Международный эндокринологический журнал 1(7) 2007

Вступ

Цукровий діабет типу 2 (ЦД типу 2) в другій половині ХХ сторіччя став надзвичайно серйозною проблемою для охорони здоров'я. Розповсюдженість цієї патології зростає лавиноподібно, охоплюючи людей різних вікових груп, потребує постійного лікування, значно підвищує інвалідизацію та обумовлює ранню смертність. Така динаміка захворювання дозволяє говорити про глобальну «неінфекційну епідемію» цукрового діабету типу 2, яка поширюється незалежно від етнічної, статевої, а останнім часом — і вікової належності, а також економічного розвитку країни. Надзвичайно важливою є проблема широкого розповсюдження ЦД типу 2 у пацієнтів молодого та середнього віку, оскільки ця хвороба призводить до зменшення очікуваної тривалості життя в будь-якому віці, але в більш молодому віці це скорочення буде виразнішим (табл. 1).

Соціальна значимість ЦД типу 2 визначається перш за все його пізніми ускладненнями та розвитком характерних змін серцево-судинної системи, які й обумовлюють втрату працездатності та смертність. Лікування ускладненого діабету є тяжким тягарем як для систем охорони здоров'я, так і для кожного пацієнта.

Лікування та профілактика цукрового діабету типу 2

Можливо, у майбутньому вдасться радикально виліковувати ЦД типу 2 і запобігати розвитку ускладнень, однак на даний момент така задача не є реальною. Основне завдання на сьогодні — профілактика розвитку діабету за допомогою медикаментозних та немедикаментозних заходів.

Встановлено: щороку у 1,5–7,3 % пацієнтів з порушеною толерантністю до вуглеводів виникає ЦД типу 2. У пацієнтів з глікемією натще, вищою за 5,6 ммоль/л, ризик розвитку діабету зростає у 3,3 раза. Виходячи з цього, ризик переходу порушеної толерантності до вуглеводів у ЦД типу 2 в популяції складає близько 10 %. Саме група з високою глікемією натще або порушеною толерантністю до вуглеводів має бути основним контингентом для проведення профілактики ЦД типу 2.

Основні терапевтичні заходи з профілактики ЦД типу 2 та його ускладнень пропонують реалізувати у таких напрямках:

— зниження маси тіла;

— дієта та раціональний режим харчування;

— модифікація способу життя (боротьба з гіподинамією);

— зниження інсулінорезистентності;

— зниження гіперглікемії;

— нормалізація АТ;

— усунення дисліпідемії.

Вплив немедикаментозних заходів, що полягають у підвищенні фізичної активності та дотриманні дієтичних рекомендацій, на профілактику ЦД типу 2 не викликає сумнівів. На сьогодні доведений як патогенетичний вплив ожиріння, неправильного харчування та гіподинамії на розвиток ЦД типу 2, так і сприятливий вплив фізичних навантажень, дієти та схуднення на первинну та вторинну профілактику діабету. Одним з найбільш показових у цьому плані є дослідження DPP (Diabetes Prevention Program) [1]. Одним із задач дослідження була оцінка в групі з 3234 пацієнтів з порушеною толерантністю до вуглеводів та ІМТ > 24 кг/м² ступеня зменшення нових випадків ЦД типу 2 за рахунок регулярних фізичних навантажень та зниження маси тіла. Фізичні навантаження передбачали помірну фізичну активність протягом 150 хвилин на тиждень (або 30 хвилин на день), а заплановане зниження маси тіла мало сягати 7 %. Навіть попри те, що у більшої частини пацієнтів такого зниження маси тіла не відмічалося, модифікація способу життя призводила до зменшення частоти виникнення нових випадків ЦД типу 2 на 58 % (р < 0,001) порівняно з групою плацебо. У зв'язку з настільки вираженим позитивним впливом дослідження було припинено на 1 рік раніше запланованого терміну, через 2,8 року. Ефективність модифікації способу життя не залежала від статі пацієнтів, але була вищою у пацієнтів старших за 60 років, з більш низькими показниками постпрандіальної глюкози та ІМТ.

Подібні результати практично в той же час були отримані в дослідженні DPS (Diabetes Prevention Study), проведеному в Фінляндії.

Порівняльний аналіз впливу різних дієт на розвиток діабету не визначив суттєвих переваг якоїсь із них. Усі вони є ефективними за умови постійного дотримання, адекватного обмеження калорійності та, відповідно, зниження маси тіла.

Основною проблемою немедикаментозних заходів є те, що дотримання наданих рекомендацій вимагає від пацієнта значних зусиль, у зв'язку з чим більшість пацієнтів не досить ретельно їх виконують. У дослідженні DPP в групі активної модифікації способу життя пацієнтам були створені максимально сприятливі умови: вони мали персонального тренера, 150 безплатних хвилин занять в тренажерному залі на тиждень, розклад занять, який максимально влаштовував пацієнтів. Усі ці умови мали сприяти дотриманню рекомендацій пацієнтами протягом усього терміну дослідження. Проте навіть за таких умов виконували їх не всі хворі.

Усе це визначає необхідність як немедикаментозної, так і медикаментозної профілактики цукрового діабету. Проведення медикаментозної терапії не потребує надзусиль від пацієнта і може розглядатися як альтернатива немедикаментозним заходам за умови відповідної ефективності.

Медикаментозна профілактика цукрового діабету

Однією з гілок в дослідженні DPP була оцінка ефективності профілактики ЦД типу 2 за допомогою призначення метформіну [1]. Зниження частоти нових випадків ЦД в групі метформіну у порівнянні з групою плацебо склало 31 %, що було значно менше, ніж у групі з активною модифікацією способу життя (58 %). Однак навіть такий результат було розцінено як позитивний, це дозволило експертам-діабетологам рекомендувати метформін як засіб профілактики та раннього лікування ЦД типу 2.

Подібні результати щодо профілактики ЦД типу 2 були продемонстровані в дослідженні XENDOS [2], де оцінювали вплив засобу для схуднення орлістату у пацієнтів з ожирінням. 3304 пацієнтів спостерігали протягом чотирьох років. Пацієнти були розподілені на групи, вони дотримувалися дієти та одержували плацебо або орлістат. У пацієнтів, які лікувалися орлістатом, відзначалося вірогідно більше зниження маси тіла в порівнянні з плацебо, що супроводжувалося зменшенням частоти виникнення цукрового діабету типу 2 на 37 %.

Враховуючи патогенетичні аспекти еволюції метаболічного синдрому Х та розвитку ЦД типу 2, а також етапи дії лікарських засобів, логічним вбачалося вивчення впливу на профілактику ЦД типу 2 препаратів нової групи пероральних цукрознижувальних засобів — тіазолідиндіонів. Таке дослідження на сьогодні проведене щодо одного препарату з цієї групи — розиглітазону.

Дослідження DREAM (Diabetes REduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication) стало першим великим дослідженням з вивчення профілактичної дії тіазолідиндіонів щодо виникнення ЦД типу 2, також вперше проведено аналіз двох різних за фармакологічною дією препаратів — інгібітора АПФ раміприлу та тіазолідиндіону розиглітазону [3, 4]. Вивчення профілактичного впливу інгібітора АПФ на первинну профілактику ЦД типу 2 проводили в зв'язку з тим, що в декількох плацебоконтрольованих дослідженнях відзначали зменшення нових випадків ЦД типу 2 серед пацієнтів, які застосовували як антигіпертензивне лікування препарати, що впливають на ренін-ангіотензинову систему. Зокрема, це відзначалося у дослідженнях з інгібіторами АПФ: CAPPP (каптоприл), ALLHAT (лізиноприл), HOPE (раміприл) та блокаторами рецепторів до ангіотензину-ІІ: ALPINE, CHARM (кандесартан), LIFE (лозартан), VALUE (валсартан). Однак в усіх цих дослідженнях нові випадки ЦД типу 2 не були первинними кінцевими точками, а розглядалися лише як небажані ефекти під час лікування, і тому не давали змоги зробити висновок про профілактичну дію засобів, які впливають на ренін-ангіотензинову систему щодо профілактики розвитку діабету.

В дослідження DREAM було рандомізовано 10 538 з 24 592 пацієнтів віком понад 30 років, які відповідали критеріям відбору. Хворих розподілили на групи раміприлу (15 мг на добу) або плацебо та розиглітазону (8 мг на добу) або плацебо. Дослідження мало 2 х 2 факторіальний дизайн.

Первинна кінцева точка у дослідженні DREAM була поєднана — розвиток ЦД типу 2 або смерті пацієнта протягом терміну обстеження. Вторинними кінцевими точками були:

— нормалізація показників глюкози натще (< 6,1 ммоль/л) та через 2 години після тесту толерантності до вуглеводів (< 7,8 ммоль/л);

— комбінована серцево-судинна кінцева точка (інфаркт міокарда, інсульт, раптова серцева смерть, процедура реваскуляризації, серцева недостатність, вперше виявлена стенокардія з верифікацією ішемії, шлуночкова аритмія, яка потребувала реанімаційних заходів);

— окремі компоненти комбінованої серцево-судинної кінцевої точки;

— ураження нирок і комбінована кардіоренальна кінцева точка;

— концентрація глюкози плазми крові.

Пацієнтів обстежували кожні 2 місяці протягом першого року та кожні 6 місяців протягом подальшого лікування. Спостереження тривало 3 роки.

Результати дослідження DREAM

Група раміприлу. У цій групі не виявлено суттєвих відмінностей в частоті нових випадків ЦД типу 2, яких було 449 (17,1 %) у пацієнтів, які отримували раміприл, та 489 (18,5 %) у пацієнтів, які отримували плацебо [3]. У 1116 (42,5 %) пацієнтів з групи раміприлу та 1012 (38,2 %) з групи плацебо відзначена регресія до норми гіперглікемії натще або порушеної толерантності до вуглеводів (р < 0,001). Звертає на себе увагу також факт помірного зниження глікемії через 2 години після стандартного тесту толерантності до глюкози (7,5 ммоль/л проти 7,8 ммоль/л у групі плацебо, р = 0,01). Це говорить про те, що раміприл, хоча й не запобігає новим випадкам цукрового діабету типу 2, має сприятливий вплив на вуглеводний обмін, зокрема на постпрандіальну глікемію.

Група розиглітазону. Для прийому розиглітазону було рандомізовано 2635 осіб, для прийому плацебо — 2634 [4]. Завершили дослідження 79,5 % пацієнтів групи розиглітазону та 84 % групи плацебо. Основними причинами припинення лікування були: відмова пацієнтів (18,9 % у групі розиглітазону та 16,7 % у групі плацебо), набряки (4,8 % та 1,6 % відповідно), рішення лікаря (1,9 % та 1,5 % відповідно), збільшення маси тіла (1,9 % та 0,6 % відповідно).

За результатами дослідження DREAM було зроблено такі висновки по розиглітазону [4]:

— доза 8 мг/день зменшує ризик розвитку ЦД > 60 % у пацієнтів з порушеною толерантністю до вуглеводів або підвищеній гіперглікемії натще;

— сприяє відновленню нормальних показників глюкози плазми;

— вірогідно знижує систолічний та діастолічний АТ;

— ефективний в усіх регіонах світу;

— усуває градієнт ризику ЦД зі збільшенням маси тіла;

— підвищує масу тіла приблизно на 3 %, але поліпшує співвідношення талія / стегна;

— зменшує рівень АЛТ.

Ризик розвитку ЦД типу 2 у пацієнтів з групи високого ризику в дослідженні DREAM при застосуванні розиглітазону зменшився більше ніж на 60 % у порівнянні з плацебо. Частота нових випадків ЦД типу 2 склала 10,6 % у групі розиглітазону та 25 % — у групі плацебо (р < 0,0001). Протягом трирічного терміну спостереження у 51 % пацієнтів, які отримували розиглітазон, рівень глікемії нормалізувався, у порівнянні з 30 % групи плацебо. Отже, пацієнти, які отримували розиглітазон, мали приблизно на 70 % (р < 0,0001) більшу ймовірність відновити нормальний рівень глікемії, ніж ті, хто отримував плацебо. Відмінності між групами почали визначатися вже наприкінці першого року спостереження.

У групі плацебо ризик розвитку діабету був настільки вищим, наскільки більшим був ІМТ, що мало місце й у інших дослідженнях і тому очікувалося. У зв'язку з цим особливо слід відзначити той факт, що ризик виникнення ЦД типу 2 при застосуванні розиглітазону був однаковим незалежно від ІМТ, від початкового виду порушення глікемії (гіперглікемія натще, порушена толерантність до вуглеводів чи їх поєднання), статі та віку пацієнтів. Отже, можна говорити про універсальність дії розиглітазону при різних формах предіабету. За цим показником застосування розиглітазону мало переваги навіть перед активною модифікацією способу життя, оскільки дієта та фізичні навантаження були більш ефективні у пацієнтів старшої вікової групи, з нижчими показниками глікемії, тобто за умов більш сприятливого перебігу метаболічного синдрому Х та латентного неагресивного перебігу діабету.

Застосування розиглітазону супроводжувалося незначним збільшенням маси тіла (на 2,77 кг) протягом усього періоду дослідження, на відміну від незначного зменшення в групі плацебо (–0,09 кг). Однак слід зазначити, що у групі розиглітазону при такій динаміці маси тіла не відбувалося збільшення обсягу талії. Збільшення маси відбувалося переважно за рахунок неабдомінальної підшкірної клітковини, а співвідношення обсягу талії до обсягу стегон навіть зменшувалося. Такий перерозподіл є типовим для тіазолідиндіонів і вважається прогностично сприятливим. Оскільки позитивна динаміка щодо показників глікемії та нових випадків діабету при застосуванні розиглітазону відзначалася незалежно від надлишку маси тіла навіть на фоні помірного її зростання, то це може вказувати на переважну роль інсулінорезистентності, а не ожиріння в генезі виникнення ЦД типу 2. При вивченні гендерних особливостей метаболічного синдрому Х на сьогодні сформувалася думка, що у чоловіків його розвиток більшою мірою пов'язаний з абдомінальним ожирінням, у той час як у жінок — саме з інсулінорезистентністю. Вплив розиглітазону (препарат, який зменшує інсулінорезистентність) на показники глікемії та нові випадки діабету, який не залежав від віку, статі, рівня глікемії та ІМТ (навіть на фоні збільшення цього показника), може вказувати на переважну роль інсулінорезистентності як у жінок, так і у чоловіків в генезі ЦД типу 2. Виходячи з цього припущення, застосування засобів, які безпосередньо впливають на інсулінорезистентність, може розглядатися як оптимальний метод профілактики ЦД типу 2 у кожного пацієнта незалежно від будь-яких інших супутніх факторів. Не слід при цьому забувати також, що інсулінорезистентність може носити спадковий характер і взагалі не залежати від маси тіла.

Не було встановлено вірогідних відмінностей у впливі на смертність: 1,1 % у групі розиглітазону проти 1,3 % у групі плацебо. Відсутність відмінностей ймовірно обумовлена тим, що спостереження вели за пацієнтами з предіабетом або латентними формами діабету, коли ще відсутні розгорнуті діабетичні ускладнення. Враховуючи вплив розиглітазону на частоту виникнення ЦД типу 2 та нормалізацію глікемії, логічним буде припущення про зниження при тривалому прийомі препарату і показника смертності. Однак хоча це припущення є теоретично обгрунтованим, воно потребує подальшого вивчення.

Цікавим також є невеличкий метааналіз наведених досліджень. Розглядаючи їх результати, можна зробити висновок, що активна модифікація способу життя в поєднанні з дієтою та різні види медикаментозних впливів, направлених на нормалізацію метаболізму та/або схуднення, здатні ефективно запобігати розвиткові ЦД типу 2. Найбільш виразний вплив щодо профілактики ЦД типу 2 справляли активна модифікація способу життя та застосування розиглітазону. Висока ефективність розиглітазону ймовірно обумовлена тим, що препарат діє на інсулінорезистентність, яка є провідним фактором у патогенезі кожного компоненту метаболічного синдрому Х, у тому числі ЦД типу 2. Бігуаніди впливають на більш пізню ланку діабетогенних порушень — периферичну утилізацію вуглеводів, а орлістат — на ожиріння, яке у більшості випадків є хронологічно першим компонентом метаболічного синдрому Х, але не єдиним, а інколи і не провідним чинником розвитку інших складових синдрому. Відсутність впливу на частоту розвитку ЦД інгібітора АПФ раміприлу може розглядатися як свідчення першочергового розвитку метаболічних порушень з подальшим розвитком кардіоваскулярних змін, тому одного лише лікування гіпертензії не вистачає для усунення негативного діабетогенного впливу інсулінорезистентності. На жаль, лікування артеріальної гіпертензії навіть препаратами, які мають позитивний вплив на нормалізацію вуглеводного обміну, не здатне запобігти новим випадкам ЦД типу 2.

Отже, аналізуючи результати дослідження DREAM у порівнянні з результатами інших досліджень щодо профілактики ЦД типу 2, можна зробити такі висновки:

1. Немедикаментозні (дієта та фізичні навантаження) та медикаментозні (метформін, орлістат, розиглітазон) засоби мають вірогідний позитивний вплив щодо профілактики розвитку ЦД типу 2 у пацієнтів з групи ризику.

2. Застосування розиглітазону у добовій дозі 8 мг здатне попередити розвиток ЦД типу 2 більше, ніж у 60 % пацієнтів.

3. Вплив модифікації способу життя та застосування розиглітазону щодо профілактики ЦД типу 2 є найбільш виразним у порівнянні з іншими видами медикаментозної корекції.

4. Висока ефективність розиглітазону, яка не залежала від маси тіла, віку та статі пацієнтів, вказує на провідну роль інсулінорезистентності в генезі розвитку ЦД типу 2 і дозволяє розглядати тіазолідиндіони (розиглітазон) як препарати першого вибору у профілактиці ЦД типу 2.