Журнал «Травма» Том 11, №1, 2010

Множинні переломи кісток кінцівок супроводжуються глибокими розладами систем гомеостазу, тяжкість яких перевищує адаптаційні можливості людського організму, що обумовлює високий рівень летальності (5,4%-49,6%) [3] й інвалідності (7,7%-29%) серед постраждалих [4].

Дотепер не одержали потрібного висвітлення питання методів, термінів, обсягу надання допомоги постраждалим із множинною травмою кінцівок [1,2].

Незадовільні результати лікування найчастіше пов'язані з відсутністю об'єктивних діагностичних і прогностичних критеріїв, неадекватною діагностикою ушкодження, що домінує, нечіткою патогенетичною обґрунтованістю обсягу і термінів оперативних втручань, тактики медикаментозної терапії в гострому періоді травматичної хвороби. При цьому зайва хірургічна активність впливає на показники летальності, а необґрунтована консервативна тактика погіршує результати соціальної і трудової реабілітації [5,6]. Прихильники активної хірургічної тактики обґрунтовують свої дії тим, що хірургічна стабілізація кісткових відламків у ранньому періоді після травми полегшує догляд за хворими, дозволяє в ранній термін після травми активізувати постраждалих, що дає можливість запобігти розвитку гіпостатичних пневмоній, пролежнів [7,8].

Консервативно-вичікувальну тактику обґрунтовують з позицій визначення тяжкості стану постраждалих із множинною травмою кінцівок [9,10]. Переоцінка життєвих можливостей організму при радикальному втручанні, з їхнього погляду, може привести до розвитку незворотних процесів в організмі, і тому оперативне лікування переломів необхідно здійснювати в регламенті відстроченого остеосинтезу [11,12]. Застосування принципу system damage control при тяжких множинних переломах кісток кінцівок є виправданим при такому виді пошкоджень. Принцип damage control провдиться наступним чином. По-перше, на етапі невідкладної допомоги виконується зупинка кровотечі шляхом тимчасової репозиції переломів за допомогою стрижневих конструкцій або спице-стрижневих апаратів. Після цього усі зусілля фахівців спрямовані на корекцію та стабілізацію гемодинамічних показників та нормалізацію загального стану постраждалого.

У відповідь на травму в організмі у посттравматичному періоді формується складний комплекс пристосувальних процесів. Особливості травматичної хвороби при множинних переломах довгих кісток кінцівок багато в чому залежать від тяжкості і характеру цих ушкоджень. Множинність травми додає клінічній картині гострого періоду специфічні симптоми. Найнебезпечніший, найбільш тяжкий для постраждалих період після травми - 2-7-ма доба, вона характеризується максимальною мобілізацією усіх компенсаторних механізмів, що забезпечують відновлення основних показників гомеостазу, порушених у гострому періоді. Виражена і тривала напруга усіх захисних сил організму послабляє його опірність. Тому не випадково саме цей період характеризується формуванням майже усіх посттравматичних ускладнень.

М.І.Пирогов (1852), характеризуючи травму, писав: "Травма вообще поражает целый организм намного глубже, чем мы себе представляем. И тело, и дух раненого делаются более восприимчивы к страданиям различного рода. Эта восприимчивость усиливается еще больше с ослаблением раненого".

В даний час відомо, що при вивченні реакції організму на травму варто керуватися основним положенням про єдність організму і середовища, єдність і взаємозв'язок усіх систем його при координаційній ролі нервової системи. З біологічної точки зору у відповідь на травму в організмі розвивається пристосувальна реакція, у якій гармонійно сполучаються клітинні, гуморальні, нервові, ендокринні, мікробіологічні та імунологічні процеси.На підставі вищеозначених змін вироблено класифікацію перебігу травматичної хвороби у постраждалих з множинними переломами кісток кінцівок:

1. Ранній гострий період (1-а доба) травми характеризується гострофазовими процесами, унаслідок яких йде мобілізація енергетичних резервів організму, зокрема білків і ліпідів. Цей процес супроводжується гіперферментемією з перевагою процесів фосфорилування. Інтегральними показниками внутрішньої структури біохімічних реакцій є гострофазові білки і трасамінази. В гострому періоді травматичної хвороби в постраждалих із множинною травмою кінцівок реакція імунної системи реалізується шляхом активації неспецифічних факторів захисту і гуморальної ланки імунної системи. Зазначені процеси відбуваються в хворих на тлі імунодефіциту клітинного типу, що, на наш погляд, відбиває адекватну реакцію системи, спрямовану на зниження процесів аутосенсибілізації організму. Множинна травма кінцівок характеризується значною тяжкістю загального стану постраждалих, частим ускладненням шоком, значною зовнішньою і внутрішньою крововтратою, порушенням діяльності серцево-судинної системи, вираженою температурною реакцією.

2. Пізній гострий період травматичної хвороби (7-а доба) характеризується активними окисними процесами і катаболізмом білків з метою метаболічного саногенезу. Інтегральними показниками внутрішньої структури обмінних процесів на даному етапі є білки і лізосомальні ферменти. В хворих відзначається нормалізація активності клітинної ланки імунної системи і підвищення інтенсивності процесів антитілоутворення. Стан постраждалих у цей період характеризується зменшенням больового синдрому, нормалізацією функцій серцево-судинної системи та органів травлення. Конкретизується характер перебігу раньового процесу у бік загоєння його чи ускладнення. Постраждалі активізуються та починають відновлення рухів у дрібних суглобах кінцівок. Відзначаються деякі коливання ранкової і вечірньої температури.

3. Ранній період травматичної хвороби (14-а доба) у постраждалих із множинною травмою кінцівок характеризувався активацією анаболічних процесів на тлі наявності запальних реакцій. Це виявлялося збільшенням концентрації загального білка в сироватці крові і зменшенням кінцевих продуктів їхнього обміну. Інтегральними показниками обмінних процесів були альбуміни і глобуліни. Стан імунної системи на 14-у добу характеризувався підвищеним утворенням циркулюючих імунних комплексів і перерозподільних реакцій у системі імунітету, спрямованими на обмеження окисних процесів фагоцитарної реакції. У хворих до цього часу нормалізуються функції життєво важливих органів. Температурна реакція організму приходить до норми. Скарги на болі у зоні ушкоджених сегментів частіше відсутні. Продовжується період активізації хворих, що виявляється у відновленні рухів у великих суглобах верхніх і нижніх кінцівок.

4. Період відновлення обмінних процесів (21-а доба) характеризувався нормалізацією обміну білків і активності трансаміназ і лізомальних ферментів. Внутрішню структуру обмінних процесів характеризують процеси регенерації кісткової тканини. Інтегральними показниками даного стану є кисла фосфатаза як основний фермент остеокластів і вільна фракція білірубіна, а також лужна фосфатаза, фосфор, ліпопротеіди класу альфа і ДНК-аза. Даний період - це період процесів резорбції і регенерації кісткової тканини. Забезпечується ця рівнотяжкість активними процесами синтезу ліпідів і фосфорилування. Важлива роль у забезпеченні цих процесів належить функціональному стану печінки. У постраждалих підвищується активність В-системи імунітету, яку можна оцінити як відповідну реакцію на антигенне навантаження.

У хворих на тлі нормалізації вітальних функцій відзначається підвищення рухової активності, збільшення обсягу рухів у великих суглобах кінцівок. У випадку неможливості виконання оперативного втручання на усіх травмованих сегментах у першу добу після травми внаслідок переведення хворих в інститут з віддалених районів області ми вважали за доцільне проведення остеосинтезу на 10-14-у добу, про що свідчить нормалізація до цього періоду показників імунного та біохімічного стану постраждалих із множинними переломами кісток кінцівок.

Відзначено нормалізацію показників лейкоцитів та лімфоцитів у периферичній крові. Показники імунних комплексів у 2,1 разу перевищували межу нормальних величин, складаючи 115,3+16,8 од. Кількість Т- і В-лімфоцитів відповідала нормі.

Динаміка обмінних процесів на 10-14-у добу травматичної хвороби характеризувалася підвищенням концентрації в сироватці крові загального білка, альбумінів та зниженням концентрації альфа-1- та альфа-2-глобулінів, сечовини, сечової кислоти та креатиніну. Ці зміни білкового обміну характеризували тенденцію до зниження активності процесів катаболізму білків.

З боку ферментів відзначалася нормалізація активності трансаміназ, кислої фосфатази, креатинкінази та лактатдегідрогенази. У цей період активізуються анаболічні процеси.

Слід зазначити, що у хворих із множинними переломами довгих кісток кінцівок до цього часу нормалізуються функції життєво важливих органів та систем.

Тому на кінцевому етапі надання допомоги проводиться остаточна корекція та стабілізація переломів кісток кінцівок. В середньому терміни виконання цих етапів надання медичної фахової допомоги складають 10-14 діб.

Консерватизм, вичікувальна тактика більшості практикуючих травматологів викликана причинами, про які не говорять: слабка матеріальна база дуже багатьох лікувальних закладів, неможливість проведення адекватної протишокової терапії, відсутність повного набору інструментів, металоконструкцій [13,14], і найголовніше, відсутність чітких тактичних установок у плані надання спеціалізованої медичної допомоги даній категорії постраждалих [15].

Розширення показань до оперативного лікування множинних переломів довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок приводить до поліпшення наслідків і скорочення термінів їхнього лікування [16,17]. Металоостеосинтез забезпечує хворим мобільність і більш раннє відновне лікування. У зв'язку з цим одночасний остеосинтез двох і більше сегментів верхніх і нижніх кінцівок має ряд переваг перед поетапними операціями в більш пізній термін після травми. Активна хірургічна тактика у відношенні хворих із множинними переломами довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок заснована на прагненні до ранньої мобілізації постраждалого, профілактиці гіпостатичних ускладнень [18,19]. Оперативне лікування в значній мірі полегшує догляд за хворими, забезпечує його ранню мобільність. Розширенню показань до хірургічного лікування множинних переломів довгих кісток кінцівок сприяють сучасний розвиток анестезіології та антибактеріальної терапії. Також цьому сприяють у даний час можливості стійкого остеосинтезу, незадовільність консервативними методами лікування, результатом яких нерідко є інвалідність [20,21].

Множинні діафізарні переломи довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок складають до 25,5% від усіх хворих з травмами опорно-рухового апарату. Серед постраждалих чоловіки травмуються в 4,4 разу більше (81,6%), ніж жінки (18,4%). Таке співвідношення пояснюється тим, що важкі множинні діафізарні переломи довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок найчастіше виникають внаслідок дорожньо-транспортних пригод або на виробництві, де зайняті в основному чоловіки. 70,6% постраждалих є представниками найбільш працездатного віку. Травми найчастіше пов'язані з дорожньо-транспортними пригодами - 34,9 % і виробничими травмами - 27,5%. Травми, отримані в побуті, так само як і кататравми, склали відповідно 17,6% і 20%.

63,1% травм було обумовлено безпосереднім ударом постраждалого машиною чи мотоциклом при порушенні правил дорожнього руху. 36,9% травм було пов'язано із зіткненням двох транспортних засобів. У 26,9% випадків постраждалі були в стані алкогольного сп'яніння. При дорожньо-транспортних пригодах превалював прямий механізм травми (71,8%), значно менше був змішаний (26,3%) і непрямий (1,9% ) механізм травми.

Друге місце (27,4%) у виникненні зазначених переломів належить виробничим травмам, з яких 45,7% припадає на травми, отримані в шахті.

Найбільш частою причиною виникнення множинних діафізарних переломів довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок при побутових травмах були: падіння з висоти, найчастіше під час миття вікон (62,2%); удар під час бійки в стані алкогольного сп'яніння (31,1%); падіння ваги (радіатор) на кінцівки при виконанні ремонтних робіт (6,7%). В хворих із множинними діафізарними переломами довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок переломи діафізів довгих кісток верхніх кінцівок діагностуються у 22% , нижніх кінцівок - у 69% і в 9% відзначені переломи діафізів довгих кісток як верхніх, так і нижніх кінцівок. Серед яких відзначено 56,4% множинних переломів двокісткових сегментів (передпліччя, гомілка) і 43,6% перелом однокісткових сегментів (плече, стегно).

У постраждалих із множинними переломами кісток верхніх та нижніх кінцівок діагностовано 31,1% однобічних суміжних переломів, 24,2% двобічних симетричних і 32,7% перехресних переломів різних сегментів. Одночасно переломи трьох і більш сегментів спостерігаються в 12,0% випадків.

Особливою тяжкістю відзначаються однобічні суміжні переломи. Це обумовлено утворенням роз'єднаних між собою трьох великих фрагментів, про що докладніше буде викладено в розділі діагностики цих травм. Особливість суміжних переломів пов'язана з роз'єднаністю внутрішньокісткового магістрального кровообігу з усіма несприятливими наслідками консолідації, що випливають звідси. Двобічні переломи (24,2%) одно- і двокісткових сегментів обумовлені наявністю переломів обох плечових кісток (8,3%) і обох стегон (16,5%), плеча і передпліччя (2,8%), стегна і гомілки (21,4%) на різних сторонах, кісток обох гомілок (33,8%), передпліччя і стегна (1,4%), передпліччя і гомілки (5,5%) на протилежних сторонах, а так само переломами плечової і стегнової кісток (1,4%), плечової кістки і кісток гомілки (8,9%) на різних сторонах.

Найважчу групу травмованих складають постраждалі, у яких діагностовано переломи трьох і більше сегментів (12%) довгих кісток кінцівок. З них переломів плечової кістки і кісток обох гомілок діагностовано 10,9% випадків, переломів трьох двокісткових сегментів також 10,9%, переломів обох стегнових кісток і кісток гомілки - 7,3%, а так само обох гомілок і стегна - 20,0%. У 12,7% сполучалися переломи кісток передпліччя, стегна і гомілки, а в 7,3% - переломи діафізів стегна, гомілки і плеча. Переломів кісток обох стегон і передпліччя спостерігаються в 20,0% випадків, а обох передпліч і кісток гомілки - в 10,9%. Переломи діафізів чотирьох сегментів діагностуються в 23,6%. Серед них переломи кісток обох гомілок, стегна і передпліччя - в 23,5%, обох гомілок і передпліч - 29,5%, переломи обох кісток обох передпліч, плеча і стегнової кістки - у 23,5% травмованих, а обох гомілок, стегна і передпліччя - у 23,5%. Зазначені ушкодження відзначаються особливою тяжкістю клінічного стану. Хворі з множинними переломами кісток кінцівок на тривалий проміжок часу прикуті до ліжка. Тяжкість прямого механізму травми (66,3%) сприяє виникненню 45,7% відкритих переломів різних сегментів верхніх і нижніх кінцівок. З них особливо важкі рани спостерігаються на гомілці. Закриті переломи (54,3%) так само супроводжуються травмою м'яких тканин. Сполучення відкритого перелому одного з сегментів із закритим переломом іншого відзначається в 16,4% випадків.

Перевага прямого механізму травми стала причиною виникнення найбільш важких за своїм характером поперечних (29,5%), осколкових (27,0%), косо-поперечних (23,9%), багато осколкових (11,7%) і подвійних (7,8%) переломів.

Важливе значення має стан постраждалих, в якому вони були на час доставки в спеціалізовану лікарню. 76,9% постраждалих перебувають у шоковому стані. Більшість постраждалих (75,0%) потрапляють у стані травматичного шоку II-III ступеня тяжкості. Ступінь тяжкості травматичного шоку залежить від масивності самої травми, її механізму, віку постраждалих, часу та якості надання першої медичної допомоги, а також термінів госпіталізації в спеціалізовану лікувальну установу.

Провідним методом лікування потерпілих із множинними діафізарними переломами довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок (69%) є комбінований оперативний. Суть даної тактики полягає в тому, що остеосинтез закритих поперечних, косих, косо-поперечних і осколкових переломів діафізів однокісткових сегментів (плече, стегно) здійснюють із застосуванням накісткових пластин АО або інтрамедулярного остеосинтезу за допомогою блокуючого цвяха. Діафізарні переломи двокісткових сегментів (передпліччя, гомілка) синтезували за допомогою черезкісткового остеосинтезу апаратами зовнішньої фіксації спице-стриженевого типу незалежно від характеру перелому. При цьому діафізарні переломи кісток передпліччя синтезували за допомогою апарата спице-стрижневого типу з окремою фіксацією кожної з кісток передпліччя, що передбачає можливість окремого керування фрагментами кожної з кісток передпліччя (Патент України 8301 А).

Відкриті і багатоосколкові діафізарні переломи однокісткових сегментів синтезували апаратами зовнішньої фіксації спице-стрижневого типу.

Первинний накістковий остеосинтез переломів плечової кістки і черезкістковий остеосинтез переломів діафізів кісток передпліччя виконано у 30,0% хворих. У 5,0% потерпілих накістковий остеосинтез перелому плечової кістки сполучався з первинним черезкістковим остеосинтезом переломів кісток передпліччя апаратом спице-стрижневого типу. Лікування переломів кісток передпліччя за допомогою гіпсової іммобілізації, що передувала черезкістковому остеосинтезу зі зробленим накістковим остеосинтезом перелому плечової кістки пластиною АО, проведено 7,5% хворим. Первинний відстрочений накістковий остеосинтез перелому діафіза плечової кістки пластиною АО і черезкістковий остеосинтез переломів діафізів кісток передпліччя апаратом окремої зовнішньої фіксації спице-стрижневого типу зроблено 17% хворим одночасно. У 17,5% потерпілих переломи діафізів кісток плеча і передпліччя синтезували апаратами зовнішньої фіксації спице-стрижневого типу незалежно від характеру переломів. При цьому первинний остеосинтез виконано у 57,1% потерпілих.

Провідним методом лікування множинних діафізарних переломів довгих кісток нижніх кінцівок (69%) є комбінований оперативний із застосуванням накісткового остеосинтезу закритих поперечних, косих, косо-поперечних і осколкових переломів стегневої кістки і черезкістковою фіксацією переломів кісток гомілки апаратами зовнішньої фіксації спице-стриженевого типу незалежно від характеру перелому. У найбільш численній групі хворих (65,6%) з однобічними суміжними переломами стегна і гомілки накістковий остеосинтез закритих поперечних, косих, косо-поперечних і осколкових переломів стегневої кістки виконано у 81% хворих, у той час як апарати зовнішньої фіксації використані у 19% пацієнтів з відкритими та багатоосколковими переломами стегнової кістки. У групі хворих із двобічними діафізарними переломами кісток гомілок (29,8%) черезкістковий остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації спице-стрижневого типу застосовано в усіх потерпілих і складає 100%. У групі хворих із двосторонніми переломами стегон оперативний метод лікування так само є основним. Причому виконується накістковий остеосинтез закритих поперечних, косих, косо-поперечних і осколкових переломів стегнових кісток. У потерпілих з переломами діафізів трьох і більше сегментів нижніх кінцівок (4%) застосовується черезкісткова фіксація двокісткових сегментів і накістковий остеосинтез закритих переломів однокісткових сегментів. У 74,1% хворих діагностовано множинні діафізарні переломи довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок. Одночасно первинний черезкістковий остеосинтез переломів двокісткових сегментів (передпліччя, гомілка) здійснено 70% травмованим. Лікування множинних діафізарних переломів однокісткових сегментів у 15% потерпілих здійснюється в залежності від характеру переломів. Так, 10% хворим із закритими переломами плеча і стегна лікування на попередньому етапі, у районній лікарні, здійснювалось методом кістякового витягнення. Через 14 діб, після стабілізації вітальних функцій, вони були переведені до спеціалізованої травматологічної лікарні, де їм був виконаний накістковий остеосинтез переломів плечової і стегневої кісток пластинами АО.

В 69% потерпілих провідним методом лікування є комбінований оперативний метод. У 70,6% випадків здійснено накістковий остеосинтез закритих косих, поперечних, косо-поперечних і осколкових переломів однокісткових сегментів (плече, стегно) і черезкістковий остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації спице-стриженевого типу переломів двокісткових сегментів (передпліччя, гомілка) незалежно від їхнього характеру. У 45,7% випадків остеосинтез здійснено винятково апаратами зовнішньої фіксації спице-стрижневого типу незалежно від локалізації переломів. При цьому позитивно зарекомендував себе апарат спице-стрижнвого типу з окремою фіксацією як відкритих, так і закритих переломів променевої і ліктьової кісток. Він застосовувався у 12,5% постраждалих з переломами і переломо-вивихами кісток передпліччя. Переломи і переломо-вивихи кісток передпліччя відносяться до важких ушкоджень, що закінчуються в ряді випадків несприятливими результатами лікування. Це пов'язано зі складністю репозиції і фіксації фрагментів кісток, тривалими термінами лікування. Досягнення анатомічної цілісності і відновлення функціональних можливостей передпліччя сприяє зниженню відсотка втрати працездатності у даної категорії потерпілих. Розробка більш раціональних методів лікування цього контингенту хворих є актуальною проблемою. Лікування діафізарних переломів і переломо-вивихів кісток передпліччя представляє великі труднощі через складність анатомічної будови передпліччя, основну функціональну сутність якого визначають обертальні рухи - пронація і супінація. У літературних джерелах описана велика кількість різних способів і методів лікування даної патології. Однак застосовані в даний час консервативні і оперативні методи лікування дають високий відсоток незадовільних результатів, що досягають 48,7%. Найбільш розповсюдженим способом лікування даної патології є черезкісткова фіксація апаратами спицевого типу. Однак серед великої кількості зовнішніх фіксаторів немає апарата, що відповідав би усім необхідним вимогам. Такі серйозні ускладнення, як згинально-розгинальна контрактура і порушення просупінаційних рухів, пов'язано з проведенням спиць у несприятливих зонах, що спричиняє тривале і не завжди успішне відновне лікування потерпілих. Основною причиною розвитку просупінаційних контрактур передпліччя при різних методах лікування, у тому числі і черезкіскового остеосинтезу, є формування глибоких рубцевих змін в зоні межкісткової мембрани передпліччя. З метою попередження розвитку цих змін і поліпшення функціональних результатів, а також відновлення еластичності міжкісткової мембрани необхідно починати ранні (через 10-15 днів після репозиції) просупінаційні рухи. Удосконалювання методів лікування цієї важкої патології передпліччя повинне здійснюватися шляхом створення оптимальних варіантів компонування зонішніх фіксаторів, що передбачають атравматичність їх, простоту застосування, а також оптимізують процеси консолідації переломів і відновлення функції в ранньому післяопераційному періоді.

Створення сприятливих умов для зрощення кожної з кісток передпліччя і максимально ранній початок усіх видів рухів передпліччя і кисті був основним моментом у лікуванні діафізарних переломів і переломо-вивихів кісток передпліччя. Для рішення даних задач розроблено і застосовано апарат спице-стрижневого типу, що передбачає можливість окремого керування фрагментами кожної з кісток передпліччя (патент України 8301А). Зовнішні конструкції апарата складаються з опор у формі 1/4 окружності, що з'єднаються між собою окремими штангами, не пов'язаними між собою. Як базовий елемент, що фікусіє, у метафізарній зоні кожної з кісток передпліччя використовується гвинт-стрижень. Для здійснення більш тонких і дозованих репонуючих маніпуляцій поблизу перелому через фрагмент, який репонують, проводиться спиця з упорною площадкою. Щоб уникнути блокування просупінаційних рухів хвостовою частиною спиць, нами розроблена методика використання спиць з напайками, що не містять хвостової частини. Спиця проводиться з міжкісткового проміжку, хвостова частина її виддаляється після введення спиці в кістку, перед зануренням напайки під шкіру. Потім здійснюють репозицію і спицю фіксують на зовнішній опорі. Запропоноване компонування апарата дозволяє здійснювати окрему репозицію і фіксацію кожної з кісток передпліччя, це забезпечує попередження блокування просупінації передпліччя і розвитку рубцевих деформацій межкісткової мембрани. Спиці і стрижні вводилися у функціонально нейтральних зонах, що зменшувало ступінь травматизації м’якотканниних елементів і практично виключало можливість ушкодження магістральних судин і нервових стовбурів. Остеосинтез здійснювали під провідниковою анестезією. Використання спеціальних ортопедичних пристосувань технологія не вимагає. При відкритих переломах первинну хірургічну обробку проводили за загальноприйнятою методикою, після завершення якої виконували остеосинтез. При переломі ліктьової кістки гвинт-стрижень встановлювали на рівні ліктьового відростка, перпендикулярно поверхні кістки. Поворотом рукоятки заглиблювали гвинт-стрижень до відчуття гальмування в протилежному кортикальному шарі, після чого робили ще два оберти для введення стрижня в кортикальний шар кістки. Наступний стрижень вводили в метафізарний відділ дистального відламка ліктьової кістки. Стрижень встановлювався в середньому положенні передпліччя між пронацією і супінацією. У проксимальний фрагмент ліктьової кістки, ближче до місця перелому, вкручували ще один стрижень для завершення стабілізації фрагмента. У зв'язку з щільністю кісткової структури в цій зоні нами попередньо створювався за допомогою свердла (1,8 мм) канал, що проходив через два кортикальних шари ліктьової кістки. Після цього стрижень фіксували до опор попередньо зібраного модуля. В момент кріплення стрижня усувалися зсуви по довжині і ротаційні деформації. Дистальний відламок ліктьової кістки остаточно репонували за допомогою спиці з напайками, яка не мала хвостової частини, проведеної з боку межкісткового проміжку. Апарат стабілізувався. Синтез променевої кістки здійснювався в такий спосіб. У проекції шиловидного відростка встановлювали за допомогою рукоятки гвинт-стрижень. Проксимально, ближче до місця перелому, за допомогою пір'яного свердла (1, 8 мм) робили канал і вводили інший стрижень для завершення стабілізації фрагмента. Важливим моментом при проведенні репозиції променевої кістки було точне усунення ротаційного зсуву. Для виконання цієї задачі вводили гвинт-стрижень у променеву кістку на рівні її горбувастості під кутом 45 градусів до фронтальної осі по задньо-зовнішній поверхні передпліччя. Для усунення ротаційного зсуву введеним гвинтом-стрижнем ротували проксимальний фрагмент променевої кістки до усунення зсуву і по'єднання осі уведення всіх стрижнів. Після усунення ротаційного зсуву проксимального фрагмента променевої кістки в останній, ближче до місця перелому, з боку межкісткового проміжку вводили спицю з напайкою, у якої не було хвостової частини. З її допомогою здійснювали остаточну репозицію відламків променевої кістки і фіксували спицю до опори. Апарат стабілізували. При необхідності створення більш твердої стабільності в зоні переломів діафізів кісток передпліччя можливе використання стрижнів. Як бачимо з вищесказаного, остеосинтез переломів кісток передпліччя робився послідовно, без безпосереднього зв'язку маніпуляцій на променевій і ліктьовій кістках.

Для лікування переломо-вивихів кісток передпліччя використовували тільки один модуль із двох. Так, при переломах Монтеджа для синтезу перелому ліктьової кістки гвинт - стрижень втановлювали на рівні початку ліктьового відростка перпендикулярно осі ліктьової кістки. Гвинт - стрижень заглиблювали до відчуття гальмування в протилежному кортикальному шарі, після чого робили ще два оберти для введення стрижня в кортикальний шар кістки. Наступний базовий стрижень вводили в метафіз дистального відламка ліктьової кістки. Гвинт - стрижень встановлювали в середньому положенні передпліччя між пронацією і супінацією. У проксимальний фрагмент ліктьової кістки, ближче до місця перелому, вводили репонуючий стрижень, тим самим стабілізували фрагмент ліктьової кістки. З огляду на щільність кісткової структури цього відділу діафіза попередньо сердлом (1,8 мм) виконувався канал, що проходив через два кортикальні шари. За тією ж методикою проводили гвинт-стрижень, що репонує, у дистальний фрагмент ліктьової кістки. Після цього стрижень фіксували до зовнішньої опори попередньо зібраного модуля. В момент кріплення репонуючих стрижнів усувалися зсуви по довжині, ширині і ротаційні деформації кісткових фрагментів ліктьової кістки. Після відновлення довжини та осі ліктьової кістки апарат стабілізували. Усували вивих голівки променевої кістки і за допомогою спиці з напайкою, яка не мала хвостової частини, утримували променеву кістку в анатомічно правильному положенні протягом трьох тижнів. Кінцева частина спиці фіксувалася до зовнішньої опори за допомогою спицефіксатора. Протягом трьох тижнів, коли здійснювалася фіксація променевої кістки, хворі здійснювали рухи в ліктьовому і кистьовому суглобах з метою профілактики тугорухливості в них. Після закінчення трьох тижнів спицю з напайкою, яка не мала хвостової частини, видаляли ретроградно. У цей час хворі приступали до відновлення просупінаційних рухів передпліччя. Фіксація ліктьової кістки продовжувалося апаратом стрижневого типу до повного зрощення останньої.

При цьому встановлено, що відновлення м'язової сили, провідності і збудливості нервових стовбурів передпліччя настало в оптимальні терміни після травми. Просупінаційні рухи і працездатність потерпілих відновлено в терміни від 70 до 120 днів. У 5% пацієнтів відзначається обмеження функції травмованого передпліччя, що було пов'язано зі значною тяжкістю ушкодження його.

Таким чином, відновлення працездатності хворих з діафізарними переломами і переломо-вивихами кісток передпліччя в терміни, обумовлені закономірностями перебігу репаративной регенерації, пов'язано у першу чергу з відновленням просупінаційних рухів і свідчить про високу ефективність застосування апарата спице-стрижневого типу з окремою фіксацією кісток передпліччя.

Таким чином, оптимальна травматологічна тактика лікування потерпілих з діафізарними переломами і переломо-вивихами кісток передпліччя відрізняється комплексним підходом, що включає заходи по відновленню анатомічних структур пошкодженого сегмента і функції пошкодженої кінцівки. Патогенетичним обґрунтуванням позаоседкового остеосинтезу з використанням апаратів і технології окремою фіксації є рання репозиція і стабільна фіксація фрагментів, яка сприяє єдності термінів анатомічного і функціонального відновлення.

Аналіз наслідків лікування хворих із множинними діафізарними переломами довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок свідчить про те, що, не зважаючи на тяжкість травми, застосування комбінованого методу лікування у 60,9% хворих за чіткими показаннями в більшості випадків (91,5%) забезпечує досягнення задовільних результатів. Це дає підставу говорити про розширення показань до проведення комбінованого остеосинтезу. Слід зазначити, що застосування в хворим із множинними переломами діафізів довгих кісток кінцівок комбінованої тактики лікування в ранній термін після травми дозволяє знизити відсоток ускладнень до 6,8%. Інвалідність складає 5,7%, причому більшість з них (3,4%) були визнані інвалідами третьої групи. Летальні наслідки складають 0,8% випадків, що пов'язано з масивністю травми опорно-рухового апарату.

Таким чином, проведені дослідження по вивченню питань остеосинтезу множинних діафізарних переломів довгих кісток кінцівок дали можливість зробити такі висновки:

1. Основною причиною виникнення множинних переломів діафізів довгих кісток кінцівок були автодорожні пригоди (40,4%) і виробничі травми ( 23,5%).

2. За механізмом виникнення множинні діафізарні переломи кісток кінцівок у переважній більшості випадків (71,8%) були наслідком прямої масивної травми кісток і м'яких тканин декількох сегментів кістяка.

3. Множинні діафізарні переломи довгих кісток кінцівок характеризуються особливою тяжкістю загального стану, про що свідчить та обставина, що 76,9% потерпілих доставлені в стані травматичного шоку різного ступеня тяжкості.

4. Лікування потерпілих із множинними діафізарними переломами довгих кісток кінцівок передбачає комплексний підхід, що включає до себе активну хірургічну тактику з урахуванням оптимальних термінів оперативних втручань та використання комбінованих оперативних методів лікування.

5. Аналіз найближчих і віддалених результатів лікування хворих із множинними діафізарними переломами довгих кісток кінцівок підтвердив раціональність комбінованої тактики оперативного лікування, що сприяє скороченню термінів лікування на три тижні, зниженню відсотка ускладнень у 9,7 і інвалідності – у 4,9 разу.