Журнал «Травма» Том 11, №1, 2010

Известно, что возмещение сегментарных дефектов длинных трубчатых костей представляет собой интересную и довольно трудную задачу. Возникновение сегментарных дефектов костей, нарушение роста костей наиболее часто связано с перенесенной травмой, развитием посттравматического, гематогенного остеомиелита.

Используемые в настоящее время методы лечения дефектов длинных костей можно разделить на две группы:

1) восстановление целостности и длины кости путем одномоментного замещения дефекта кости ауто-, аллокостными трансплантатами;

2) возмещение дефекта кости за счет формирования дистракционного регенерата по Г.А. Илизарову.

В условиях наличия очага гнойной инфекции, трофических изменений кости и мягких тканей возникают особые требования к костной пластике и костно-пластическим материалам – устойчивость к инфекции, возможность применения при рубцовых изменениях тканей и выраженных нейротрофических нарушениях [5]. В таких случаях мы и многие другие авторы [2,3,4,6] считаем наиболее рациональной методикой возмещения сегментарных дефектов костей формирование дистракционного регенерата с использованием методик Г.А. Илизарова, в основе которых лежит идея индукции и поддержания остеогенеза путем создания напряжения-растяжения остеогенной ткани в условиях жесткой фиксации костных отломков. В результате этого процесса формируется дистракционный регенерат, перестраивающийся затем в полноценную органотопическую кость [1].

Цель нашего сообщения – показать возможности возмещения дефектов костей с помощью формирования дистракционного регенерата по методике Г.А. Илизарова, не утратившей своей актуальности уже на протяжении более 40 лет.

Материал и методы

Материалы нашей работы базируются на опыте возмещения сегментарных дефектов и удлинения костей с использованием моно- и билокального остеосинтеза по Г.А. Илизарову у 78 пациентов за период с 1999 по 2008 гг. У выбранной группы пациентов размеры дефекта костной ткани вследствие травмы или перенесенной операционной сегментарной резекции составляли от 5 до 19 см. По сегментам дефекты распределялись следующим образом: большеберцовая кость – 45 (57,7%), бедренная кость – 18 (23,1%), кости предплечья – 10 (12,8%), плечевая кость – 5 (6,4%). Основной причиной возникновения дефектов костей были оперативные вмешательства по поводу травматического остеомиелита – в 56 (71,2%) случаях, гематогенного остеомиелита – в 9 (11,5%), лизис концов костных отломков на фоне нестабильного накостного металлоостеосинтеза – в 3 (3,8%) случаях.

В зависимости от состояния мягких тканей сегмента, величины укорочения, локализации дефекта на протяжении кости, рентгенологической картины для возмещения дефекта и компенсации укорочения кости мы использовали следующие варианты чрескостного остеосинтеза: монолокальный последовательный компрессионно-дистракционный – у 28 пациентов, билокальный компрессионно-дистракционный - у 42, полилокальный – у 8 пациентов.

Результаты и обсуждение

В большинстве случаев после резекции патологического очага для возмещения образовавшегося дефекта кости выполняется кортикотомия одного из отломков длинной кости и осуществляется билокальный остеосинтез по Илизарову. Если после резекции гнойно-некротического очага образуется дефект мягких тканей, а костные опилы остаются открытыми, в таком случае выполняется монолокальный остеосинтез по Илизарову, рана ведется под мазевыми повязками, а в последующем, после закрытия опилов грануляционной тканью, производится кортикотомия с переходом на билокальный остеосинтез.

Дистракцию начинали с 5-7-х суток. Темп дистракции – 1 мм в сутки дробно в 4 приема. Продолжительность дистракции – в зависимости от величины дефекта кости. Сроки формирования дистракционного регенерата обусловлены выраженностью дегенеративно-дистрофических процессов в зоне гнойно-некротического очага, степенью нарушения остеогенной потенции. В связи с этим сроки последующей фиксации для перестройки регенерата могут значительно колебаться. Перестройка дистракционного регенерата происходила в среднем в сроки 1-1,5 месяца на каждый сантиметр регенерата с момента прекращения дистракции и до демонтажа аппарата у взрослых и 0,5-1 месяцев у детей.

Из осложнений, возникших в послеоперационном периоде, у 4 (5,1%) больных мы наблюдали краевой некроз мягких тканей операционной раны на голени в случаях, когда доступ к гнойному очагу выполнялся через рубцово-измененные ткани, воспаление мягких тканей вокруг спиц – у 18(23,1%) больных, стойкие контрактуры суставов – у 5(6,4%) больных, деформацию конечности вследствие раннего прекращения фиксации, неадекватной нагрузки – у 3(3,8%) больных.

Отдаленные результаты лечения прослежены у всех больных от 1 года до 9 лет. Вернулись к полноценному труду 62(79,5%) пациента, 16(20,5%) являются инвалидами 3-й группы.

Приводим один из примеров клинического наблюдения применения методики несвободной костной пластики по Илизарову.

Больной Г., 1991 г. рождения в возрасте 8 лет при падении с дерева получил открытый перелом дистального отдела правого плеча, открытый перелом костей правого предплечья в нижней трети со смещением отломков. Произведена первичная хирургическая обработка открытых переломов плеча и предплечья, гипсовая иммобилизация предплечья, скелетное вытяжение плечевой кости. Рана плеча зажила первичным натяжением, перелом консолидировался. Рана в нижней трети предплечья нагноилась с последующей генерализацией процесса на все предплечье, развился некроз мышц сухожилий сгибателей, остеомиелит лучевой кости. Выполнялись некрэктомии, секвестрэктомия, в результате чего образовался сегментарный дефект дистального метафиза и нижней трети диафиза лучевой кости около 5 см. Больной переведен в травматологическое отделение 2-й городской больницы, где в октябре 1999 года выполнена кортикотомия лучевой кости в средней трети, билокальный остеосинтез по Илизарову с последующей резекцией лучезапястного сустава.

Продолжительность дистракции – 52 дня, общая продолжительность фиксации в аппарате – 149 дней. Возмещен дефект лучевой кости 5 см и достигнут костный анкилоз в лучезапястном суставе. В связи с последствиями тяжелой травмы предплечья рост кости прекратился. В ноябре 2003 года выполнена кортикотомия локтевой кости в средней трети и лучевой кости в верхней трети, осуществлен монолокальный дистракционный остеосинтез по Илизарову с целью компенсации укорочения предплечья, которое составляло 7 см.

Продолжительность дистракции – 75 дней. Компенсировано укорочение, сформироваля дистракционный регенерат. Аппарат демонтирован через 198 дней. Деформация, укорочение верхней конечности привели к частичной потере способности к самообслуживанию, выполнению физических нагрузок, психоэмоциональной нестабильности, развитию чувства физической неполноценности. В целях реабилитации больной начал активно заниматься плаванием. Целеустремленность, упорство привели к высоким спортивным достижениям. В параолимпийских играх в Пекине в 2008 году стал призером.

В связи с продолжающимся общим процессом роста в настоящее время укорочение правого предплечья составляет 4 см. С целью компенсации укорочения лучевой кости и коррекции деформации в октябре 2008 года выполнена кортикотомия лучевой и локтевой костей в средней трети, монолокальный дистракционный остеосинтез по Илизарову.