Журнал «Травма» Том 11, №2, 2010

Пяточная кость играет важную роль в формировании продольных сводов стопы и осуществляет так называемую рессорную функцию [1,2]. Как показывают наблюдения, переломы пяточной кости в большинстве случаев связаны с вертикальным падением на пятки, в связи с чем довольно часто носят двухсторонний характер [2,5]. В зависимости от механизма травмы переломы пяточной кости могут сочетаться с переломами костей стопы, голени, проксимального отдела бедра и вертлужной впадины, нижнегрудных и верхнепоясничных отделов позвоночника. Переломы пяточных костей нередко сочетаются с повреждениями и смещениями задней, средней и передней суставных площадок пяточно-таранного и пяточно-кубовидного суставов [1,2,6]. Наряду с переломами тела и переднего отростка пяточной кости, сопровождающихся образованием множественных отломков, большой деформацией и уменьшением угла суставной части бугра, наблюдаются переломы без смещения, а также краевые и изолированные переломы пяточного бугра и отростка, поддерживающего тело таранной кости [5].

По литературным данным, лечение смещенных внутрисуставных и компрессионных переломов пяточной кости ведет к неудовлетворительным результатам в 60–90%, а в 40% наблюдений возникает необходимость повторных оперативных вмешательствах спустя 2–3 года после травмы. Столь высокий процент неблагоприятных исходов обусловлен развитием осложнений вследствие допущенных тактических и технических ошибок при лечении этой категории больных. Предложенные методы закрытой репозиции не оправдывают себя и имеют ограниченные показания к их применению, а оперативные методы лечения не всегда желательны из-за травматичности и риска анестезиологического пособия. К диагностическим ошибкам (18,3%) отнесены недооценка симптомов повреждения пяточной кости, не полное или недостаточное рентгенологическое обследование, отказ от него при первичном обращении больного, ошибки интерпретации рентгенограмм. Все это ведет к несвоевременному оказанию специализированной помощи, трудностям при лечении застарелых (несвежих) переломов и неадекватная репозиция костных отломков. Наиболее типичные (45,7%) тактические ошибки, обуславливающие неблагоприятные результаты лечения внутрисуставных и компрессионных переломов пяточной кости: отказ от попытки репозиции отломков, что впоследствии приводит к резкому нарушению статической функции стопы, развитию болевого синдрома, деформирующего артроза поврежденных суставов; несоблюдение методов лечения, сроков фиксации и нагрузки на поврежденную конечность, позднее оперативное вмешательства, игнорирование ортопедических приспособлений и пренебрежение функциональными методами лечения и реабилитации. Технические ошибки (6,3%) – несоблюдение правил проведения спиц и ухода за АВФ, неточное проведение спиц и отсутствие в конструкции АВФ шарнирных соединений, снижающих качество репозиции отломков пяточной кости. В процессе лечения повреждений пяточной кости наблюдаются статические и динамические осложнения, которые в 78% случаев отмечаются при консервативном лечении и в 22% - при оперативном. Основную группу составили статические осложнения – 91,0% (артроз подтаранного сустава, вторичные смещения и неправильное сращение отломков, трофические нарушения, контрактуры суставов и пальцев стопы – длительная иммобилизация поврежденной конечности, ограничение осевых нагрузок и ранней ЛФК способствующие развитию спаечного процесса в сухожильных влагалищах). Динамические осложнения (8,5%) встречаются как при оперативных, так и при консервативных методах лечения (краевые некрозы, нагноения и т.д.) [3,4].

Цель - провести анализ лечения компрессионных переломов пяточной кости в условиях амбулаторной службы.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ лечения больных с компрессионными переломами пяточной кости в травматологическом пункте № 1 МУЗ «Городская клиническая больница № 3 г. Иркутска, Россия» за 2006 – 2008 гг.

Результаты и обсуждение

За медицинской помощью в травмпункт № 1 с внутрисуставными компрессионными переломами пяточной кости обратились 167 пострадавших, из них мужчины составили 142 (85%), женщині - 25 (15%). Из первично обратившихся направлены на стационарное лечение в травматологические отделения города и возвратившихся на амбулаторное лечение в травмпункт № 1 – 78 (47%) человек, остальные 89 (53%) пострадавших наблюдались в других травмпунктах города. Превалировала бытовая травма - 122 (73%) обратившихся, на производстве было травмировано 45 (27%) человек. У 10 (6,0%) больных перелом обеих пяточных костей. Сочетанная травма – 8 (4,7%) пострадавших: трое с черепно-мозговой травмой, двое с переломами ІІІ-ІV плюсневых костей, один с вывихом костей предплечья, двое – перелом внутренней лодыжки, один травмированный с чрезвертельным переломом бедренной кости. Перелом пяточных костей без смещения отломков – 58 (34,7%) человек, из них открытый перелом пяточной кости был у 2 больных, краевой - 4 травмированных. Перелом пяточных костей со смещением отломков – 109 (65,3%) человек, из них внутрисуставной перелом пяточных костей зафиксирован нами у 66 пострадавших. В состоянии алкогольного опьянения было 6 (3,5%) пострадавших.

Диагностика переломов складывалась из анамнеза (характерный механизм травмы), клинической картины, рентгенологических данных.

Основной механизм травмы у наших больных – падение с высоты (148 (89,2%) пострадавших). Среди других причин переломов – подворачивание стоп, в результате ДТП, падение тяжести на стопы – 19 (10,8%) больных.

Клинически при объективном исследовании мы наблюдали уплощение свода стопы вследствие оседания пяточной кости, расширение пяточной области, сглаженность контуров голеностопного сустава, верхушки лодыжек на поврежденной стороне расположены ниже по сравнению со здоровой конечностью, отек мягких тканей в области ахиллового сухожилия. Осевые нагрузки резко положительные. Наступать и ходить больные не могут из-за боли в травмированной конечности. При попытке встать на носки усиливаются боли в пятке вследствие сокращения икроножной мышцы. Обращают на себя внимание ряд симптомов, патогноманичных для данного перелома. Симптом Барского [2]: гематома распространяется от бугра по пяточному каналу, переходя в подошвенный канал, а затем по срединному фасциальному ложу подошвы в ее подкожно-жировую клетчатку до передней и средней трети стопы, обнаруживается со второго дня и держится до 2 – 2,5 месяцев. Симптом Белера [2]: гематома локализуется в проекции подтаранного сустава, спускающаяся на подошвенную поверхность стопы.

Особенно ценны для распознавания переломов пяточной кости рентгенологические исследования. Рентгенограммы пяточной кости выполнялись в боковой и аксиальной проекциях. На латеральной рентгенограмме определяли угол между плоскостью задней фасетки подтаранного сустава и плоскостью верхнего края пяточного бугра (угол Белера, в норме 20 - 40°), крестообразный угол (критический угол Гиссана), который в норме равен 130°, демонстрирующий угол, образованный контурами задней суставной фасетки подтаранного сустава пяточной кости по отношению к верхнему краю ее переднего отдела, а при переломе – ее центральную депрессию или языкоподобный тип смещения отломков. Аксиальная рентгенограмма помогает оценить направление первичной линии перелома и степень вовлечения в нее заднего таранно-пяточного сочленения, степень смещения латеральной стенки пяточной кости и увеличения ее ширины.

При переломах пяточных костей со смещением отломков пострадавшие направлялись на стационарное лечение в травматологические отделения города. Методом скелетного вытяжения через бугор пяточной кости по А.В. Каплану (1979) с последующим наложением моделирующей гипсовой повязки пролечено 21 (12,5%) человек. Конечность укладывается на шину Белера, спицу для вытяжения проводят через пяточный бугор. Вытяжение с грузом 4–5 кг, в первые сутки кзади (на шине вертикально вниз) для расклинивания отломков, со 2 дня дополнительная тяга 4–5 кг, по оси голени для низведения отломков противовытяжение за дистальный метафиз большеберцовой кости. Срок вытяжения 4–6 недель. После снятия вытяжения выполняется иммобилизация гипсовой повязкой от кончиков пальцев до средней трети бедра. Стопе придают положение подошвенного сгибания для расслабления икроножной мышцы. Срок фиксации гипсовой повязкой – 60,5 дней. Средний срок консервативного лечения – 93,1 дня. Недостатком этого метода является вынужденное длительное нефизиологическое положение стопы, гиподинамия, трудность репозиции, вероятность инфицирования тканей вокруг спицы, контрактуры.

По нашим данным, осложнения при лечении этим методом: неправильное сросшиеся переломы – 5 (23,8%) больных, контрактуры голеностопного сустава и суставов стопы – 3 (14,2%) пострадавших, болевой посттравматический синдром – 5 (23,8%) травмированных, деформирующий артроз подтаранного сустава и сустава Шопара – 5 (23,8%), нейротрофический синдром Зудека – 8 (38%) человек.

Другим методом лечения является ЧКДО АВФ. При поступлении пострадавшему накладывают скелетное вытяжение с последующим через 3 – 10 дней оперативным вмешательством. ЗЧКДО АВФ предусматривает репозицию костных отломков путем проведения спиц через пяточную и плюсневые кости, спицы закрепляют в опорах аппарата, производят дистракцию с последующим формированием регенерата пяточной кости.

Этим методом прооперировано 18 (10,7%) пострадавших. Средний срок лечения в АВФ – 92 дня. Общий срок лечения в стационаре плюс амбулаторный этап – 135,9 дня. При лечении АВФ мы отметили следующие осложнения: неправильно сросшийся перелом – 5 (27,8%) человек, посттравматическое плоскостопие, артроз – 5 (27,8%), посттравматические контрактуры голеностопного сустава и суставов стопы – 4 (22,2%) пострадавших, нейротрофический синдром Зудека – 4 (22,2%) больных, нагноение спицевых ран – 4 (22,2%), перемонтаж АВФ – 2 (11%).

Лечение открытой репозицией и накостным остеосинтезом пластинкой АО нами не наблюдалось ни в одном случе.

Отказались от стационарного лечения 14 (8,4%) пострадавших. Этим больным накладывалась гипсовая лонгетная повязка от кончиков пальцев до средней трети бедра в положении умеренного квинусного положения стопы. После спадения отека мягких тканей через 7–10 дней повязка переводилась в циркулярную, вгипсовывался супинатор–каблучок, для перераспределения нагрузки на ладьевидную и кубовидную кости стопы. Через 3–4 недели освобождался коленный сустав, стопе придавалось физиологическое положение, накладывался гипсовый сапожок с каблучком-супинатором, постепенно давали дозированную нагрузку на поврежденную конечность. Срок фиксации 2,5 – 3,0 месяцев. С первых дней проводилась ЛФК (по периодам), профилактика тромбообразования (кардиомагнил, аспирин-кардио и др.), остеопороза (назначались препараты кальция), лимфовенозная недостаточность (троксевазин, детролекс и др.). Осевая нагрузка разрешалась через 3 месяца после прекращения иммобилизации. В последующем активная медицинская реабилитация (ЛФК, физиотерапия, массаж, применение стелек супинаторов). Нами были зафиксированы следующие осложнения: неправильно сросшиеся переломы пяточных костей у всех пациентов, посттравматическое плоскостопие и деформирующий артроз у всех больных, контрактура голеностопного сустава, суставов стопы- 6 (42,8%) больных, нейротрофические расстройства - у 4 (28,5%) травмированных.

Выводы

Лечение переломов пяточных костей является сложной и до конца не решенной задачей. Переломы пяточных костей требуют идеального анатомического сопоставления отломков и удержание, последних в этом положении до полной консолидации. Процесс репаративной регенерации перелома предусматривает длительное фиксационное лечение с выключением голеностопного сустава, суставов стопы. Следствием этого является формирование контрактур вышеназванных суставов, нейротрофические, сосудистые нарушения в виде лимфо-венозной недостаточности, регионарного остеопороза. Неправильно сросшиеся переломы пяточной кости приводят к посттравматическому плоскостопию, деформирующему артрозу, статико-динамическим нарушениям. Требуются длительная медицинская, социальная и трудовая реабилитация, так как нередко осложнения переломов приводят больных к снижению качества жизни и определению группы инвалидности.

Высокий процент осложнений при лечении переломов свидетельствует, что для их устранения требуются своевременная диагностика и адекватное лечение (идеальная анатомическая репозиция, стабильная фиксация отломков, правильное этапное ведение больного, ранняя и комплексная реабилитация).