Журнал «Травма» Том 11, №1, 2010

В настоящее время в структуре общего травматизма отмечается рост тяжелых множественных и сочетанных травм, среди которых одними из самых тяжелых являются травматические отрывы и размозжения конечностей и (или) их сегментов. Как правило, эти повреждения приводят к инвалидизации пострадавших. Помимо анатомических повреждений, эти травмы в значительном числе случаев сопровождаются выраженным психоэмоциональным стрессом. Практически у всех пострадавших с травматическими ампутациями конечностей травма сопровождается шоком различной степени тяжести.

Кровотечение и болевой синдром остаются одними из основных причин гибели таких раненых и пострадавших на поле боя, в ДТП, техногенных катастрофах и несчастных случаях. Проведенный танатологический анализ санитарных потерь позволил выделить категорию «потенциально спасаемых раненых». Это раненые, которые могли бы остаться в живых при своевременном и правильном оказании первой и доврачебной помощи. Они составили 25%. Основная их часть – это пострадавшие с не остановленным кровотечением. Данное обстоятельство свидетельствует как о необходимости внесения изменений в программу по военно-медицинской подготовке, так и в оснащение специализированных бригад скорой медицинской помощи соответствующими техническими средствами [3]. На догоспитальном этапе должны применяться методы временной остановки кровотечения. Способы временной остановки наружного кровотечения мало изменились со времен Н.И. Пирогова, и наиболее часто для этих целей используют кровоостанавливающий жгут (КЖ) Эсмарха [2, 5] или бинт Мартенса. В разных вооруженных конфликтах КЖ в половине случаев применялся не по показаниям или неправильно [7]. С другой стороны, применение КЖ даже при артериальном кровотечении подвергается все большей критике, что можно выразить фразой из «Руководства по военно-полевой хирургии» Германии: «наложение жгута приносит больше вреда, чем пользы» [13], и назрела необходимость в установлении четких показаний к его использованию. Ведущее значение в само– и взаимопомощи отводится остановке кровотечения непосредственным сдавлением сосуда в ране, прижатие магистральной артерии выше места повреждения, а также использованию давящей повязки или тугой тампонады с ушиванием краев раны по Биру [4]. Применение КЖ на догоспитальном этапе следует ограничить. Оно оправдано только в случае неэффективной остановки кровотечения вышеперечисленными методами, а также в случае отрыва и (или) разрушения конечности, обширными ранами с артериальным кровотечением, и только при тщательном контроле общего времени постановки жгута [1, 4]. Высокая частота повреждений конечностей у шахтеров связана с особенностями их труда, а также слабой освещенностью рабочего места. Для освещения рабочего места используется шахтерская лампочка, крепящаяся к каске и, естественно, ее луч направлен вперед или по сторонам - вместе с поворотом головы. Нижние конечности чаще всего ускользают из поля зрения работающего, и при падении кусков породы или угля с кровли или с боков, а также неожиданном включении механизмов, например, скребкового конвейера, прежде всего страдают нижние конечности [12].

В литературе практически нет данных о структуре таких повреждений и их частоте в структуре травм, сопровождающихся шоком, а также особенностей оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Цель работы - изучить особенности оказания медицинской помощи шахтерам с травматическими отрывами и размозжениями конечностей на догоспитальном этапе.

Материал и методы

В данной работе проведен анализ оказания медицинской помощи 108 пострадавшим шахтерам с травматическими отрывами и размозжениями конечностей, сопровождающимися шоком. Средний возраст пострадавших 37,7±1,0 года.

Медицинская помощь на догоспитальном этапе оказывалась врачами реанимационно-противошоковых групп (РПГ) ГВГСС Украины, прошедшими специальную подготовку на базе учебно-оперативного отряда ГВГСС и регионального учебно-практического центра неотложной помощи НИИ травматологии и ортопедии Донецкого государственного медицинского университета.

Для оценки тяжести политравмы и шока использовали интегральный прогностический показатель, разработанный в Санкт-Петербургском НИИ СП им. И.И. Джанелидзе [8, 9]. Этот показатель определяли на основании величины систолического АД, пульса, возраста пострадавшего и балльной оценки шокогенности травмы. Балльную оценку шокогенности травмы проводили по [10], дополненную [6], в нашей модификации [11]. Для более точного описания тяжести травмы и шока, а также прогноза исхода травматической болезни мы применили метод, разработанный Ю.Н. Цибиным [8]. После тщательного анализа мы пришли к выводу, что согласно критерия ±Т всех пострадавших целесообразно распределять на четыре клинические группы, а не на три, как у авторов метода.

К I группе отнесены пострадавшие с периодом нестабильной гемодинамики (длительностью шока) до 6 часов (46), к II – с длительностью шока от 6 до 12 часов (25), к III – свыше 12 часов (11), и к IV – пострадавшие с отрицательными значениями Т (25).

Результаты и обсуждение

При проведении анализа оказания квалифицированной медицинской помощи 983 пострадавшим шахтерам с тяжелой механической травмой, сопровождающейся шоком, установлено, что в 108 (10,99%) случаях во время первичного осмотра диагностированы травматические отрывы и размозжения конечностей. У 54 (50,0%) пострадавших они были изолированными, у 37 (34,3%) – множественными и у 17 (15,7%) – сочетанными.

По механизму травмирования пострадавшие распределялись следующим образом:

• удар обрушившимися кусками породы и (или) угля – 8 случаев;
• удар другими предметами, устройствами, механизмами – 14 случаев;
• сдавление большими массами породы и (или) угля крупных и мелких сегментов тела – 4 случая;
• сдавление внутришахтным транспортом – 9 случаев;
• сдавление другими предметами и устройствами – 5 случаев;
• наезд внутришахтным транспортом – 21 случай;
• попадание или затягивание тела или его частей (сегментов) в движущиеся или вращающиеся машины и механизмы – 45 случаев;
• падение с высоты – 1 случай;
• механизм неизвестен – 1 случай.

Знание механизма травмирования позволяет более точно поставить диагноз.

Для разработки более рациональных и дифференцированных методов лечения (выбора и тактики лечения в остром периоде травматической болезни на догоспитальном и раннем госпитальном этапах) мы провели анализ локализации доминирующих повреждений (табл. 1).

Среднее время от травмы до осмотра и соответственно начала оказания медицинской помощи составило 88,6±4,6 мин.; от осмотра до госпитализации – 87,7±4,0 мин.; от травмы до окончательной госпитализации - 174,8±6,4 мин. Под последним подразумевалось то, что пострадавшие первоначально доставлялись в районные или городские больницы, где им в силу тех или иных причин не могли оказать специализированную медицинскую помощь, в связи с чем пострадавших госпитализировали в специализированные лечебные учреждения: НИИ травматологии и ортопедии или сосудистый центр института неотложной и восстановительной хирургии АМН им. В.К. Гусака.

Отмечается, что тяжесть состояния пострадавших и прогноз по критерию ±Т имели четкую связь с нарушениями сознания. В I группе пострадавших нарушения сознания отмечались в 8,7% случаев, во II – в 12,0%, в III – в 9,1%, а в IV – в 65,4% случаев.

В клинической картине травмы и шока у шахтеров в условиях подземных горных выработок имелась одна особенность – в 22,2% случаев (24 пострадавших) наблюдалось выраженное психоэмоциональное и моторное возбуждение, для купирования которого использовали седуксен в дозе от 2,132±0,09 мл до 3,01±0,316 мл официнального раствора.

Тяжесть повреждений, их многообразие, выраженный болевой синдром, сочетание с повреждениями других органов и систем требовали весьма энергичного лечения, начиная с места травмы в шахте и продолжая на этапах транспортировки в лечебное учреждение. Частота применения основных неотложных мероприятий и лекарственных средств приведена в таблице 2.

Учитывая отсроченное начало оказания врачебной помощи пострадавшим, а также специфические условия, в которых эта помощь оказывалась (большая глубина от 698,1±122,8 м до 998,4±64,9 м, наличие в окружающей шахтной атмосфере метана, окислов азота, водорода и других газов, а также высокой температуры и большой влажности), последняя оказывалась по синдромному принципу. Главным при этом было устранение синдромов непосредственно угрожающих жизни: наружного кровотечения, гипоксии, шока, нарушения функции ЦНС, эндогенной интоксикации.

Для остановки наружного кровотечения использовали жгут, жгут + асептическую давящую повязку (АДП) и АДП. Частота применения жгута возрастала с 26,1% до 42,3% с I по IV группы пострадавших, соответственно частота применения АДП уменьшалась с 26,1% до 15,4%.

Для уменьшения поступления токсических продуктов из области раны или участков размозжения в общий кровоток использовали локальную гипотермию. По мере роста тяжести состояния пострадавших по критерию ±Т частота применения гипотермии уменьшалась с 17,4% до 7,7%.

Для обезболивания использовали местную анестезию: введение местных анестетиков с частотой 23,9–36,4%. Методы регионарных блокад использовали редко, в связи с тем, что в условиях шахты трудно соблюсти правила асептики. Частота применения наркотических анальгетиков во всех группах пострадавших была примерно одинаковой – 80,0 – 90,9%. Из наркотических анальгетиков чаще всего использовали промедол в дозе от 1,253±0,09 до 1,43±0,297 мл, дипидолор – 2,0 – 2,25±0,25 мл и фентанил – 2,0–3,0 мл (доза указана в мл официнальных растворов).

Наркотические анальгетики вводили только внутривенно и титровано, на фоне ИТ, при таком способе введения мы ни разу не получали угнетения дыхания.

Высокоэффективным препаратом для обезболивания на догоспитальном этапе зарекомендовал себя калипсол, применяемый в дозах от 151,5±18,5 мг до 210,0±31,5 мг.