Мобильная версия

Журнал «Травма» Том 11, №2, 2010

Передняя декомпрессия при стенозе позвоночного канала в шейном отделе позвоночника

Авторы: А.И. Швец, В.К. Ивченко - Луганский государственный медицинский университет, Луганск, Украина

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Клинические исследования

Оперировано 56 больных по поводу стеноза позвоночного канала в шейном отделе позвоночника с вертеброгенной и дискогенной компрессией нервных корешков или спинного мозга. Стеноз позвоночного канала в результате застарелой травмы позвоночника отмечен у 8 больных, у остальных он был обусловлен остеохондрозом в различных его проявлениях. Среди стенозов дегенеративного генеза выделены моносегментарные – 15 больных, бисегментарные – 16 больных и полисегментарные – 9 больных. Всем больным проводилась рентгенография шейного отдела, 38 больным – КТ и 28 - МРТ. Определялось наличие и распространенность остеофитов, передне-задний диаметр позвоночного канала, пролабирование диска и его оссификация, степень передне-задней компрессии спинного мозга в процентах. При моносегментарном стенозе выполнялась дискэктомия, при бисегментарном – корпорэктомия. В случаях полисегментарного поражения проводилась корпорэктомия на уровне 2 сегментов и дискэктомия на смежном уровне. Степень передне-задней компрессии спинного мозга в среднем составила 72% (от 58% до 85,5%).Положительные результаты отмечены у 92% больных в группе моно- и бисегментарной компрессии и у 86% — в группе полисегментарной компрессии.

Прооперовано 56 хворих з приводу стенозу хребтового каналу у шийному відділі хребта з вертеброгенною та дискоген-ною компресією нервових корінців або спинного мозку. Стеноз хребтового каналу внаслідок застарілої травми хребта відмічено у 8 хворих, у інших він був зумовлений остеохондрозом у різних його проявах. Серед стенозів дегенеративного ґенезу виділені моносегментарні – 15 хворих, бісегментарні – 16 хворих і полісегментарні – 9 хворих. Усім хворим про-водилася рентгенографія шийного відділу, 38 хворим - КТ і 28 – МРТ. Визначались наявність і поширеність остеофітів, передньо-задній діаметр хребтового каналу, пролабірування диску і його осифікація, ступінь передньо-задньої компресії спинного мозку у відсотках. При моносегментарному стенозі виконувалась дискектомія, при бісегментарному – корпоректомія. У випадку полісегментарного ураження проводилась корпоректомія на рівні 2-х сегментів і дискектомія на суміжному рівні. Ступінь передньо-задньої компресії спинного мозку у середньому складала 72% (від 58% до 85,5%). Позитивні результати помічені у 92% хворих в групі моно- та бісегментарної компресії і у 86% - в групі полісегментарної компресії.

56 patients where operated with spinal stenosis of the cervical spine with spondylotic and disc roots or spinal cord compression. 8 patients presented with spinal stenosis after neglected spine injuries, 48 – as result of spondylitis. Degenerative spinal stenosis with monosegmental involving had 15 patients, 16 patients had 2 level spinal stenosis and 9 patients had three or more levels. All patients were performed X-ray investigation, 38 was done CT and MRI was done 28 patients. The following parameters were noted: disc protrusions and its ossification, posterior osteophytes, infolding of the ligamentum flavum, antero-posterior spinal canal diameter. Antero-posterior cord compression ratio was measured in percentages. A discectomy by Cloward''s procedure was performed for patients with monosegmental stenosis and a corpectomy was done for patients with bisegmental stenosis. A corpec-tomy on the two segments level and discectomy for the interfasing level were performed for patients with polisegmental level. The mean antero-posterior cord compression ratio was 72% (ranged from 58 % to 85,5%). Positive outcome was observed in 92% patients who had undergone operation with mono- and bisegmental compression and in 86% with polysegmental compression.

Ключевые слова

шейный отдел позвоночника, стеноз, декомпрессия

шийний відділ хребта, стеноз, декомпресія

cervical spine, stenosis, decompression

Стеноз в шейном отделе позвоночника помимо локальных и ирритативных болевых ощущений может вызывать развитие миелопатии в результате компрессии спинного мозга. Стеноз латерального канала приводит к компрессии корешков [2]. Лечение спинального стеноза в шейном отделе с радикулопатией или миелопатией остается одной из наиболее оспариваемых проблем. В то время как успешная декомпрессия спинного мозга может привести к благоприятному послеоперационному и отдаленному результату, то любое осложнение может серьезно ухудшить состояние больного и даже привести к смерти. Сложности лечения заключаются в том, что нередко вовлекается несколько сегментов, процесс часто локализуется позади тел позвонков, часто вовлекается твердая мозговая оболочка. Вопросам выяснения причины стеноза позвоночного канала и дифференцированному подходу к оперативному лечению уделяется немало внимания в последние годы [1,2,5,9,14]. Среди оперативных методов из передних доступов наиболее распространены широкая корпорэктомия, дискэктомия, частичная корпорэктомия, а из задних – ляминэктомия и расширенная ляминэктомия. Рассматриваются также вопросы комбинированной декомпрессии, погружной фиксации, костной пластики [4,7,10,11].

Цель настоящего исследования: анализ результатов декомпрессивных операций при стенозе позвоночного канала и обоснование выбора метода декомпрессии при моно- и многоуровневой компрессии в шейном отделе позвоночника.

Материал и методы

Проведено исследование 56 больных, оперированных по поводу стеноза позвоночного канала в шейном отделе позвоночника с вертеброгенной и дискогенной компрессией нервных корешков или спинного мозга. Средний возраст больных 56 лет (от 36 до 67 лет). Компрессия дурального мешка в результате застарелой травмы позвоночника отмечена у 8 больных, у остальных стеноз позвоночного канала был обусловлен остеохондрозом в различных его проявлениях. По локализации повреждения позвонков наблюдались на уровне С4-С5-С6 позвонков. Стенозы дегенеративного генеза мы разделили на моносегментарные, которые локализовались на уровне одного сегмента (С4-5, С5-6, или С6-7 сегменты – 15 больных), бисегментарные – с вовлечением двух сегментов (С4-5 и С5-6 – 16 больных, С5-6 и С6-7 – 4 больных, С3-4 и С4-5 – 4 больных) и полисегментарные (стеноз на уровне более 2-х сегментов – 9 больных. Клинически до и после операции определялся уровень болевых ощущений по ВАШ, неврологические расстройства функции спинного мозга и его элементов. Нарушения двигательных расстройств определялись по 5-ти балльной шкале. Всем больным проводилась рентгенография шейного отдела, 38 больным – КТ и 28 - МРТ (из них 18 больным проводились и КТ и МРТ). На рентгенограммах определялось наличие остеофитов и сужение позвоночного канала: передне-задний диаметр позвоночного канала в нейтральном положении. Он определялся как расстояние от средней точки заднего контура тела позвонка до спиноламинарной линии в самом узком месте. На КТ определялись характер и распространенность остеофитов, пролабирование диска и его оссификация (оссификация задней продольной связки), степень передне-заднего сужения позвоночного канала. Степень передне-задней компрессии спинного мозга измерялась в процентных соотношениях самого малого диаметра к самому большому диаметру спинного мозга на уровне компрессии на МРТ [10]. Показаниями к оперативному лечению были стойкие болевые ощущения и неврологические нарушения, связанные со стенозом позвоночного канала и неэффективностью консервативного лечения. При моносегментарном стенозе выполнялась дискэктомия, при бисегментарном – корпорэктомия. В случаях полисегментарного поражения проводилась корпорэктомия на уровне 2 сегментов и дискэктомия на смежном уровне. В качестве имплантата для восстановления передней опоры использовались трикортикальные костные аутотрансплантаты из гребня крыла подвздошной кости, имплантаты из пористой керамики, кейджи, заполненные костной аутокрошкой в сочетании с биоактивной керамикой. В ряде случаев межтеловой спондилодез дополнялся фиксацией погружными пластинами.

Результаты и обсуждение

До операции у 52 больных в течение длительного периода сохранялся болевой синдром с интенсивностью в диапазоне 3-7 баллов по ВАШ. При этом боли нижних уровней шкалы носили ноющий, "выкручивающий", изнуряющий характер, особенно в ночное время. У 50 больных ночные болевые ощущения сопровождались онемением рук. 14 больных имели признаки пирамидных расстройств (затруднения при ходьбе, гиперрефлексия нижних конечностей, клоноиды), 16 - нарушения чувствительности в верхних конечностях, 15 – слабость в дистальных отделах верхней конечности с силой мышц М2 у одного больного, М3 – у 11 больных и М4 – у двух. У 9 из них определялась гипотрофия мышц в зоне тенара и межостных мышц. У 3-х больных были сфинктерные расстройства по типу неудержания мочи. Средняя величина диаметра позвоночного канала вне уровня стеноза составила 14,1 ±0,8 мм. На КТ задние остеофиты наблюдались в 26 случаях. Они располагались равномерно по всей ширине позвоночного канала, ассиметрично или в виде отдельных ограниченных выростов. Пролабирование диска и его оссификация (оссификация задней продольной связки) отмечены у 48 больных.

На МРТ при полисегментарном пролабировании дисков во всех случаях имелось утолщение желтой связки, что создавало картину песочных часов на нескольких уровнях. Сужение позвоночного канала в самых узких местах колебалось в пределах 8,5-11 мм. Степень передне-задней компрессии спинного мозга в среднем составила 72% (от 58% до 85,5%). При этом прямой зависимости клинических проявлений от степени стеноза позвоночного канала мы не определили, особенно относительно болевого синдрома. Так, в трех случаях полисегментарного стеноза с компрессией спинного мозга от 58% до 65% болевой синдром был выражен незначительно, но превалировали неврологические расстройства. В двух случаях моносегментарного и бисегментарного стеноза с компрессией спинного мозга 65% неврологические расстройства характеризовались лишь парестезиями в кисти и пальцах и слабостью мышц сгибателей кисти на уровне М4. Неврологические расстройства в виде нарушения чувствительности, парестезий или признаков миелопатии имели не прямую, но более явную зависимость от степени стеноза. У всех больных с полисегментарным стенозом с заинтересованностью желтых связок и компрессией спинного мозга не более 70% имелись нарушения чувствительности, гипотрофия мышц тенара. У 7 из них были проявления миелопатии.

Оценка результатов лечения проводилась в период от 6 мес. до 3 лет по данным анкетирования, осмотра больного, личной оценке больным результата вмешательства. При осмотре больного в динамике учитывались изменения болевых ощущений по ВАШ, динамика имевшихся неврологических расстройств. Положительные результаты отмечены у 92% больных в группе моно- и бисегментарной компрессии и у 86% – в группе полисегментарной компрессии. При этом причины неудовлетворительных исходов в большинстве случаев установить не представлялось возможным. Это позволяет думать, что причиной клинических проявлений при стенозе позвоночного канала является не только механический фактор. Отмечено заметное увеличение силы сгибателей кисти и пальцев до уровня М5 у 6 больных и М4 у 7 больных. На контрольных КТ и МРТ после операции у всех больных отмечена декомпрессия спинного мозга с восстановлением объема позвоночного канала (рис. 1). У одного больного с бисегментарной компрессией со степенью компрессии спинного мозга 85% наступило ухудшение до уровня выраженного тетрапареза, который купировался с увеличением силы мышц до М4 в течение 4 месяцев.

В группе с полисегментарным стенозом один больной умер на третьи сутки после операции на фоне прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности и быстро прогрессирующего тетрапареза, появившегося через 8-10 часов после выхода больного из наркоза с угнетением сознания неясного генеза (рис. 2). У остальных больных состояние было без видимых изменений или сомнительный исход по оценке больного. Вид имплантата для восстановления передней опоры влияния на результат лечения не имел. В одном случае наступило переднее смещение аутотрансплантата, потребовавшее повторного вмешательства с дополнительной передней фиксацией пластиной. На исход вмешательства повторная операция влияния не имела.

Шейный остеохондроз – возрастзависимые дегенеративные изменения, которые начинаются с 3-й декады жизни и могут вовлекать 75-100% населения к 7-й декаде [14]. В то же время, у значительной части населения старше 65 лет дегенеративные изменения протекают бессиптомно, несмотря на то, что они обнаруживаются в этой возрастной группе в 95% случаев [14]. Протрузия диска, задние остеофиты, выпячивание желтой связки, уплотнение и утолщение фиброзного кольца – хорошо известные патогенетические факторы, которые приводят к прогрессирующему сужению позвоночного канала [2]. Стеноз в шейном отделе может вызывать различные клинические проявления в виде болей разной интенсивности и неврологических расстройств от парестезий до радикулопатии и миелопатии в результате компрессии спинного мозга. Стеноз латерального канала приводит к компрессии корешка [2,3]. Средняя величина диаметра позвоночного канала в шейном отделе по результатам исследования трупного материала соответствует 14,1 ± 1,6 mm [13]. Стенозом позвоночного канала принято считать уменьшение его передне-заднего диаметра менее 12 mm [13].

Риск развития миелопатии увеличивается, когда диаметр позвоночного канала уменьшается менее 13 мм [14]. По измерениям диметра позвоночного канала на рентгенограммах этот размер соответствует 18 мм. [4]. Результаты измерений диaметра позвоночного канала на КТ на непораженном уровне в нашем исследовании почти полностью соответствуют измерениям на трупном материале [14] и составляют 14,2±1,4 мм. Хирургическое лечение спинального стеноза привлекает внимание специалистов прежде всего безысходностью состояния, когда органические изменения структуры позвоночного сегмента невозможно изменить другими методами. Распространенность процесса и тяжелые осложнения являются основной причиной поиска наиболее эффективного и безопасного способа лечения. Оперативная декомпрессия показана в случаях интенсивных болей, неврологического дефицита или миелопатии. С целью декомпрессии предложены разные варианты вмешательств передними и задними доступами [7,9,12,14]. К преимуществам переднего доступа при полисегментарном поражении относят эффективную декомпрессию мозга и возможность предотвратить прогрессирование стеноза и миелопатии [14]. Широкая корпорэктомия при полноценной декомпрессии помимо травматичности приводит к дестабилизации позвоночника, что требует дополнительной фиксации с применением металлических фиксаторов и костной пластики. Недостаток – возможность дисфагии, смещение трансплантата, ликворея, кровотечение из переднего дурального сплетения. Jain Subodh K. Et al. (2005), анализируя передние и задние доступы, отмечает, что осложнения меньше при задних доступах, но относят это к нарушению принципа щадящей техники выполнения передней декомпрессии. При заднем доступе при его технической легкости отмечается прогрессирование миелопатии, появление кифотической деформации и нестабильности шейного отдела [6,9]. Goel A., Pareikh S. (2003) описывают косую переднюю многосегментарную корпорэктомию с целью декомпрессии позвоночного канала при оссификации задней продольной связки без применения дополнительной погружной фиксации. При этом ни по собственным наблюдениям, ни по исследованиям в эксперименте [12] не было найдено признаков нестабильности. Шевелев И. Н. с соавт. (2003), анализируя опыт лечения нескольких сотен больных в двух ведущих специализированных центрах Москвы и Санкт-Петербург, рекомендуют дифференцированный подход к выбору доступа, метода и протяженности декомпрессии спинальных структур при стенозе позвоночного канала. Мы располагаем опытом декомпрессии спинальных структур из переднего доступа. Проводимая нами при полисегментарном стенозе раздельно корпорэктомия и дискэктомия на смежном уровне позволяет оставить между двумя очагами декомпрессии неповрежденный "промежуточный" позвонок, что значительно уменьшает дестабилизацию позвоночника. При корпорэктомии на 2 уровнях рычаг и сила нагрузки на имплантат, согласно эпюре нагрузок, увеличиваются почти в два раза по сравнению с одноуровневым удалением тела позвонка, что увеличивает тенденцию имплантата к смещению и формированию кифотической деформации. Результаты оперативного лечения различными методами разнятся в широких диапазонах: улучшение в 66,9% [14], хорошие - у 71% и 61% [10], положительные - от 84% до 96% [1]. Наши результаты положительных исходов - 86% при полисегментарных стенозах и 92% - при моно- и бисегментарных - больше соответствуют последним данным. Разницу в полученных результатах можно видеть в разном подходе к оценке результатов, а главное, в многообразии форм, степени и клинических проявлений спинального стеноза в анализируемых группах. Анализ собственного материала и сведения о том, что миелопатия развивается лишь в 20% случаев спинального стеноза [11], указывают на необходимость дальнейших исследований по этио-патогенетическому механизму развития клинических проявлений стеноза позвоночного канала, связи их с величиной стеноза, распространенностью его и заинтересованностью других, прежде всего нейроваскулярных, структур.

Выводы

Отсутствие в ряде случаев положительного эффекта после декомпрессии спинальных структур при стенозе позвоночного канала указывает на необходимость дальнейших исследований по этио-патогенетическому механизму развития клинических проявлений стеноза позвоночного канала, связи их с величиной стеноза, распространенностью его и заинтересованностью других, прежде всего нейроваскулярных, структур. С целью уменьшения нагрузки на имплантат и уменьшения вероятности его смещения переднюю декомпрессию при полисегментарном стенозе целесообразно проводить с сохранением промежуточного "интактного" позвонка по принципу: корпорэктомия плюс дискэктомия на смежном сегменте.

Список литературы

Мукбиль Д.А.А., Древаль О.Н., Дзукаев Д.Н., Кузнецов А.В. Хирургическое лечение многоуровневой дискогенной компрессии шейного отдела спинного мозга и его корешков // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко - 2006. - № 3. - с. 29-34.
Продан А.И., Радченко В.А., Корж Н.А. Дегенеративные заболевания позвоночника.- Харьков, 2007. – 182-194.
Скіданов А.Г. Механізми розвинення та діагностика латерального артрогеного стенозу хребтового каналу у пацієнтів з дегенеративними захворюваннями поперекового відділу хребта // Автореф. дис. к.м.н. – Харков, 2007. - 20с.
Хвисюк Н.И., Завеля М.И., Полегаев А.Н., Царев А.В., Король А.Е., Хвисюк А.Н. Хирургическое лечение остехондроза шейного отдела позвоночника со спинальным синдромом // Актуальні питання сучасної ортопедії та травматології. – Київ, 19-21 травня. – 2004. – с. 430-434
Шевелев И. Н., Шулев Ю. А., Гуща А. О., Тиссен Т. П., Ременец В. В., Денисенко Е. И., Степаненко В. В. Дифференцированная тактика хирургического лечения больных с вертебральными компрессионными синдромами на шейном уровне // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. - 2003. - № 3. – С.28-31.
Epstein N. Posterior approaches in the management of cervical spondylosis and ossification of the posterior longitudinal ligament // Surg Neurol. - 2002. -58. - Р. 194-207.
Goel A, Pareikh S. Limited oblique corpectomy for treatment of ossified posterior longitudinal ligament // Neurology India. – 2005.- 53( I:3). – P. 280-282.
Hansen-Schwartz J, Kruse-Larsen C, Nielsen CJ. Follow-up after cervical laminectomy, with special refernce to instability and deformity // Br J Neurosurg. - 2003. – 17. – Р. 301-5.
Houten JK, Cooper PR. Laminectomy and posterior cervical plating for multilevel cervical spondylotic myelopathy and ossification of the posterior longitudinal ligament: effects on cervical alignment, spinal cord compression, and neurological outcome // Neurosurgery. – 2003. - May; 52(5). – Р. 1081-7.
Jain Subodh K, Salunke Pravin S, Vyas KH, Behari Sanjay S, Banerji Deepu, Jain Vijendra K. Multisegmental cervical ossification of the posterior longitudinal ligament: Anterior vs posterior approach // Neurology India. – 2005. - 53 : 3. – P. 283-285.
Kaplan L., Bronstein Y, Barzilay Y., Hasharoni A., Finkelstein J. Canal expansive laminoplasty in the management of cervical spondylotic myelopathy // Izr Med Assoc J. - 2006. - Aug;8(8). – Р. 548-52.
Karalar T, Unal F, Guzey FK, Kiris T, Bozdag E, Sunbuloglu E. Biomechanical analysis of cervical multilevel oblique corpectomy: an in vitro study in sheep // Acta Neurochir (Wien). - 2004. – 146. – Р. 813-8.
Michael J. L, Ezequiel Cassinelli H., K. Daniel Riew, Prevalence of Cervical Spine Stenosis // The Journal of Bone and Joint Surgery (American). - 2007. - 89. - Р. 376-380.
Vyas KH, Banerji Deepu, Behari S, Jain S, Jain VK, Chhabra DK. C3-4 level cervical spondylotic myelopathy // Neurology India. – 2004. – 52 : 2. – P. 215-219.