Журнал «Травма» Том 11, №2, 2010

Найчастішим видом поєднаних травм є переломи кісток кінцівок з черепно-мозковою травмою (ЧМТ), які становлять від 20 до 40% [1-3,7]. Серед переломів однією з найбільш частих локалізацій є епіметафізарні переломи, що складають до 43% [5,6]. Переломи проксимального відділу великогомілкової кістки характеризуються значною важкістю й нерідко ведуть до втрати опорної та рухової функцій кінцівки, призводячи до інвалідності у 35% спостережень [9,10]. Поєднання таких ушкоджень з ЧМТ значною мірою ускладнює вибір тактики і методу лікування перелому, надаючи цьому процесу особливої актуальності. Домінування ЧМТ за важкістю травми визначає ставлення багатьох травматологів до внутрішньосуглобових переломів, як до чогось другорядного. Відстрочена на 1-2 місяці операція не зможе забезпечити відновлення ґеометрії артикулюючих поверхонь та функції суглоба, призводячи до тривалої або постійної інвалідності [2,4].

Мета роботи – проаналізувати досвід хірургічного лікування переломів проксимального епіметафіза великогомілкової кістки в потерпілих з ЧМТ.

Матеріал та методи

З 2000 по 2008 рік у клініці медицини катастроф Запорізького медуніверситету проліковано 216 потерпілих (125 чоловік і 91 жінка) у віці від 16 до 79 років з переломами проксимального відділу великогомілкової кістки у поєднанні з ЧМТ. Всі хворі доставлені в гострому періоді травми. Для оцінки важкості ЧМТ застосовувалася шкала коми Ґлазґо (ШКГ), відповідно до якої: важка ЧМТ спостерігалася в 22 потерпілих, середнього ступеня важкості - у 66, легка - в 128. Діаґноз перелому виростків ВГК формулювали й кодували згідно універсальній класифікації АО/ASIF [8].

Спіральна комп'ютерна томоґрафія колінного суглоба й головного мозку дозволяла адекватно оцінити як інтракраніальну, так і внутрішньосуглобну патолоґію, откориґувати терапію для лікування ЧМТ і вибрати оптимальний метод хірурґічного лікування перелому.

Важка ЧМТ включала осередковий забій важкого ступеня в 13 хворих, забій головного мозку зі здавленням субдуральною гематомою - в 5 хворих, вдавлені переломи черепа з утворенням епідуральної гематоми - в 4 хворих. 6 (22%) хворих із цієї групи вмерло. У даній групі переломи проксимального епіметафіза типу А2-3 спостерігалися в 6 пацієнтів, типу В - в 12, типу С – в 4. Оскільки всі хворі цієї групи надійшли до клініки в дуже важкому стані (3-5 балів по ШКГ), то 11 пацієнтам застосоване консервативне лікування. Одномиттєве оперативне лікування, тобто краніотомія з одночасно або послідовно виконаним закритим накладенням стержневого апарата, виконане 5 хворим з переломами типу 41А3 та 41С3, що поєднувалися з переломами дистального відділу стегна. 6 пацієнтам заглибний остеосинтез зробили після відновлення вітальних функцій, у середньому через 3 тижні.

У групі пацієнтів з ЧМТ середнього ступеня важкості прооперовано 53 хворих: перкутанний остеосинтез компресуючим пристроєм (12), відкрита репозиція перелому з кістковою аутопластикою і остеосинтезом заглибними конструкціями (31), зовнішній остеосинтез спице-стержневими апаратами (10). Останній метод був застосований урґентно у 8 постраждалих з переломами типу 41А3 та при поєднанні з переломом стегна.

В 128 хворих спостерігалася легка ЧМТ (струс головного мозку або забій легкого ступеня). Після купірування травматичного шоку, який зумовлював важкість стану, проводилося одночасне лікування ушкодження колінного суглоба й ЧМТ. 29 хворим цієї групи з переломами типу 41А1 та 41В1 проведено консервативне лікування. 22 хворим, що мали незначний зсув відламків без дефекту суглобної поверхні зробили закриту репозицію з черезшкірною фіксацією компресуючим пристроєм. 72 хворим здійснена відкрита репозиція з реконструкцією тібіального плато, аутопластикою дефекту, фіксацією гвинтами або підтримуючою пластиною. Модульний стержневий апарат зовнішньої фіксації «стегно-гомілка» був накладений 22 пацієнтам урґентно. 11 з них протягом 3-х тижнів здійснена відкрита репозиція суглобного плато й остеосинтез заглибними конструкціями. У 6 хворих апарат залишено на кінцівці і після артротомії.

Результати та обговорення

На відміну від лікування ізольованих ушкоджень ділянки колінного суглоба, терміни й методи надання допомоги потерпілим із множинною й поєднаною травмою мають свої особливості. В таких умовах необхідність збереження мобільності пацієнта робить оперативний метод лікування практично безальтернативним.

Можливість здійснення хірургічного втручання на колінному суглобі в потерпілих із ЧМТ визначали з урахуванням важкості стану постраждалого, характеру перелому й агресивності оперативного втручання. При виробленні хірургічної тактики орієнтирами слугували ШКҐ та оцінка наявності й важкості шоку. Якщо при ізольованих переломах вибір часу й методу лікування обумовлюється місцевими факторами, то в умовах політравми характер перелому перестає бути визначальним фактором.

У більшості спостережень травмуючий аґент мав велику кінетичну й потенційну енергію і призводив до значних руйнувань не тільки кісток, але й м'якотканинних утворень. Тому анатомічного відновлення кісткових структур і конґруентності суглобних поверхонь у більшості випадків досягали за допомогою оперативних методів лікування. Постійне витягнення й гіпсову іммобілізацію використовували як тимчасовий або етапний метод у потерпілих із сумнівним або несприятливим прогнозом.

Оперативне лікування переломів ділянки колінного суглоба найчастіше було остаточним способом лікування й застосовувалося в різних періодах травматичної хвороби в терміновому, відстроченому або плановому порядку. Виняток становили важкі відкриті багатоосколкові переломи типу 41А3 та 41С3 після їхньої ПХО й іммобілізації апаратами зовнішньої фіксації в потерпілих із сумнівним прогнозом. У цьому випадку оперативна допомога була тимчасовою. Остаточне лікування провадилося, як правило, після загоєння ран. При цьому здійснювали відкриту репозицію й черезкістковий остеосинтез. Використання заглибних конструкцій при ЧМТ застосовували лише у відстроченому й плановому порядку. Лікування в цьому випадку включало відкрите зіставлення відламків, які фіксували накістково розташованими конструкціями: підтримуючими або опорними пластинами, окремими шурупами, спицями або їх сполученням.

Найчастіше використовували лінійний парапателярний доступ на боці ушкодження, іноді - двосторонній, а при значному руйнуванні проксимального епіметафіза - Y-подібний доступ. Завжди намагалися зберегти та відновити меніски. Для цього суглоб розкривали горизонтальним розрізом по нижньому краю меніска. Після репозиції й остеосинтезу зламаного виростка меніск відновлювали, підшиваючи до капсули. Резекцію його здійснювали лише у випадках значного травматичного й дистрофічного руйнування. При відривах хрестоподібних і бічних зв'язок від місць прикріплення, відривних переломах міжвиросткового підвищення виконували трансосальну реінсерцію. В деяких складних випадках відновленням зв'язок зневажали, щоб скоротити час втручання. Розриви суглобної капсули й зв'язок адаптували й зшивали. Зруйновані ділянки суглобного хряща вирізували до здорового шару з наступною спонґіалізацією. Виявляли і видаляли вільні хондральні та остеохондральні фраґменти.

Остеосинтез шурупами застосовували при розколюванні одного виростка без зсуву або після його відкритої репозиції. Використання канюльованих спонґіозних гвинтів забезпечувало точність проведення та міцну міжфраґментарну компресію. При осколкових переломах одного з виростків гомілки використовували підтримуючі пластини. До застосування опорних пластин удавалися при Т- або У-подібних міжвиросткових переломах, оскільки достатня жорсткість фіксації відламків дозволяла уникнути додаткової іммобілізації ушкодженої кінцівки.

У більшості хворих з переломами типу 41В2-3 середня частина суглобної поверхні виростка була роздроблена на мозаїчні кістково-хрящові фраґменти, занурені в спонґіозну кістку на глибину до 3 см. Після елевації суглобної поверхні утворений у метафізарній кістці дефект заповнювали губчастим аутотрансплантатом. Кістковий матеріал найчастіше брали з епіметафіза стегнової кістки через отвір, використовуючи той же самий доступ.

У випадку обмеженого вдавлювання суглобної площадки (тип 41В2) піднімали її кондуктором через окремо зроблений канал, згодом заповнюючи його аутоспонґіозною тканиною.

При повній руйнації суглобної площадки, яка не підлягала відновленню (типи 41В3.3 і 41С3), здійснювали її реконструктивно-пластичне відтворення цільним клубовим аутотрансплантатом з фіксацією Т- або Г-подібною пластиною.

Стержневі апарати використали в 37 випадках. Простота й швидкість монтажу, легкість і зручність та відсутність необхідності додаткової гіпсової іммобілізації зробили їх перспективним засобом як для урґентного, тимчасового, так і для планового, постійного остеосинтезу внутрішньосуглобних переломів. При багатоосколкових навколосуглобних переломах або значному руйнуванні артикулюючих елементів монтували модульну конструкцію з накладанням додаткової опори на суміжний сеґмент.

Результати лікування простежені в терміни від 6 місяців до 8 років. Оцінку результатів лікування проксимального епіметафіза великогомілкової кістки проводили за допомогою шкали Rassmunsen [11]. У більшості випадків одержані добрі (77 переломів - 48%) і відмінні (43 перелома - 27%) результати. В 30 випадках (19%) результати розцінені як задовільні. Незадовільні результати отримані в 9 випадках (6%). В 3 з них констатовано летальний результат.

Висновки

Таким чином накопичений досвід лікування поєднаних ушкоджень проксимального епіметафіза великогомілкової кістки та черепно-мозкової травми дозволив нам зробити наступні висновки.

1. Якщо при політравмі необхідним є забезпечення мобілізації потерпілого, то при внутрішньосуглобних ушкодженнях колінного суглоба практично безальтернативним методом лікування стає оперативний.

2. Якщо за умов політравми вибір часу й методу лікування визначається загальним станом важкопостраждалого та наявністю в нього супутніх і нерідко домінуючих травм, то характер перелому перестає бути визначальним фактором.

3. Оперативне лікування переломів з ушкодженнями тібіального плато необхідно робити в максимально ранньому терміні, а при поєднаній ЧМТ в окремих випадках, одночасно з операціями на головному мозку.

4. При важких, особливо відкритих ушкодженнях типу С, рекомендовано використовувати урґентний позавогнищевий остеосинтез стержневими апаратами зовнішньої фіксації.