Журнал «Травма» Том 11, №2, 2010

Увеличение количества пострадавших с сочетанной и множественной травмой с одновременным повышением показаний тяжести повреждения, которая наблюдается в течение последних 10-15 лет, обуславливает необходимость повышения эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим.

К сожалению, смертность и летальность в следствие полисистемных и полиорганных повреждений остается чрезвычайно высокой, при этом смертность в Украине превышает таковую в США в 4-5 раз, а летальность - в 1,5-1,8 раза. Вышеизложенное обуславливает необходимость определения основных проблем на пути решения вопроса повышения эффективности и оптимизации процесса оказания медицинской помощи пострадавшим с полисистемными и полиорганными повреждениями.

При этом определение указанных проблем и научный анализ информации позволит обосновать наиболее оптимальные и эффективные пути их решения в условиях реально функционирующей системы здравоохранения Украины.

Материал и методы

В плане выполнения данного исследования был проведен анализ процесса оказания медицинской помощи и эффективности лечебных мероприятий у 18 000 пострадавших с множественными сочетанными повреждениями которые проходили лечение в лечебно-профилактических учреждениях различного уровня в различных медико-географических регионах Украины.

Был проанализирован характер, уровень, результативность оказания медицинской помощи на этапах лечения, особое внимание было уделено проблеме своевременного принятия клинико-организационных решений, а также полноценному диагностическому обследованию.

Не ставилась задача оценки эффективности тех или иных конкретных лечебных мероприятий, т.к. такая эффективность в значительной мере зависит от кадрового потенциала, который задействован на этапах оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим.

Была изучена и проанализирована медицинская документация, которая предусмотрена действующими нормативными актами: карты вызова скорой медицинской помощи, журналы приемного покоя, операционные журналы, медицинские карты стационарного больного.

Фактический материал исследования был подвергнут анализу методами математической статистики в соответствии с требованиями медицины, основанной на доказательствах, с помощью компьютерных технологий, что позволило достичь высокой достоверности выводов и положений исследования, которые все находятся в пределах вероятностного поля.

Результаты и обсуждение

В плане выполнения данного исследования обоснования основных положений нами были изучены клинико-эпидемиологические и клинико-нозологические характеристики полисистемной травмы, проведен анализ потребности в тех или иных лечебно-диагностических мероприятиях, причем исследование проводилось в объеме генеральной совокупности явления, с одновременным более тщательным изучением проблемы на натурных моделях.

За последние 5 лет среднегодовой показатель травматизма в Украине составил 4600 случаев на 100 000, при том взрослые составляют 83,57%, дети – 16,43%, что в целом отвечает соотношению в популяции государства (84,24% и 15,76%), и, как показал анализ исследования на моделях, удельный вес полисистемных и полиорганных повреждений возрастает за 10 лет с 15,28% до 24,25%.

Также отмечается изменение поло-возрастной структуры контингента пострадавших с политравмой.

Установлено, что наибольший удельный вес в половой структуре массива занимают пострадавшие мужского пола, что является известным фактом, однако трендовой анализ показал, что имеется устойчивая тенденция к увеличению удельного веса женщин, получивших множественные повреждения, при этом следует отметить, что процесс носит достаточно активный характер за 10 лет удельный вес женщин в контингенте пострадавших увеличился с 28% до 43% средняя геометрическая тренда составляет ­­­­­­0,0865 , что указывает на достаточно высокую прогностическую скорость выравнивания распределения массива по признаку пола.

В возрастном аспекте наибольший удельный вес в массиве пострадавших имеет группа 21-30 лет, на втором ранговом месте – 31-40, при этом в динамике отличается определенный, но устойчивый рост абсолютного количества и удельного веса таких возрастных групп: 10-15, 16-60, что приводит к определенной динамике возрастной структуры политравмы.

Одновременно значительно увеличивается тяжесть повреждений со значением показателя ISS до ­­30. Также следует отметить, что, к сожалению, возросла летальность вследствие полисистемных повреждений с ­­20% до ­­31%, что и обусловило рост показателя летальности в результате травм.

Особое беспокойство вызывает рост дорожно-транспортного - с 3,6% до 3,9% на 10 000 нас. и криминального травматизма - с 6,21% до 13,21%.

Вышеизложенное обусловливает характер системы экстренной медицинской помощи пострадавшим с политравмою.

Анализ мирового опыта и результаты клинико-организационных экспериментов, проведенных Украинским научно-практическим центром экстренной медицинской помощи и медицины катастроф позволили определить клинико-организационные принципы, основы и критерии оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим с травматическими повреждениями. Таковыми являются следующие клинико-организационные принципы:

І. Принятие общей номенклатурной терминологии травматических повреждений.

ІІ. Принятие и внедрение унифицированной стандартизованной системы оценки тяжести повреждения и статуса пострадавшего (максимум 2-3 систем).

ІІІ. Определение целей и задач оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим на этапах лечения (см. табл. 1).

Анализ показал, что представляется возможным рекомендовать такое толкование основных номенклатурных терминов травматических повреждений и их последствий.

Полисистемные повреждения – повреждение органов (анатомических структур) двух и более систем организма.

Полиорганные повреждения – повреждения двух и более органов анатомических структур одной системы организма.

Травматическая болезнь – комплекс патологических и саногенетических реакций организма, возникающих как ответ на непосредственно повреждение и (или) на дальнейшее развитие травматического процесса.

Полиорганная и полисистемная недостаточность:

• компонент травматической болезни;
• недостаточность функций двух и более систем (или двух и более органов одной системы), которая нарушает адекватное функционирование организма в целом.

Данное явление может носить первичный и вторичный характер.

Стандартизованная система оценки:

• тяжести повреждения: количественное унифицированное описание показателей тяжести повреждения, основанное на характеристике повреждения анатомически структур;
• тяжести состояния организма пострадавшего: количественное описание показателей тяжести нарушения жизнеобеспечивающих функций организма;
• комбинированная стандартизованная система оценки: количественное описание тяжести повреждений анатомических структур в гармоничном единстве с количественным описанием нарушений функций жизнеобеспечивающих систем организма.

Центр травмы – подразделения лечебно-профилактического учреждения с соответствующей организационной структурой, оснащенные техническими, информационными, кадровыми и научными ресурсами для эффективного оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим с травмами.

Стандарт оказания медицинской помощи пострадавшим с травмами.

Стандарт – это документ, устанавливающий единицы величин, термины и их определения, требования к продукции и технологическим процессам, требования гарантии безопасности людей и сохранения материальных ценностей, который является результатом консенсуса специалистов, выбран специализированной организацией и имеет целью достижение оптимальной степени упорядочения процесса оказания медицинской помощи для обеспечения каждого больного и пострадавшего с установленной патологией или повреждением оптимальным на каждом этапе процесса лечением, что должно обеспечить реально достижимый результат (формулировка ВОЗ ISO/9000 ISO/IEC, 1996, в нашей модификации).

Протокол оказания медицинской помощи пострадавшим с травмами.

Клинический протокол – разработанный, обоснованный и согласованный в пространстве и времени порядок лечения, который охватывает весь комплекс необходимых элементов медицинской помощи.

Клинико-организационное решение – действие, определяющее выбор стандарта и протокола оказания помощи пострадавшим.

Проведенные клинико-эпидемиологические исследования позволили установить, что наиболее оптимальным является применение комбинированных стандартизованных систем оценки, в реально действующий здравоохранение Украины наиболее оптимальным является применение методики Lynzаu в модификации Можаева–Малыша.

ІV. Основы функционирования системы оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим с травмами.

Основой функционирования системы должны стать центры травмы на уровне городов с населением более 200 000 человек, а также межрайонные центры, которые должны быть расположены в транспортных узлах, основным критерием должна быть возможность быстрой и эффективной доставки пострадавших.

В региональных центрах должны быть развернуты региональные центры травмы, которые должны концентрировать наиболее тяжелых пострадавших, нуждающихся в длительном лечении с этапными хирургическими вмешательствами.

Необходима стандартизация оборудования, оснащения штатной и архитектурной структуры центров травмы и унификация квалифицированных требований к медицинскому и техническому персоналу центров.

Только выполнение вышеуказанных условий позволит реально и эффективно внедрить стандартизацию медицинской помощи пострадавшим с травмами и значительно повысить эффективность лечения пострадавших.

Критериями должны быть: эффективность оказания помощи, причем разработан критерий реально достигаемого результата в зависимости от этапа лечения и результатов стандартизованной оценки по шкале Lynzuu в модификации Можаева-Малыша.

Первый госпитальный этап:

• группа А. Высокоэффективное оказание медицинской помощи: полное восстановление функции жизнеобеспечивающих систем, полная диагностика анатомических повреждений,
• группа В. Эффективное оказание медицинской помощи: полная компенсация функций жизнеобеспечивающих систем, полная диагностика анатомических повреждений,
• группа С. Относительно эффективное оказание медицинской помощи: субкомпенсация функций жизнеобеспечивающих систем, частичная диагностика (не менее 80%) объема анатомических повреждений,
• группа D. Малоэффективное оказание медицинской помощи: частичная декомпенсация функций жизнеобеспечивающих систем с реальным риском развития синдрома полиорганной недостаточности, частичная диагностика (до 50%) объема анатомических повреждений,
• группа Е. Неэффективное оказание медицинской помощи: сохраняется декомпенсация функций жизнеобеспечивающих систем. Объем диагностики анатомических повреждений меньше, чем 50%. Вышеприведенным обусловлен летальный исход.

Второй госпитальный этап лечения.

Данный этап продолжается на протяжении 3-7 суток и отвечает периоду нестойкой адаптации травматической болезни. Основной целью данного этапа является поддержка стабильности функционирования жизнеобеспечивающих систем организма и предотвращение развития синдрома полиорганной недостаточности. Поэтому для данного этапа были выбраны такие критерии эффективности:

• группа А. Высокоэффективное оказание медицинской помощи: обеспечение постоянной стабильности функционирования жизнеобеспечивающих систем организма без любых признаков развития синдрома полиорганной недостаточности.
• группа В. Эффективное оказание медицинской помощи: обеспечение стабильного функционирования жизнеобеспечивающих систем организма, однако существует реальная угроза возникновения синдрома полиорганной недостаточности, который не получил клинической манифестации и этого удалось избегнуть.
• группа С. Относительно эффективное оказание медицинской помощи: обеспечение стабильного функционирования жизнеобеспечивающих систем организма с наличием периодов нестабильности, возникновение синдрома полиорганной недостаточности, который удалось скорректировать на протяжении данного этапа.
• группа D. Малоэффективное оказание медицинской помощи: обеспечение субстабильного функционирования жизнеобеспечивающих систем организма с развитием синдрома полиорганной недостаточности, который удалось компенсировать лишь частично.

Третий госпитальный этап лечения начинается после 7-8 суток и продолжается довольно долго, срок его является вариабельным в зависимости от клинико-нозологической формы повреждения и тяжести состояния пострадавшего.

Целью данного этапа лечения является обеспечение стабильного функционирования не только жизнеобеспечивающих систем организма, но и создание условий для полноценного функционирования всех органов и систем организма.

Исходя из вышеприведенного, нами были определены такие критерии эффективности оказания медицинской помощи на данном этапе лечения:

• группа А. Высокоэффективное оказание медицинской помощи: обеспечение полноценного функционирования всех органов и систем или создание условий для дальнейшего их функционирования. Достижение полной коррекции анатомических повреждений.
• группа В. Эффективное оказание медицинской помощи: обеспечение полноценного функционирования основных органов и систем или создание условий для их функционирования в дальнейшем, остаются повреждения, которые требуют анатомической коррекции в дальнейшем.
• группа С. Относительно эффективное оказание медицинской помощи: обеспечение полноценного функционирования жизнеобеспечивающих систем организма, но отсутствующее полноценное функционирование других систем вследствие наличия анатомических и функциональных дефектов, которые не могут быть полностью скорректированы в дальнейшем.
• группа D. Малоэффективное оказание медицинской помощи: достигнутый уровень функционирования жизнеобеспечивающих систем организма не является максимальным, но являются достаточными для обеспечения функционирования организма в целом, имеют анатомические нарушения, устранение которых не считается возможным.
• группа Е. Неэффективное оказание медицинской помощи: функционирование жизнеобеспечивающих систем организма, неадекватное потребности организма, и есть необходимость в постоянной поддержке функционирования данных систем в зависимости от уровня функционирования других систем организма и наличия анатомических дефектов. Данные критерии являются угрожающими для жизни пострадавшего.

Применение вышеизложенных принципов и критериев (особенно критерия реально достигаемого результата) позволяет не только оптимально планировать и проводить диагностический процесс у пострадавших с полисистемными повреждениями, но также контролировать реализацию лечебных и диагностических мероприятияй на этапах оказания медицинской помощи.

Вышеизложенное обеспечивается органичным сочетанием клинических и организационных принципов и положений реализации процесса оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим с полисистемными повреждениями. Это является основанием для разработки и внедрения стандартизации диагностических и лечебных мероприятий и унификации процесса оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим с полисистемными повреждениями.

Выводы

1. Лечение больных с травматическими повреждениями требует создания и внедрения специальной функциональной системы оказания медицинской помощи пострадавшим.

2. Система лечения пострадавших с травматическими повреждениями может быть эффективной и адекватной при органическом сочетании клинического и организационного компонента.

3. Необходимым компонентом и связующим звеном системы является унификация лечебно-диагностических мероприятий на основе стандартизации количествах данных и результатов объективных методов исследования с использованием комбинированных стандартизованных систем оценки тяжести повреждения и состояния организма пострадавшего.

4. Целесообразно изменение структуры этапного оказания медицинской помощи пострадавшим с выделением раннего госпитального этапа лечения как решающего для исхода травматического процесса.

5. Необходимым и целесообразным является постоянный контроль с использованием обоснованного критерия реально достигаемого результата в зависимости от получения стандартизованной системы оценки на каждом этапе лечения.