Журнал «Травма» Том 11, №1, 2010
Вернуться к номеру
Променева терапія при лікуванні хворих з гігантоклітинною пухлиною кістки
Авторы: В.В. Проценко, Т.В. Удатова - ДУ “Національний інститут раку”, Київ, Україна
Рубрики: Травматология и ортопедия
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
У відділенні онкоортопедії променева терапія при лікуванні хворих на гігантоклітинну пухлину кістки була застосована у 123 випадках. Застосування променевої терапії в післяопераційному періоді дозволило знизити кількість рецидивів даної пухлини, а при хірургічно недосяжних пухлинах променева терапія є основним методом лікування.
В отделении онкоортопедии лучевая терапия при лечении больных с гигантоклеточной опухолью кости была использована в 123 случаях. Использование лучевой терапии в послеоперационном периоде позволило снизить количество рецидивов данной опухоли, а при хирургически недоступных опухолях лучевая терапия является основным методом лечения.
In abjointing swellings of a dept. oncoorthopedic the radiotherapy at combined treatment of the patients with gigant cell tumor of a bone was applied in 123 cases. Usage of radiotherapy after operation has allowed to lower quantity of relapses of the given swelling. At surgically unapproachable swellings the radiotherapy is the basic method of treatment.
гігантоклітинна пухлина кістки, променева терапія
гигантоклеточная опухоль кости, лучевая терапия
giant cell tumor of bone, radiotherapy
Гигантоклітинна пухлина (ГКП) кістки є агресивною пухлиною, що місцево рецидивує, з певним метастатичним потенціалом [3,6]. Ця пухлина відзначається високою частотою місцевого рецидивування впродовж перших трьох років після початку лікування (30%) та ще більш високою частотою рецидивів при п’ятирічному терміні спостереження (50%), особливо коли застосовується кюретаж пухлини. При неадекватному хірургічному лікуванні може відбуватися також саркоматозна трансформація пухлини в остеогенну саркому, фібросаркому чи злоякісну фіброзну гістіоцитому приблизно у 5% хворих [7]. Кожний наступний рецидив гігантоклітинної пухлини збільшує ризик злоякісної трансформації [4]. З урахуванням того, що дана пухлина є достатньо радіочутливою, деякі автори повідомляють про непогані результати лікування гігантоклітинної пухлини за допомогою променевої терапії [2]. В літературі повідомляється про різні схеми лікування гігантоклітинної пухлини з використанням променевої терапії, в тому числі при пухлинах, де основним методом лікування є променева терапія [1]. Деякі автори вважають, якщо внутрішньопорожнинна резекція кістки була виконана в повному обсязі, то немає необхідності в променевій терапії, а якщо хірургічне лікування було нерадикальним, то в такому випадку необхідно застосовувати променеве лікування [5]. Незважаючи на доведену здатність позитивного лікувального впливу опромінення на деякі пухлини, його використання супроводжується значною гостротою і хронічною токсичністю. Опромінення кінцівки, хребта або кісток таза в дозі 60 Грей часто призводить до довгочасового набряку, індурації та фіброзу м’яких тканин, переломів, больового синдрому та ускладнень з боку прилеглих органів. Ризик цих ускладнень повинен бути порівняний з ефективністю променевої терапії у запобіганні виникнення місцевих рецидивів та їх наслідків [7]. В даній статті проаналізовано результати лікування хворих на гігантоклітинну пухлину кістки із застосуванням променевої терапії як самостійного методу лікування, так і в комбінації з іншими методами лікування.
Матеріал та методи
За період з 1997 по 2008 рік у відділенні онкоортопедії променева терапія застосована при лікуванні 123 пацієнтів з гігантоклітинною та злоякісною гігантоклітинною пухлинами (Зл.ГКП) кістки, з них 70 (56,9%) пацієнтів були з ГКП та 53 (43,1%) зі Зл. ГКП. Як самостійний метод лікування вона була застосована у 62 пацієнтів, а в комбінованих методах - у 61 (хірургічне лікування + променева терапія - 33, хіміотерапія + променева терапія - 15, променева терапія + хірургічне лікування - 13).
Лікування хворих проводилось на гамма-терапевтичному апараті “Рокус” із зарядом Cо (Е-1,25 МеВ). Кількість і розміри полів опромінення визначалися індивідуально в залежності від розмірів і локалізації пухлини. Величина одноразової і сумарної вогнищевої дози (СВД) залежали від методики лікування, а також гістологічної будови пухлини.
При пухлинах кісток таза променева терапія проводилась з двох зустрічних полів за розщепленою методикою. На першому етапі разова вогнищева доза (РВД) становила 3 Грея, СВД - 30 Грей при фракціонуванні 5 разів на тиждень. Через 3-4 тижні після закінчення першого етапу проводили другий етап опромінення - РВД 2,2 Грея до СВД 60 Грей - за два етапи опромінення.
При пухлинах хребта променева терапія проводилась з двох полів під кутами (кут нахилу визначали на етапі типометричної підготовки); РВД становила 2,0-2,2 Грея до СВД 35-40 Грей. Опромінення під кутами проводилось з метою виключення розвитку післяпроменевого мієліту.
При метастазах гігантоклітинної пухлини в хребці та вираженому больовому синдромі РВД збільшували до 3,0 Грей, а СВД становила 30 Грей (10 сеансів опромінення при фракціонуванні 5 разів на тиждень).
Після кістково-пластичних операцій з використанням ауто- й алотрансплантатів або керамічних імплантатів, де було поширення пухлини на прилеглі м’які тканини, променева терапія з метою профілактики рецидиву пухлини проводилась РВД 2,0 ― 2,2 Грея до СВД 40 Грей на прооперований сегмент кістки.
При значному поширенні ГКП кістки на прилеглі м’які тканини променева терапія проводилась в передопераційному періоді до СВД 30 - 40 Грей. Через 3 ― 4 тижні після закінчення променевої терапії проводилось хірургічне втручання.
При віддалених метастазах пухлини проводилась системна поліхіміотерапія з наступним проведенням променевої терапії на уражений сегмент кістки.
Результати та обговорення
В залежності від локалізації та поширеності процесу отримані наступні результати лікування: при застосуванні променевої терапії як самостійного методу лікування 62 пацієнтів ускладнення у вигляді післяпроменевої виразки шкіри спостерігалося у 2 (3,2 %) пацієнтів, рентгенологічно посилення остеолізу у хворих з остеолітичною формою ГКП спостерігалося у 2 (3,2 %) хворих. Метастази пухлини в данній групі виявлено у 22 (35,5 %), а злоякісна трансформація ГКП в саркому спостерігалась у 3 (4,8 %) хворих в термін від 1 до 5 років.
Дослідну групу хворих склали 33 пацієнти, яким виконані кістково-пластичні операції і застосована післяопераційна променева терапія. В даній групі пацієнтів ускладнення у вигляді утворення нориці з витіканням гранул керамічного матеріалу з порожнини кістки спостерігалося в 1 (3,03%) пацієнта, перелом кістки в місці імплантації - в 1 (3,03%). Рецидиви пухлини виявлено в 2 хворих (6,1±4,16%), цим хворим виконано ампутацію стегна. Померло внаслідок метастазування пухлини в легені 2 (13,3±5,91%) хворих на Зл.ГКП.
В групі 15 хворих, з яких 6 (40%) було з ГКП кістки та 9 (60%) зі Зл.ГКП, проводилась тільки хіміотерапія та променева терапія, при пухлинах таза тривалість ремісії захворювання склала від 6 до 18 місяців, метастази пухлини виявлено у 8 (53,3%) пацієнтів, померло 6 (40%) хворих внаслідок прогресування захворювання.
В групі з 13 хворих, котрим проводилась передопераційна променева терапія, не вдалося досягнути регресу пухлини, тому 7 (53,8%) хворим виконані операції, що калічать, метастази виявлено у 2 (15,4%) хворих, померло 4 (30,8%) пацієнтів внаслідок прогресування захворювання.
Наводимо приклад з наших спостережень: На рис.1 рентгенограма хворого Ш. ― гігантоклітинна пухлина сідничної та лобкової кісток. На рис.2 рентгенограма хворого Ш. ― стан після проведеної променевої терапії на сідничну та лобкову кістки (12 місяців після опромінення), спостерігається анатомічне відновлення структури кісток.
У даному випадку ми спостерігали як терапевтичний ефект променевого лікування: зменшення больового синдрому та поліпшення функції кінцівки, так і рентгенологічний ефект: анатомічне відновлення кісткової структури сідничної кістки.
У випадках пухлин крижів, тіл хребців, кісток таза променева терапія застосовувалась як самостійний метод лікування, що забезпечувало довгострокове зменшення больового синдрому та відновлення анатомічної структури кістки. Контрольну групу хворих склали 35 хворих на ГКП та Зл.ГКП кістки, яким проведені кістково-пластичні операції з використанням ауто- та алотрансплантатів без використання променевої терапії в післяопераційному періоді. Рецидиви пухлини в даній групі хворих виявлено у 17 (34,3±8,03%) хворих, метастази виявлено у 7 (20±6,96%). За локалізацією пухлини, статевому та віковому складу дослідна та контрольна групи хворих були ідентичні. Середні строки спостережень за дослідною та контрольною групами хворих склали в середньому 5–7 років.
Таким чином, застосування при лікуванні хворих з ГКП кістки хірургічного втручання з проведенням в післяопераційному періоді променевої терапії призвело до зменшення кількості рецидивів пухлини з 34,3% до 6,1% (Р<0,01) та метастазів з 20% до 13,3% (Р>0,05).
Лікування ГКП та Зл.ГКП кістки поліпшилось за останній час у зв’язку з застосуванням комбінованого методу лікування, завдяки удосконаленню хірургічних методів в сполученні з променевою терапією та хіміотерапією, що призвело до підвищення середньої виживаності хворих разом із значним поліпшенням функціональних результатів лікування і відсутностю необхідності виконання операцій, що калічать. Застосування хірургічного лікуванням разом з променевою терапією сприяло подальшому зниженню частоти місцевих рецидивів пухлини з 34,3% до 6,1%, і прогноз у цих хворих залежав від виникнення віддалених метастазів.
З урахуванням проведеного лікування треба сказати, що основним в лікуванні ГКП кістки є хірургічне лікування, але в деяких випадках при неоперабельних пухлинах кісток таза та хребта променева терапія не втратила свого значення до теперішнього часу.
Висновки
1. Застосування променевої терапії при лікуванні хворих на ГКП та Зл.ГКП кістки сприяє зменшенню больового синдрому та об’єму пухлини і поліпшенню якості життя хворого.
2. Застосування променевої терапії в післяопераційному періоді після кістково-пластичних операцій з приводу ГКП кістки дозволило зменшити кількість рецидивів пухлини з 34,3% до 6,1%.
3. Застосування променевої терапії в комбінації з хіміотерапією є основним методом лікування хірургічно недосяжних ГКП кістки.
1. Баран Л.А. Гигантоклеточная опухоль (остеобластокластома). К., “Здоров’я” – 1965. - С.123 - 127.
2. Проценко В.В., Толстопятов Б.А., Хруленко Л.Т. и др. Использование лучевой терапии в комбинированном лечении гигантоклеточной опухоли кости//Матеріали наук.-практ. конф. Актуальні питання променевої діагностики та лікування онкологічних захворювань, Чернівці, 2004.-С.158-161.
3. Daglin D.C., Cupps R.E., Johnson E.W. Jt. Giant- cell tumor: A study of 195 cases // Cancer – 1970. - Vol.25 - P.1061 - 1070.
4. Hutter V.P., Worchester J. N. Jr., Francis K.C. et al. Bening and malignant giant cell tumor of the bone. A clinico-pathologic analysis of the natural history of the disease // Cancer – 1962. - Vol.15 - P.653 - 690.
5. Huvos A.G. Giant- cell tumor of bone. In Bone tumors. Diagnosis, treatment and prognosis 2 Ed // WB Saunders Company – 1991. - P.429 - 467.
6. Nascimento A.G., Huvos A.C., Marcove R.C. Primary malignant giant- cell tumor of bone. A study of eight cases and review of the literature // Cancer – 1979. - Vol.44. - P.1393 - 1402.
7. Rosenberg S.A., Suit H.D., Baker L.H. et al. Sarcomas of soft tissue and bone., In: De Vita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A. (eds): Principles and Practice of Oncology. Philadelphia, JB Lippincott Co.–1982.- P.1037-1093.