Журнал «Травма» Том 11, №1, 2010

Репаративная регенерация костной ткани продолжает оставаться одним из актуальных вопросов современной медицины. Несмотря на многообразие способов лечения повреждений опорно-двигательной системы, удельный вес посттравматических осложнений, связанных с нарушением репаративного остеогенеза, продолжает расти [10].

Процесс регенерации при переломах кости всецело зависит как от местных условий (тяжести разрушений кости, расстройств кровоснабжения отломков, развившихся в результате травмы и последующих оперативных вмешательств и др.), а так же и от состояния макроорганизма в целом. При этом необходимо учитывать как сопутствующие соматические состояния (заболевания и повреждения), так и психосоматический статус пациента. Что из имеющихся возможных причин расстройства репаративной регенерации является превалирующим, в каждом конкретном случае определить сложно, а порой и невозможно. Однако ученые и клиницисты, сталкивающиеся с проблемой репаративной регенерации, постоянно ищут пути и способы устранения ее расстройств, а также стимуляции угасающей или вялотекущей репаративной регенерации.

Практикующий врач, желающий самостоятельно разобраться в целесообразности использования того или иного нового метода, часто встречается с большими трудностями, т.к. информация, получаемая из различных источников, может быть противоречивой, однобокой и неполной. Подборки материалов и публикаций могут быть тенденциозными и не отражать реального положения дел.

Большое количество предложенных методов и способов стимуляции репаративной регенерации принято разделять на общие и местные. Кроме этого, их можно разделить на физические (в том числе и оперативные), химические (или медикаментозные) и биологические. Наибольший эффект при лечении расстройств репаративной регенерации можно достичь путем одновременного оптимального сочетания всех вышеуказанных методов [1].

Ранее нами был разработан и внедрен в практику метод стимуляции репаративной регенерации при несращениях и замещении обширных дефектов длинных костей нижних конечностей [2], заключавшийся в сочетании стабильного управляемого остеосинтеза с аутогемотерапией и электорофорезом с предложенным нами биостимулирующим раствором в области перелома.

Однако не всегда используемая методика позволяла нам достичь желаемого результата - сращения перелома в обычные сроки. И в основном это относилось к осложненным переломам бедренной кости, т.к. электрофорез предложенным нами биостимулирующим раствором оказался более эффективным при переломах голени, где кость расположена близко под кожей. При несращении бедренной кости электрофорез в сочетании с аутогемотерапией оказался менее эффективен. Поэтому мы были вынуждены искать более эффективный способ стимуляции репаративной регенерации при несрастающихся переломах бедренной кости.

Цель - разработать и внедрить в практику способ стимуляции репаративной регенерации при осложненных переломах длинных костей нижних конечностей.

Материал и методы

В последнее время все больше внимания уделяется изучению возможностей различных имплантантов, применяемых при замещении дефектов кости влиять на репаративные процессы [5,6,8,9]. Учитывая это, а также то, что при длительно несрастающихся переломах между отломками имеются краевые дефекты кости, с целью замещения и стимуляции репаративной регенерации при переломах бедренной кости мы применили биоимплантат «Тутопласт», изготавливаемой Государственным научно-производственным предприятием «Биоимплантат» МЗ Украины совместно с компанией «Тутоген Медикал Гмбх» (Германия). Биоимплантат, изготовленный в виде микрочипсов, сочетали со стабилизированным раствором аутокрови.

Аутогемотерапия давно известна и широко применяется, как метод лечения вялотекущих инфекционных и других заболеваний.

Еще хирург А.Бир заметил, что переломы костей с кровоизлиянием в ткани вокруг перелома заживают быстрее. В 1905 году им было опубликовано исследование, которое показало, что собственная кровь пациента, введенная ему в бедро, представляет эффективное средство лечения переломов.

Кровь уже давно перестали рассматривать как простую жидкость для переноса к тканям кислорода и смеси питательных веществ, а рассматривают как высокоспециализированную функционирующую ткань, которую можно имплантировать в любой участок тела, и в частности в область перелома [11]. Однако большим эффектом обладают препараты из аутокрови, позволяющие регулировать процессы, протекающие в организме (как физиологические, так и патологические). Это так называемые «аутонозоды». В результате динамизации веществ, находящихся в растворе, происходит усиление их биологически активного потенциала [7]. Кровь, взятую из вены пациента в количестве 5 мл, мы разводили в 5 мл стабилизирующего раствора в шприце объемом 20мл. Поршень оттягивали до упора. Это создавало емкость, наполовину заполненную раствором крови, позволяющую сильно (10-12 раз) встряхнуть этот раствор. После этого уже стабилизированный раствор крови выливали в емкость, в которой находились микрочипсы биоимплантата «Тутопласт». Смешивали ингредиенты и давали экспозицию – 5 минут.

Полученный таким способом материал из микрочипсов биоимплантанта и стабилизированной аутокрови вводился при помощи специально изготовленного устройства в виде троакара с выталкивателем через разрез до полтора сантиметра в область перелома и по ходу щели перелома.

Результаты и обсуждение

Предложенный нами способ стимуляции репаративной регенерации мы применили у двух пациентов с осложненными переломами бедренной кости.

Больной Н. 50-ти лет в течение более 4 лет лечился в связи с переломом бедренной кости в средней трети. Первичный остеосинтез был выполнен накостной пластиной 26.05.04. После сращения перелома и удаления пластины 16.06.05, возникла рефрактура 24.09.05. В связи с этим, 4.10.05 - выполнен чрескостный остеосинтез стержневым аппаратом. Через 4,5 мес. (23.02.06), ввиду отсутствия признаков сращения, - выполнена костная аутопластика фрагментом из крыла подвздошной кости. Перелом не сросся и 19.07.06 (через 9,5 мес.) аппарат удален. После этого, 31.07.06 - был выполнен интрамедуллярный остеосинтез в сочетании с костной аутопластикой. В результате (через 16 мес. после последней операции) при поступлении к нам в отделение у больного отмечалось несращение перелома бедренной кости, хронический остеомиелит в фазе обострения, укорочение бедра на 3 см, стойкая контрактура коленного сустава. С целью купирования гнойного воспаления 20.11.07, был удален стержень из бедренной кости, костномозговой канал промыт раствором антисептика и дренирован на протяжении полихлорвиниловой трубкой, которую подсоединили к постоянному аспиратору. Бедро фиксировали гипсовой повязкой. Согласно данным, полученным в результате посева отделяемого из раны, была назначена антибиотикотерапия, а также общеукрепляющая терапия. Через 2 недели (после купирования воспалительных явлений и прекращения выделений из дренажа), дренаж был удален, а больному выполнена операция, состоящая из двух частей. Вначале выполнен чрескостный остеосинтез отломков бедра спице-стержневым аппаратом собственной конструкции [3,4], а затем, после рентгенологического исследования, при помощи специального устройства в область перелома по ходу щели на стыке отломков, вводили препарат, заранее приготовленный из микрочипсов биоимплантата «Тутопласт» и динамизированного раствора аутокрови. Учитывая наличие у пациента хронического остеомиелита, в стабилизирующем растворе заранее был разведен 1,0 цефтриаксона. Послеоперационный период протекал без осложнений. Перелом сросся в течение 9 месяцев. Аппарат снят 6.09.08. Данный клинический пример показывает эффективность предложенной методики лечения несращения перелома бедренной кости на фоне хронического остеомиелита и способа стимуляции репаративной регенерации. Может возникнуть сомнение в том, что перелом мог срастись и без стимуляции репаративной регенерации предложенным препаратом при стабильной фиксации в аппарате. Однако второй клинический пример доказывает, что это не так.

Больной Д. 39 лет, поступил в отделение после ДТП 25.03.08. Диагноз: закрытый перелом правого бедра в средней трети, закрытый перелом таранной кости правой стопы, разрыв печени, множественные разрывы кишечника.

На первом этапе, после ушивания печени и разрывов кишечника, в течение 2 недель переломы костей лечились методом скелетного вытяжения. После стабилизации общего состояния, 8.04.08 - был выполнен чрескостный остеосинтез бедренной кости в спице-стержневом аппарате собственной конструкции, а также открытая репозиция отломков таранной кости в сочетании с костной пластикой биоимплантата «Тутопласт» и чрескостного остеосинтеза по Илизарову. Послеоперационный период протекал без осложнений. Однако через 4 месяца после операции признаков сращения бедренной кости не определялось (ни клинически, ни рентгенологически). Поэтому, пациенту в область перелома (в щель на стыке отломков) была введена аутокровь в объеме 20 мл дважды с интервалом 3 недели с последующим электрофорезом предложенным нами ранее биостимулирующим составом. Через 6 мес. после операции и 1,5 мес. после аутогемотерапии признаков консолидации не определялось. Поэтому 22.10.08 в область перелома по ходу щели между отломками, был введен предложенный нами препарат из микрочипсов биоимплантата «Тутопласт» и стабилизированного раствора аутокрови. Послеоперационный период протекал без осложнений. Сращение перелома наступило через 3,5 мес и 12.02.09 был снят аппарат с бедра. В этом случае фиксация отломков бедренной кости в применяемом нами спице-стержневом аппарате не привела к сращению в обычные сроки. Не удалось стимулировать репаративную регенерацию и введением аутокрови в область перелома. И только введение предложенного препарата сдвинуло процесс консолидации с «мертвой точки». К чести предложенного способа стоит акцентировать Ваше внимание на том, что в первом клиническом наблюдении, с целью стимуляции репаративной регенерации костная аутопластика губчатым фрагментом из крыла подвздошной кости выполнялась дважды (в сочетании как с чрескостным, так и интрамедуллярным остеосинтезом) и без ожидаемого положительного эффекта.

Выводы

Таким образом, предложенный нами способ стимуляции репаративной регенерации осложненных переломов бедренной кости препаратом из микрочипсов биоимплантата «Тутопласт» и динамизированного раствора аутокрови, вводимые в область перелома при помощи специально разработанного нами устройства через небольшой разрез, действительно стимулирует процессы репаративной регенерации в области перелома и позволяет срастить несрастающиеся переломы.