие обратимое фармакологическое выключение яичников, — агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов с последующим назначением упомянутых низкодозированных КОК или прогестинов в качестве add-back терапии [17].