Международный эндокринологический журнал 1(7) 2007

Зниження народжуваності та висока смертність населення, велика кількість ускладнень при вагітності й пологах — усе це обумовлює необхідність боротьби за кожну ще ненароджену дитину. Зростання чисельності жінок фертильного віку з доброякісними пухлинами матки без тенденції до їх зменшення [1] та наявність у вагітних жінок значної кількості перенесених захворювань викликають неспокій. Під час вагітності, як правило, лейоматозні вузли мають тенденцію до росту, і досить складно прогнозувати їх наслідки як для матері, так і для плода, тому що патологічно ураженому органу необхідно виконати фізіологічну функцію. Немає однозначної думки про те, які рекомендації давати вагітній жінці з лейоміомою матки.

Результати, отримані в дослідженнях, проведених в ІПАГ, дозволили розробити методики ведення вагітності та пологів у жінок з лейоміомами, визначити критерії прогнозування можливості виношування вагітності, виважено обґрунтувати комплекс лікувально-профілактичних заходів для цих жінок як під час вагітності, так і після пологів [2].

Дослідження проведено в 190 вагітних із лейоміомою матки й 30 здорових вагітних (група порівняння) у динаміці вагітності. З одним лейоматозним вузлом було 138 вагітних і з множинними — 52. Оброблені результати досліджень свідчать, що майже в 60 % жінок із лейоміомою мали місце ті чи інші ускладнення під час вагітності й пологів, що відповідає літературним даним [3].

У вагітних з лейоміомою матки, як правило, ускладнений акушерсько-гінекологічний анамнез, значна кількість перенесених екстрагенітальних захворювань, хронічних запальних процесів, вегетосудинних функціональних розладів. Усе це разом із можливими клінічними проявами пухлини є тлом для розвитку різних ускладнень вагітності, починаючи з моменту імплантації, під час усього процесу гестації, пологів та післяпологового періоду.

Можливі ускладнення при лейоміомі матки в матері

1. Під час вагітності: а) невиношування вагітності; б) фетоплацентарна недостатність; в) передчасне відшарування плаценти; г) дистрофічні зміни пухлини; ґ) защемлення міоматозного вузла; д) защемлення або перекрут матки; е) пізній гестоз; є) анемія; ж) кровотеча.

2. Під час пологів: а) несвоєчасний вилив навколоплідних вод; б) аномалії пологової діяльності; в) розрив матки; г) передчасне відшарування плаценти; ґ) кровотеча.

3. У післяпологовому періоді: а) кровотеча; б) субінволюція матки; в) ендоміометрит; г) некроз вузла; ґ) гіпогалактія.

Можливі ускладнення при лейоміомі матки в плода

1. Під час вагітності: а) неправильне положення; б) синдром затримки розвитку; в) антенатальна загибель плода.

2. Під час пологів: а) утруднене або неможливе проходження через природні пологові шляхи; б) внутрішньоутробна гіпоксія; в) асфіксія.

3. У післяпологовому періоді: порушення механізмів адаптації.

Обробка отриманих результатів дозволила розробити критерії щодо визначення груп ризику розвитку можливих ускладнень. Цей розподіл є відносним і потребує, певна річ, індивідуального вирішення питання про доцільність збереження вагітності в жінки, яка належить до групи високого ризику.

Група низького ризику: 1) вік до 35 років; 2) неускладнений акушерсько-гінекологічний анамнез; 3) тривалість захворювання до 5 років; 4) відповідність вихідних розмірів матки: 8 ± 1 тиж. вагітності; 5) локалізація пухлини: переважно підочеревинна, міжм'язова (невелика); 6) відсутність ознак порушення кровообігу пухлини; 7) відсутність екстрагенітальних захворювань.

Група високого ризику: 1) вік старше 35 років; 2) ускладнений акушерсько-гінекологічний анамнез; 3) тривалість захворювання більше 5 років; 4) відповідність вихідних розмірів матки: 12 ± 1 тиж. вагітності; 5) локалізація пухлини: міжм'язова (великих розмірів), підслизова, шийкова; 6) ознаки порушення кровообігу пухлини; 7) «оперована» матка; 8) наявність екстрагенітальних захворювань.

Особливості перебігу вагітності при лейоміомі матки

І триместр

Імплантація, органогенез та плацентація є найважливішими складовими І триместру, що відбуваються на тлі складної гормональної перебудови організму жінки. При імплантації несприятливою ознакою є розташування плідного яйця:

— у зоні над міжм'язовим міоматозним вузлом;

— поблизу підслизового міоматозного вузла;

— у нижніх відділах матки;

— в умовах деформованої порожнини матки.

У подальшому це може стати причиною порушення плацентації, недостатності функції трофобласта (плаценти). Порушення структурно-морфологічної та функціональної повноцінності плаценти безпосередньо впливають на зниження її головних функцій. Перелічені чинники порушують органогенез, що найчастіше призводить до мимовільного аборту або клінічно виражених ознак загрози переривання вагітності.

Виявлення міоми матки в І триместрі вагітності не складає труднощів: при загальному збільшенні й розм'якшенні матки шляхом пальпації можна визначити деформацію її форми, горбкуватість, окремі міоматозні вузли більш щільної консистенції. В обстежених вагітних із лейоміомою матки в І триместрі найбільш частим ускладненням була загроза переривання вагітності (майже в 75 % жінок), унаслідок недостатнього розвитку децидуальної тканини й хоріона, порушення гормональної функції яєчників, деформації порожнини матки. Виникненню загрози переривання вагітності сприяють і порушення скоротливої діяльності матки за рахунок значних змін капілярного кровообігу, дегенеративних процесів у нервових структурах, які порушують мікроциркуляцію в міометрії, а також збільшення рівня фосфорних сполук, актоміозину, активності скоротливих білків матки, що призводить до утворення ділянок м'язової тканини матки з підвищеною збудливістю. На тлі збільшення скоротливої активності й підвищеної збудливості матки спостерігається її недостатнє розслаблення. Несприятливий перебіг частіше відзначався в жінок, які належали до групи високого ризику.

Виникнення скарг з боку вагітної пов'язане із загрозою переривання вагітності, порушенням кровопостачання міоматозних вузлів. При загрозі переривання вагітності мали місце скарги на ниючі болі внизу живота й поперековому відділі, періодичний гіпертонус матки. При порушенні кровопостачання міоматозних вузлів скарги пов'язані з локалізацією вузла. Больовий симптом (у спокої або при пальпації) локального характеру або з іррадіацією в нижні відділи живота мав місце при розташуванні міоматозного вузла на передній стінці матки. Якщо ж вузол був розташований на задній стінці матки, то болі розлитого характеру локалізувались у зоні поперекового відділу крижів. При пальпації можливе виявлення тонусу матки за відсутності інших ознак загрози переривання вагітності, збільшення розмірів пухлини.

Ультразвукове дослідження є головним методом діагностики й контролю перебігу вагітності при міомі матки. Суттєвою перевагою УЗД є також виявлення можливих порушень вагітності раніше ймовірних гормональних відхилень. Ехографія дозволяє встановити: а) стан і локалізацію ембріона (плода); б) локалізацію і стан трофобласта, в) локалізацію і стан міоматозних вузлів; г) стан тіла матки. Метою проведення ехографії є також виключення аномалій розвитку плідного яйця (наприклад, анембріонії). За допомогою піхвового датчика можна успішно проводити доплерометричне дослідження кровообігу в артерії пуповини, аорті, внутрішній сонній і середній мозкових артеріях плода в ранні терміни вагітності (11–12 тижнів).

Гормональні дослідження в І триместрі виявляють, що рівень прогестерону, плацентарного лактогену (ПЛ), естрадіолу в крові та хоріонічного гонадотропіну за умови неускладненого перебігу вагітності відповідає нормі (немає потреби призначати гормонотерапію з профілактичною метою). На основі проведених досліджень виділені критерії прогнозування можливості виношування вагітності для жінок із доброякісними пухлинами матки (у І триместрі згідно з концентрацією гормонів у сироватці крові):

— серотонін: від 2,4 до 1,8 мкмоль/л;

— естрадіол: від 5 до 11 нмоль/л;

— прогестерон: не нижче 80 нмоль/л;

— ХГЛ: не нижче 20 000 мМО/мл;

— адреналін у сечі: не більше 15 нмоль/добу.

Загроза переривання вагітності лікується за загальноприйнятою методикою (в умовах стаціонару). Призначаються: фізичний спокій; психотерапія — седативні засоби (валеріана тощо). Обов'язковим є забезпечення повноцінного сну, режим харчування повинен бути збагачений білком, вітамінами та морепродуктами. Медикаментозна терапія включає: препарати прогестерону (прогестерон 1 мл 2,5 % розчину внутрішньом'язово впродовж не більше 10 діб, потім при дефіциті прогестерону — утрожестан інтравагінально або per os (2–3 капсули на добу) і можливе поєднання застосування per os з вагінальним); седативні засоби (валеріана тощо); спазмолітики (но-шпа, бускопан, вібуркол, ріабал, папаверин); вітамінотерапію (вітамін Е до 200 мг на добу); пектини (пектинові таблетки тричі на добу по 4 таблетки, 21 день). Гормонотерапія припустима лише за умов підтвердження гормональної недостатності даними лабораторного дослідження.

NВ! Гормональні показники вважаються вірогідними лише при діагностиці в динаміці.

II триместр

У II триместрі — періоді системогенезу відбувається ряд важливих процесів вагітності. У цей період починається формування кори головного мозку плода (18–22 тижні); ріст ендокринних залоз плода (гіпофіза, яєчників, надниркових та щитоподібної залоз) із проявами їх активності та специфічності; завершуються диференціація та формування зовнішніх статевих органів (із завершенням статевої диференціації гіпофіза); відбувається інтенсивний ріст самого плода; активний ріст плаценти зі збільшенням швидкості фетоплацентарного кровообігу.

Наявність міоми матки може стати причиною виникнення таких ускладнень:

1. Фетоплацентарна недостатність (ФПН) (гостра, хронічна).

2. Синдром затримки розвитку плода (СЗРП).

3. Загроза переривання вагітності.

4. Порушення кровопостачання міоматозних вузлів.

Збільшення товщини плаценти (особливо на 22–24-му тижні) забезпечує продукцію адекватної кількості плацентарних гормонів для нормального розвитку вагітності. Наслідком негативного впливу міоми матки на вагітність у ІІ триместрі може бути порушення функції фетоплацентарного комплексу, зокрема у випадку розташування плаценти в зоні проекції міжм'язового міоматозного вузла.

Такі зміни в міометрії зумовлюють порушення процесів імплантації й плацентації, виникнення функціональної недостатності плаценти. Компенсаторні зміни сприяють пристосуванню і збереженню життєдіяльності плода, але не завжди вони гарантують адекватність компенсації: залишається певний ризик виникнення хронічної гіпоксії, гіпотрофії. Дослідженнями виявлено також порушення гемодинаміки матки за наявності міоматозних вузлів, а саме зниження інтенсивності кровообігу і кровонаповнення, підвищення судинного тонусу, зменшення швидкості кровонаповнення артеріального і венозного русла.

Відмічено підвищення резистентного індексу в аркуатних артеріях матки й судинах плаценти. У той же час ознаки централізації кровообігу з різким підвищенням діастолічного компонента в середній мозковій артерії свідчать про наявність несприятливих умов для розвитку плода.

У терміні вагітності 18–22 тижні застосування ультразвукового дослідження кровообігу плода дозволяє виявити патологічні типи доплерограм, де зміни реєструються значно раніше, ніж фетометричні показники, характерні для хронічної гіпоксії та затримки розвитку плода. Асиметричну форму затримки розвитку плода за даними фетометрії діагностовано в 6,5 % вагітних з одним вузлом і у 16,2 % — з множинними. При цьому в жінок із поодинокими вузлами відхилення в розвитку плода було менш виражене і стосувалось довжини стегна й середнього діаметра живота. При множинній лейоміомі були знижені біпарієтальний розмір голівки та інші параметри.

Локалізація плаценти по передній стінці матки була в 59 (31,2 %) вагітних, у 71 (37,5 %) — по задній поверхні, по ребру матки та біля дна — у 48 (25 %), у нижньому сегменті матки — у 12 (6,3 %) обстежених. Якщо середня товщина плаценти у здорових вагітних у ІІ триместрі становила 22,8 ± 0,8 см, то у вагітних із лейоміомою матки вона була вірогідно вищою і становила 27,5 ± 0,9 см (р < 0,05). За отриманими даними, гіперплазія плаценти діагностована в 30,9 % жінок із поодинокими вузлами і у 18,2 % вагітних із множинними. Гіпоплазія плаценти мала місце у 18,2 % обстежених із лейоміомою матки. Кальциноз та деструктивні зміни плаценти діагностовано в 21,2 % вагітних із міомою. Усі ці зміни стану плаценти свідчать про розвиток плацентарної недостатності у вагітних із лейоміомою матки. За нашими даними, вона мала місце в 62,2 % жінок.

Загроза пізнього викидня мала місце в 20 % вагітних із міомою матки, переважно в групі високого ризику. У ІІ триместрі вагітності багатоводдя відмічено в 35 % вагітних, маловоддя — у 8 % обстежених.

Перебіг вагітності при міомі матки супроводжується зниженням функціональної активності головного мозку, порушенням механізмів центральної регуляції судинного тонусу, зменшенням компенсаторних можливостей судинної системи при функціональних навантаженнях. Дослідження психоемоційного стану свідчать про підвищений рівень тривоги за закінчення вагітності. У цих жінок відмічається низький рівень стресостійкості. Відхилення в психічному стані жінок із лейоміомою матки супроводжувалося порушенням умісту стресорних гормонів.

Вивчення імунологічного статусу жінок із лейоміомою матки показало відсутність суттєвих зрушень у складі лімфоцитів у крові. У той же час відмічено зменшення показників місцевого імунітету. Відзначена активація інтерлейкінів у вагітних із лейоміомою матки. У разі невиношування продукція прозапальних цитокінів переважає над продукцією протизапальних. Результати аналізу показників бактеріальної контамінації пологових шляхів свідчать про наявність патогенної та умовно-патогенної флори у дво- та трьохвидових асоціаціях у 81 % вагітних із лейоміомою матки. Найбільш частими представниками мікрофлори є стафілокок, стрептокок, а в складі асоціацій — кишкова паличка, клебсієла, гриби роду Candida. Концентрація їх досягала lg 4,2 — lg 5,3 КОЕ/мл. Гарднерельоз виявлено в 22 % у ІІ триместрі вагітності. Анаеробна мікрофлора у вагітних представлена пептострептококами, пептококами або бактероїдами. Хламідіоз виявлено в 10,5 %. Частота дисбіозів по триместрах складала 39, 33 і 41 %. У 38,09 % обстежених виявлені віруси герпесу, ЦМВ, папіломавіруси. Отже, у вагітних з лейоміомою матки мають місце хронічна вірусна інфекція та значне бактеріальне забруднення статевих шляхів.

Усе вищенаведене обумовило необхідність включення до лікувально-профілактичних заходів, окрім тих, що застосовували в І триместрі, таких препаратів: препаратів, направлених на оптимізацію фетоплацентарного комплексу; венотоніків; імуномодуляторів; для санації піхви — тержинану й пробіотиків, а також специфічної терапії (антигерпетичні, антицитомегаловірусні імуноглобуліни вітчизняного виробництва).

ІІІ триместр

III триместр вагітності характеризується найбільш інтенсивним ростом плода, активізацією функціональних властивостей його органів та систем. У цей період плацента досягає своєї повної функціональної зрілості, забезпечуючи високий рівень і різноманітність синтезованих гормонів, що сприяє нормальному перебігу та фізіологічному завершенню вагітності. Порушення функції плацентарного комплексу може стати причиною СЗРП, гострої або хронічної гіпоксії плода, передчасного відшарування плаценти, передчасних пологів.

Прицільний контроль за станом плаценти і плода є вкрай необхідним. УЗД дозволяє своєчасно виявити можливі відхилення і провести їх корекцію. При цьому слід пам'ятати, що збільшення товщини плаценти при міомі матки як прояв її компенсаторно-пристосувальних властивостей продовжується безпосередньо до кінця вагітності. Крім того, саме в III триместрі спостерігається «міграція» плаценти: процес зміни розташування плаценти і міматозного вузла один щодо іншого.

У ІІІ триместрі товщина плаценти у вагітних із міомою становила 36,9 ± 0,7 см проти 27,9 ± 0,6 см у здорових вагітних. Гіпоплазію діагностовано в 29 % жінок із лейоміомою. Передчасне «старіння» плаценти спостерігалось у 25,7 % обстежених із лейоміомою. Як один із компенсаторних механізмів можна розглядати процес «міграції» плаценти: зміна її розташування щодо міоматозних вузлів. Звичайно це явище спостерігається в терміні 30–35 тижнів вагітності, коли відбувається максимальне розтягнення матки, і є наслідком збільшення нижнього сегмента матки.

Тяжким специфічним ускладненням вагітності при міомі матки є порушення кровообігу у вузлах, що супроводжується вираженим лімфостазом. Ці порушення пояснюються, по-перше, механічними чинниками (стискання, перекручування), по-друге, вегетосудинним та гемодинамічними змінами. Наслідком можуть бути ішемія, венозний застій, чисельні тромбоутворення у вузлах. Дистрофічні зміни міоматозних вузлів проявляються набряком, крововиливом, дегенерацією, некрозом, гіаліновим переродженням, чому сприяє можливе збільшення розмірів пухлини під час вагітності. Клінічним проявом є больовий синдром. III триместр вагітності може ускладнюватися:

— загрозою передчасних пологів;

— пізнім гестозом;

— СЗРП;

— ФПН;

— болями в зоні міоматозних вузлів;

— передчасним відшаруванням плаценти;

— анемією;

— помірним багатоводдям або вираженим маловоддям.

Особливої уваги потребує психоемоційний стан жінки в зв'язку з наближенням терміну розродження. Мають місце підвищена емоційність, дратівливість, відчуття невпевненості.

Збільшення міоми під час вагітності залежить також і від збільшення внутрішньоматкового тиску (унаслідок росту плода), гіперемії, набряку, що сприяє перетисканню, зміщенню кровоносних судин, які живлять тканини, пухлини. Негативним наслідком цих процесів може бути некроз пухлини.

Ретельне спостереження за вагітними з лейоміомою матки дозволило виявити наявність плацентарної недостатності в 54,5 % обстежених і вжити своєчасних заходів щодо нормалізації кровопостачання у вузлах, лікування загрози внутрішньоутробної гіпоксії плода, синдрому затримки розвитку, попередження передчасних пологів, відшарування плаценти відповідно до існуючих протоколів, затверджених МОЗ України.

Тактика ведення пологів за наявності лейоміоми матки

Підготовчий етап до пологів вагітної з міомою матки є обов'язковим і складається з наступних етапів:

1. Планова госпіталізація в 36–38 тижнів вагітності.

2. Клініко-лабораторне обстеження в об'ємі, необхідному для проведення кесаревого розтину.

3. Складання плану ведення пологів з урахуванням: особливостей перебігу вагітності; особливостей пухлини; стану плода; ступеня готовності пологових шляхів.

4. Медикаментозна профілактика (лікування) внутрішньоутробної гіпоксії плода.

5. Медикаментозна профілактика порушення кровопостачання лейоматозних вузлів (спазмолітична терапія).

6. Метаболічна корекція.

7. Санація пологових шляхів.

Найчастіше несприятливий перебіг пологів спостерігається у вагітних із групи високого ризику.

Головними чинниками аномалій пологової діяльності є структурні та функціональні зміни міометрію. Певною мірою ця патологія зумовлена й нейроендокринними змінами, що мають місце при міомі матки.

Порушення з боку плаценти частіше спостерігаються в тих випадках, коли має місце розташування її в зоні проекції міжм'язового міоматозного вузла або поблизу підслизового.

Розродження природним шляхом потребує постійного контролю за характером пологової діяльності. При найменших патологічних відхиленнях показано проведення ургентної операції кесаревого розтину.

190 вагітних із лейоміомою матки було родорозроджено. Із них у 32 % жінок проведено операцію кесаревого розтину в плановому порядку. Показаннями до родорозродження шляхом кесаревого розтину були:

1. Наявність лейоматозних вузлів у порожнині малого тазу.

2. Наявність чисельних великих міжм'язових лейоматозних вузлів.

3. Наявність лейоматозних вузлів, що перешкоджали правильному вставленню голівки та просуванню плода.

4. Наявність рубця на матці після міомектомії.

5. Загрозливі стани плода.

Під час операції кесаревого розтину 8 (4,2 %) жінками проведено консервативну міомектомію, 4 (2,1 %) — надпіхвову ампутацію матки без додатків у зв'язку з множинними вузлами, 2 (1,05 %) обстеженим, яким до вагітності проводилась емболізація судин вузлів, — кесарів розтин з консервативною міомектомією. Одна операція кесаревого розтину проведена в зв'язку з передчасним відшаруванням плаценти в 36 тижнів (дитина вагою 2600,0 кг померла на 5-ту добу). Діагноз: асфіксія ІІІ ст., внутрішньоутробне інфікування.

У пологах загроза внутрішньоутробної гіпоксії мала місце в 40,8 ± 4,2 % випадків. Усі діти народилися живими. Середня маса немовлят складала 3350,0 ± 57,2 г. Середній зріст становив 51,0 ± 2,2 см. За шкалою Апгар оцінку 6–7 балів отримали 55,6 % новонароджених, а 8–9 балів — 40,8 %.

Загальна крововтрата становила 230,5 ± 28,7 мл.

Ведення послідового й раннього післяпологового періодів

У післяпологовому періоді особливої уваги потребують роділлі високої групи ризику. Їм рекомендовано активний режим, раціональне харчування (із високим умістом білків, жирів, вітамінів). З метою профілактики порушення кровопостачання міоматозних вузлів використовують спазмолітики (но-шпа по 0,04 г 2 рази на добу упродовж 3–5 днів на тиждень перші 4–8 тижнів після пологів). Для лікування гіпогалактії рекомендується лактин, ретинолу ацетат, УВЧ-терапія, ультразвук, гомеопатичні засоби.

У динаміці першого року після пологів у жінок з лейоміомою матки визначається абсолютна та відносна гіперестрогенія та гіпопрогестеронемія, що має потенційну небезпеку щодо стимуляції росту лейоматозних вузлів і потребує проведення своєчасних коригуючих заходів.

Нами розроблено комплекс лікувально-профілактичних заходів для жінок з лейоміомою матки впродовж першого року після пологів. У комплекс входять правильний режим харчування, збагачений білком та вітамінами, морепродуктами, нормалізація психоемоційного стану жінки (валеріана тощо), обов'язково рекомендується годування груддю. З метою очищення організму від токсичних речовин рекомендована пектинопрофілактика (по 4 таблетки 3 рази на день упродовж 3 тижнів). Додатково необхідно призначати препарати кальцію. За наявності бактеріального вагініту — проводити санацію піхви й корекцію місцевого імунітету. У період годування дитини груддю рекомендується контрацепція бар'єрними методами, сперміцидами. Обстеження треба проводити через 3, 6 та 12 місяців після пологів.

За наявності великих вузлів після припинення лактації рекомендується провести передопераційне лікування агоністами гонадотропін-рилізинг гормону з наступною міомектомією і продовженням лікування гонадотропін-рилізинг гормоном упродовж 3 місяців після операції.

Упровадження розробленого комплексу лікувально-профілактичних заходів дасть можливість знизити частоту акушерських ускладнень як під час вагітності, так і в пологах, зменшити кількість оперативного розродження і народити здорових немовлят, зберегти репродуктивне здоров'я жінок з лейоміомою матки.