Международный эндокринологический журнал 1(7) 2007

Ключевые определения (IASP, 1992)

Боль — неприятные ощущения и эмоции, связанные с действительным или возможным повреждением тканей.

Страдание — эмоциональная реакция организма на боль.

Болевое поведение — специфическое поведение субъекта (больного), позволяющее окружающим (врачу) заключить, что субъект (больной) испытывает боль.

Несколько вводных положений

Несмотря на объективность существования боли, она всегда субъективна.

Если пациент предъявляет жалобы на боль, но не делает никаких попыток (явных или скрытых) избавиться от нее, стоит усомниться в самом ее факте.

Отсутствие видимых признаков болевого страдания не означает его аггравации.

Если человек страдает от боли, он всегда это демонстрирует либо окружающим, либо самому себе.

Пациент обращается к врачу с жалобами на боль либо тогда, когда уже исчерпаны все иные способы помочь себе, либо в надежде решить какие-то иные задачи (возможно, и не связанные с болью).

Врач — всегда последняя инстанция в надежде пациента на избавление от страдания.

Невозможно лечить болевой синдром, не выяснив его значимости для больного.

Умение видеть и увидеть, слышать и услышать, прагматично анализировать и соболезновать — важнейшие качества тех, кто хочет уметь лечить боль.

Феномен боли не является чертой исключительно физического функционирования организма, но также отображает и его деятельность как индивидуума, со всей многовариантностью жизнедеятельности, модулированной возрастом, степенью адаптивности, особенностями окружающего микро- и макросоциума.

Наиболее емкая, на наш взгляд, из существующих концепций (J.D. Loeser, 1982) рассматривает боль как единый процесс — своеобразную иерархически подчиненную структуру, включающую четыре основных взаимодополняющих (взаимопополняющих) уровня (рис. 1):

— ноцицепция (импульсация от рецептивного поля);

— боль (интеграция ноцицептивных сигналов на уровне спинного мозга);

— страдание (негативное ощущение, генерированное в ЦНС и модулированное эмоциональными ситуациями, такими как острый или хронический стресс);

— болевое поведение (моторно-мотивационный ответ организма, регулируемый всеми составляющими).

Рефлекторная дуга боли представлена на рис. 2.

Скорость развития и специфичность такой клинической картины боли определяются длительностью влияния травмирующего агента на психическую и соматическую сферы, уровнем и объемом вовлечения в процессы передачи боли различных соматических (и/или висцеральных) структур, конституциональными особенностями, различиями в соответствующем двигательном поведении (стилях купирования эмоциогенного и физиологического стресса).

Разные пациенты по-разному ощущают боль, вызванную одними и теми же определенными повреждениями. Эти отличия частично являются результатом генетических различий между людьми, но могут объясняться и психофизиологическими модулирующими факторами.

Психологические факторы часто играют наиболее важную роль в субъективной оценке боли пациентом, преувеличении или преуменьшении ее значимости. Эти факторы включают в себя чувства страха и тревоги, степень самоконтроля пациентом боли и болезни, степень психосоциальной изоляции и бездействия, качество социальной поддержки и, наконец, знание пациентом признаков реакций на боль, причин, ее вызвавших, ее значения и последствий. Кроме того, определенную роль могут играть депрессивные реакции, особенно если боль наступает эпизодически как результат протекающего хронического заболевания.

За исключением профилактики боли (анестезиологии), врачу практически всегда приходится иметь дело с развившимися проявлениями боли — эмоциями и болевым поведением. Это означает, что эффективность диагностики (и соответственно, вмешательства) определяется не только умением выявлять этиопатогенетические механизмы соматического (или психического) состояния, сопровождающегося или проявляющегося болью, но и умением увидеть за этими проявлениями проблемы ограничения (видоизменения) привычной жизни пациента.

Учитывая это, диагноз и выбор адекватного терапевтического подхода к лечению боли остаются вне поля глобальной стандартизации и становятся показателями компетентности врача как клинициста.

Оценка состояния пациента:

— осмотр;

— выявление первичной причины боли;

— определение вторичных (эндогенных и экзогенных) причин.

Разработка плана лечения (применение одного способа лечения не означает отказа от других методов):

— терапевтические воздействия на ход болезни (этиопатогенетическое лечение состояния, приведшего к появлению боли);

— повышение порога боли, улучшение системы модуляции боли (фармакотерапия и другие немедикаментозные лечебные мероприятия, включая физиотерапию, психотерапию, музыкотерапию и др.);

— временное обратимое нарушение систем проводимости боли (эпидуральная блокада, а также блокада нервов и нервных стволов с использованием средств местной анестезии);

— психосоциальная индивидуальная и семейная коррекция.

Выполнение плана лечения:

— мониторинг (регулярная оценка состояния пациента);

— при необходимости — пересмотр плана лечения.

Диагноз боли (оценка состояния пациента) и мониторинг. Боль — субъективное явление, поэтому с трудом поддается объективной оценке. Тем не менее описание боли способно давать важную информацию относительно причин ее возникновения и интенсивности. Оба этих фактора оказывают влияние на выбор лечения. Кроме того, следует учитывать диагноз, стадию болезни, преимущества для пациента и его толерантность к лечению.

Правильная первичная и последующая динамическая диагностика, включающая как рутинный анализ жалоб, так и оценку поведенческих характеристик и некоторых витальных функций организма, позволяет до некоторой степени объективизировать состояние пациента, получить инструмент для дальнейшей оценки эффективности лечения.

Известно, что методы доказательной медицины, в частности аналитические метаанализы рандомизированных исследований, позволяют получать интегрированные оценки эффективности используемых в различных клиниках диагностических программ. Учитывая то, что в настоящее время существует множество различных тестов и/или таких программ, мысль о возможности проведения такой обобщающей сравнительной оценки не выглядит абсурдной. Однако на практике оказывается, что, несмотря на обилие разработанных тестов, во-первых, до сих пор не существует унифицированного метода диагностики, который позволил бы получать точку отсчета при проведении исчерпывающего анализа; во-вторых, крайне затруднительно сравнивать методологию диагностики боли при различных клинических состояниях (диагностику послеоперационной, онкологической боли и т.п.); в-третьих, необходимо выделять и рассматривать две абсолютно самостоятельные программы оценки острой и хронической боли; в-четвертых, не удается проследить динамику пересмотра диагностических тестов при проведении повторных клинических испытаний лекарственных препаратов, используемых при обезболивании; и, наконец, в целях конвертации данных по использованию различных методов тестирования требуется введение дополнительной обобщающей величины (H. McQuey, D. Carroll, A. Moore, 1996; P.D. Wall, 1993).

Крайне важным для клиники является диагностическое разграничение синдрома боли и боли как болезни, определение симптомокомплекса, клинического синдрома, которым проявляется в настоящий момент синдром или болезнь, прогностические пути их развития и последующее влияние на качество жизни пациента. И тот и другой диагностические разделы позволяют более полно подойти к планированию лечебных мероприятий, которые с учетом реабилитационных мер могут занять достаточно длительное время.

Теоретической базой оценки психосоматической значимости боли для пациента является представление о наличии трех обязательных составляющих «болевого» поведения (L.W. Frederickson, R.S. Lynd, J. Ross, 1978):

— основные стороны функционирования: ограничение активности по параметрам необходимо выполняемых движений, объема выполняемых движений, ограничение сексуальной активности, вынужденное ограничение профессиональной занятости;

— необходимость в «соматических» манипуляциях (вмешательствах): применение медикаментов (анальгетики, наркотики), лечебных блокад, облегчающей терапии;

— болевые эквиваленты: лексика, выражение лица, гримасы, альгические позы, походка.

Разработка и выполнение плана лечения. В практике терапии боли следует говорить не столько о купировании ее проявлений, сколько об облегчении состояния больного. Учитывая различия в патогенезе болевых симптомов, возможностей для облегчения состояния чрезвычайно много.

Основы методологии терапии боли (R.G. Twycross, S.A Lack, 1986):

— объяснение больному и его семье причин страдания;

— изменение образа жизни больного;

— терапевтические воздействия на ход болезни;

— повышение порога боли;

— временное, обратимое воздействие на процессы проводимости боли.

Кардинальной ошибкой в лечении боли является сведение всех терапевтических альтернатив к приему анальгетика. Это относится к лечению всех без исключения «амбулаторных» болевых синдромов, таких как головная боль, поясничная боль, абдоминалгия, кардиалгия (стенокардия) и даже таких, как герпетическая невралгия, тригеминалгия, ожоговая боль.

Нелекарственная терапия

Как это ни парадоксально, но врачи очень часто забывают, что лечение (самолечение) любой боли начинается с нефармакологической коррекции состояния. При этом способы самолечения, по-видимому, традиционны и специфичны для каждой семьи. Анамнестическое исследование этих подходов может дать очень много диагностической информации и предопределить выбор возможного терапевтического направления, в первую очередь психологической коррекции, психологической адаптации (и иных стресс-купирующих мероприятий).

В ходе лечения (вне зависимости от сознания пациента или врача) всегда присутствуют опосредующие психологические факторы. Они могут быть пpоигноpиpованы, несмотря на то, что их действие на процесс купирования боли может быть весьма значительным и ими можно с успехом управлять, чтобы добиться максимального эффекта. При этом терапевту не обязательно требуется много времени или особого опыта для эффективного применения этих нефармакологических способов лечения, но врач должен хорошо владеть исчерпывающей информацией о них и желать помочь пациенту снять боль с помощью всех доступных методик. Наиболее широко используемые методы, начиная с внимательного выслушивания жалоб, позволяют увеличить чувство контроля пациента, обеспечивают психологическую поддержку, помогают больному расслабиться или видоизменить познавательную активность.

Лекарственная терапия

Лечебные мероприятия по купированию острой боли (травматической, хирургической) прежде всего должны учитывать выраженность болевого синдрома и его витальную значимость для организма пациента. Следовательно, основной целью должно стать быстрое и надежное достижение терапевтического эффекта. Учитывая потенциально короткую продолжительность лечения и вполне определенную мишень воздействия, выбор лекарственного средства должен всегда базироваться в первую очередь на гарантиях терапевтического эффекта. В то же время, согласно рекомендациям ВОЗ (1985–1992), лекарственная терапия боли, характеризующейся тенденцией к хронизации, должна проводиться поэтапно, в соответствии с тем, насколько выражено страдание пациента и насколько оно влияет на качество его жизни. В связи с этим постановка рациональной фармакотерапии боли подразумевает использование потенциальной анальгетической возможности отдельных лекарственных средств либо возможность поэтапного расширения терапевтической активности.

Несмотря на то что существуют достаточно эффективные немедикаментозные подходы к обезболиванию, оптимальный подход предусматривает медикаментозную терапию в качестве основного лечебного фактора. Однако при этом следует признать, что в таком случае основной задачей становится избавление пациентов от боли с минимальными побочными эффектами, вызываемыми приемом ЛС.

Фундаментальные принципы фармакотерапии боли (World Health Organization, 1986; Vancouver Hospice Program, 1989):

— помнить, что боль при правильном использовании анальгезирующих препаратов в большинстве случаев уменьшается;

— избегать одновременного введения нескольких медикаментов, принадлежащих к одной группе (например, ибупрофена, индометацина, ацетилсалициловой кислоты);

— помнить, что не все виды болей реагируют на наркотические болеутоляющие средства (например, болезненные спазмы пищеварительного тракта или заднего прохода), а некоторые, например костно-суставные боли, могут требовать назначения сочетания наркотических и ненаркотических анальгетиков;

— при отсутствии терапевтического эффекта после применения любого анальгетика в течение 12 часов следует рассмотреть целесообразность увеличения его дозы (избегая при этом введения дополнительных доз того же препарата, а также сокращения промежутков времени между отдельными приемами) или принять решение об использовании более сильных средств;

— не следует назначать больным, страдающим хроническими болями, препараты «по требованию», так как это связано с необходимостью применения значительно больших доз лекарственных средств и имеет отрицательное психологическое действие;

— во время лечения болеутоляющими средствами следует одновременно уделять внимание терапии сопутствующих нежелательных симптомов (изжога, тошнота, запоры);

При разработке любого плана фармакотерапии боли следует исходить из нескольких ключевых принципов:

1. Принцип индивидуализированного подхода: обезболивающая эффективность препаратов может достаточно широко варьировать у одного и того же пациента. В связи с этим дозы, способ введения, а также лекарственная форма должны определяться строго индивидуально (особенно это касается детей), с учетом интенсивности боли и на основании регулярного мониторинга.

2. Принцип «лестницы» (ступенчатое обезболивание — «анальгетическая лестница»): последовательное использование анальгезирующих препаратов основывается на использовании единых (унифицированных) диагностических подходов, позволяющих определять в динамике изменение состояния пациента и, соответственно, менять лекарственное средство (рис. 3).

Следует помнить, что если эффективность препарата (например, кодеина) снижается, то следует переходить к назначению безусловно более сильного средства (например, морфина), но не препарата, аналогичного первому (в данном случае — кодеину) по активности.

Разнообразные вспомогательные препараты, так называемые адъюванты, ко-анальгетики (например, антидепрессанты) могут быть использованы в лечении различных видов боли, при которых обычные анальгетики проявляют слабую или частичную эффективность. Данные препараты могут применяться на любой стадии.

3. Принцип своевременности введения. Интервал между введениями препарата должен определяться в соответствии со степенью тяжести боли и фармакокинетическими особенностями действия препарата и его лекарственной формы. Дозы должны вводиться регулярно для того, чтобы предотвратить боль, а не устранять ее после того, как она возникает. Возможно использование ЛС длительного действия, но они должны быть дополнены (при необходимости!) препаратами быстрого действия для снятия внезапной боли.

Следует помнить, что тактической задачей является подбор дозы, которая избавила бы пациента от боли на период до введения следующей. Для этого крайне важно регулярно следить за уровнем боли и вносить необходимые коррективы.

4. Принцип адекватности способа введения. Предпочтение должно отдаваться оральному введению препарата, поскольку это наиболее простой, наиболее эффективный и наименее болезненный путь введения для большинства пациентов. Ректальное, подкожное и внутривенное введение практически всегда служит альтернативой оральному применению. По возможности следует избегать внутримышечных инъекций по причине их болезненности (особенно это относится к педиатрической практике).

Выбор лекарственного средства

Девиз к рекомендациям Всемирной организации здравоохранения по поэтапному плану лечения боли гласит: «Назначать правильный медикамент в правильный момент и в правильной дозировке».

Согласно одной из наиболее признанных классификаций, все анальгетические лекарственные средства условно делятся на три основные группы, соответствующие рекомендованной терапевтической тактике (табл. 1).

Рекомендательный перечень основных (жизненно необходимых) лекарственных средств ВОЗ (Essential Drug List — WHO, 2002) включает только несколько средств, относящихся к классу неопиоидных анальгетиков (ацетаминофен, ацетилсалициловая кислота, ибупрофен).

Отбор всех этих препаратов для перечня основных лекарственных средств объясняется не только их высокой терапевтической активностью, но и, что наиболее важно, гарантированной безопасностью, проверенной многолетним опытом работы врачей всего мира.

В то же время следует исходить и из существующих данных метаанализов исследований по сравнительной анальгетической активности существующих лекарственных средств, которые показывают, что популярность далеко не всегда может быть ассоциирована с лучшей противоболевой активностью.

Противоболевая активность наиболее часто используемых в клинике ненаркотических анальгетиков (Bandolier, 2000) представлена на рис. 4.

Эмпирическая фармакотерапия боли при отдельных клинических состояниях

Головная боль. Наиболее частыми формами первичной головной боли являются мигрень; головная боль напряжения; головные боли, не связанные со структурным поражением мозга (идиопатическая острая головная боль, холодовая головная боль, доброкачественная кашлевая головная боль, доброкачественная головная боль при физическом напряжении).

В дифференциальной диагностике головных болей особенно важно получить возможно более ясное представление о специфической органической причине, лежащей в ее основе (поражении отдельных структур мозга или отдельных нервов, наличии артериальной гипертензии, субарахноидального кровотечения, менингита, темпорального артериита или доброкачественной внутричерепной гипертензии), т.е. диагностировать первичную или вторичную головную боль.

Мигрень. Традиционно все мигренозные головные боли условно подразделяются на классическую мигрень с аурой и банальную мигрень без нее. Статистически известное соотношение этих форм 1 : 4.

Классическая мигрень характеризуется рецидивирующими приступами пульсирующей, обычно односторонней головной боли, предваряющейся зрительной (или иной) аурой. Боль часто сопровождается тошнотой, рвотой, фотофобией. С приступами классической мигрени могут быть также связаны расстройства неврологического или психического характера.

Банальная мигрень без ауры может быть похожа на классическую, сопровождаться тошнотой, рвотой или фотофобией, но без явно выраженной ауры или неврологических расстройств. Головная боль чаще односторонняя, но может распространяться («переходить») на другую сторону головы, пульсирующая, умеренная или сильная, длится от 2 часов до 2–3 суток, провоцируется двигательной активностью.

Отдельные формы мигрени различаются по локализации: гемиплегическая, офтальмоплегическая, базилярная и ретинальная. Как отдельная форма может быть выделена менструальная мигрень.

Лечение. Выбор ЛС при неотложном лечении мигрени должен осуществляться исходя из индивидуальных особенностей пациента, а также в зависимости от частоты и интенсивности приступов. При терапии острого приступа мигрени анальгетики должны применяться на самой ранней стадии приступа в качестве средств монотерапии (ацетаминофен — 1–1,5 г каждые 4–6 часов или по требованию, но не более 3 г/сут., или ацетилсалициловая кислота — 0,3–1 г каждые 4 часа или по требованию, но не более 3 г/сут.). При необходимости (при выраженной тошноте или рвоте) следует дополнительно назначить метоклопрамид — 10 мг перорально или при рвоте — в/м. При неэффективности данных мер рекомендуется назначение эрготамина — 1–2 мг перорально или сублингвально. При необходимости повторить введение 1 мг перорально через 1 час.

В лечении мигрени использование опиоидных анальгетиков не рекомендуется!

Лечение менструальной мигрени не отличается от лечения головной боли при других разновидностях мигрени. Однако эрготамин должен применяться только эпизодически, начиная со 2–4-го и до последнего дня менструации. Может понадобиться регулирование гормонального уровня, поскольку оральные контрацептивы способны как усиливать, так и устранять мигрень у восприимчивых пациентов.

Профилактика приступов. Считается, что пациентам, отмечающим более двух острых приступов мигрени в месяц, требуется регулярное профилактическое лечение с применением β-блокаторов или антидепрессантов (пропранолол — 40 мг перорально 2–3 раза в день, при необходимости постепенно увеличивая дозу до 320 мг в день, или амитриптилин — 25–50 мг перорально перед сном; дальнейший подбор дозы следует осуществлять, руководствуясь полученным эффектом и возможным наличием побочных реакций. Максимальная доза не должна превышать 150 мг перорально на ночь).

Головная боль напряжения. Состояние характеризуется (обычно) ощущением тяжести, давления или стесненности, напоминающим стягивание обруча вокруг головы. Боль преимущественно локализуется в теменно-затылочной области, устойчивая, часто усиливается во второй половине дня.

Лечение. Использование анальгетиков и легких транквилизаторов в лечении головной боли напряжения обычно не рекомендуется. При этом состоянии анальгетики способны вызывать привыкание, и многие пациенты становятся «заложниками» постоянного поиска все более сильных обезболивающих средств, что приводит, в конце концов, к явному злоупотреблению ими. Легкие транквилизаторы способны оказать помощь лишь в отдельных случаях. Препаратами выбора являются трициклические антидепрессанты (амитриптилин — 50–75 мг перорально перед сном; дальнейший подбор дозы следует осуществлять, руководствуясь полученным эффектом и наличием побочных реакций. Максимальная доза не должна превышать 150 мг перорально на ночь). Лечение следует проводить в течение 6 месяцев, в последующем постепенно снижая дозу.

Посттравматическая головная боль. Данное состояние может являться результатом травмы головы и характеризуется непрекращающейся или почти непрерывной рассеянной головной болью, сопровождающейся такими психическими симптомами, как раздражительность, рассеянность внимания, головокружение, депрессия, снижение переносимости алкоголя и потеря полового влечения.

Лечение. На ранних этапах лечения посттравматической головной боли после исключения причины органического характера следует ограничиваться банальными анальгетиками (ацетаминофен — 1–1,5 г каждые 4–6 часов или по требованию, но не более 3 г/сут., или ацетилсалициловая кислота — 0,3–1 г каждые 4 часа или по требованию, но не более 3 г/сут.).

Для пациентов с устойчивой посттравматической головной болью, имеющей характерные особенности васкулярного типа, предпочтение должно быть отдано ацетилсалициловой кислоте (принимая во внимание ее антиагрегантные свойства).

Пациентам с устойчивой посттравматической головной болью, сопровождаемой раздражительностью и бессонницей, может быть рекомендовано назначение антидепрессантов (амитриптилин — 10–50 мг перорально ежедневно перед сном. Окончательный подбор дозы следует осуществлять, руководствуясь полученным эффектом и наличием побочных реакций. Максимальная доза не должна превышать 150 мг перорально на ночь). Лечение следует проводить в течение 6 месяцев, затем постепенно снижать дозу.

Костно-мышечные боли (включая поясничную боль и остеоартрит) являются наиболее распространенной формой болевых синдромов. Успешность анальгезии при этих состояниях часто зависит от правильно поставленного диагноза. В большинстве случаев костно-мышечная боль является кратковременной и проходит самостоятельно. При более упорном течении требуется применение специальных мероприятий. Следует учитывать, что местное лечение (например, местная анестезия) может быть более эффективно, чем оральный прием анальгетиков.

Поясничные боли. Боли в спине (пояснице) являются распространенным расстройством, характерным для людей всех возрастных групп независимо от пола. Этиология поясничных болей (ПБ) в большинстве случаев не имеет четкого определения, но с точки зрения выработки оптимального терапевтического подхода необходимо выделять мышечно-связочные, костно-суставные и неврогенные синдромы.

Мышечно-связочная боль. Появление острых болей в мышцах возникает в момент быстрого, недостаточно координированного движения. Такое движение вызывает острое нарушение целостности связки, мышцы или неадекватное стойкое мышечное сокращение, приводящее к ухудшению локального артериального кровоснабжения и венозного оттока, что, в свою очередь, приводит к нарушению в локальных двигательных звеньях. В отличие от симптома надрыва мышцы боль при перенапряжении не ограничена одной областью, более диффузная, менее острая по интенсивности, чаще тупая, ноющая.

В отдельную группу мышечных нарушений относят боли, которые развиваются постепенно, подостро, в результате систематического мышечного перенапряжения. Они не настолько острые и, как правило, носят «мозжащий», «тянущий» характер, беспокоят и в покое, и при движении, не меняясь по интенсивности и характеру. Как правило, их возникновение связано с длительным тоническим напряжением отдельных групп мышц на фоне общей детренированности.

Костно-суставная боль. Суставная боль носит резкий, сковывающий характер, интенсивность ее не меняется в покое и нарастает при попытках активных движений. Возникновение ее возможно после значительного физического напряжения и последующего рывкового движения (работа лопатой, погрузка или разгрузка стройматериалов и т.д.). При этом возможно ощущение хруста в спине с прогрессивно развивающейся скованностью и болью в пояснице. Пределы безболезненных движений при этом очень ограничены. При ходьбе спина напряжена, закрепощена, поясничный изгиб позвоночника резко сглажен. Некоторое улучшение самочувствия происходит при расслаблении и отдыхе в положении лежа, приеме местных тепловых процедур. Возможно слабое уменьшение интенсивности боли при выборе определенного «нейтрального» положения спины, например лежа на боку с подтянутыми к груди коленями.

Неврогенная боль, различная по характеру и выраженности, в большинстве случаев является проявлением нарушений на уровне межпозвонкового диска. Наличие «выбухающей» дисковой грыжи, приводящее к постоянной травматизации нервного корешка (нервного ствола), ведет к развитию в нем нарушения кровообращения, формируется венозный застой, отек. Нервный ствол становится сверхчувствительным к различным изменениям своего положения в биомеханической цепи позвоночника и активно реагирует сильной, острой, как правило, «простреливающей» (иррадиирующей) в одну или две ноги болью.

Лечение. Целью лечения является облегчение боли, сохранение физиологических функций и, следовательно, предотвращение хронизации процесса и социальной дезадаптации.

Систематизированный анализ рандомизированных клинических исследований показывает, что наиболее предпочтительной тактикой ведения пациентов с острой поясничной болью является проведение необходимых терапевтических мероприятий при максимально возможном сохранении привычного двигательного режима пациента. Кратковременный прием НПВП оказывает безусловный терапевтический эффект для симптоматического устранения болей. Так как принципиального различия в эффективности различных НПВП при терапии поясничных болей не выявляется, рекомендуется назначение наиболее безопасных НПВП в минимальной терапевтической дозировке (ибупрофен — 0,4–0,6 г каждые 4 часа или по требованию, но не более 2,4 г/сут., или комбинированные препараты ибупрофена с кодеином с соответствующей коррекцией доз; диклофенак — золотой стандарт в лечении болей. Cоздание ретардированных форм диклофенака позволило значительно повысить эффективность проводимой терапии).

В лечении острой боли показано применение как местной проводниковой, так и эпидуральной анестезии. Кроме этого, для снижения интенсивности и продолжительности боли могут быть рекомендованы блокады отдельных мышц (ягодичной области, параспинальных мышц).

Существуют также доказательства эффективности кратковременного применения миорелаксантов в течение первой недели после возникновения боли (!), которые если и не играют кардинальной роли в устранении острой поясничной боли, но все же создают необходимый благоприятный фон для устранения ее миотонического компонента и самопроизвольного устранения мышечно-суставных блоков.

Хроническая боль в пояснице. Если боль в пояснице сохраняется на протяжении 3 месяцев и более, то в этом случае она становится менее отчетливой, чем в острой стадии. Наличие психологических подкрепляющих факторов помогает установить характерный ряд поведенческих особенностей, среди которых — плохая осанка, бессонница, апатия, депрессия и сниженная самооценка.

Систематизированный анализ рандомизированных клинических исследований показывает, что наиболее актуальными направлениями в терапии хронических поясничных болей можно считать мультидисциплинарные терапевтические программы и так называемые «поясничные школы», включающие поведенческое и двигательное перевоспитание. Известные исследования демонстрируют сохранение безболевого статуса, физической и социальной активности после месячных курсов терапии на протяжении от года и более. В то же время обобщение данных рандомизированных исследований выявляет и терапевтические программы, неэффективные (либо малоэффективные) в лечении хронических поясничных болей. К ним относятся акупунктура, процедуры биологической обратной связи, инъекции в область дугоотростчатых суставов позвоночника, тракция.

Лечение. Ряд исследований показывает эффективность трициклических антидепрессантов (амитриптилин — 25–75 мг перорально перед сном. Индивидуальный подбор дозы следует осуществлять, руководствуясь полученным эффектом и возможным проявлением побочных реакций), которые пусть и не устраняют тревожно-депрессивные расстройства, развивающиеся у части пациентов в результате длительного страдания и социальной дезадаптации, но зато демонстрируют свою актуальность как средства купирования боли.