Журнал «Травма» Том 11, №2, 2010

Гипертермический синдром (ГС) — состояние глубокого нарушения терморегуляции у детей с повышением температуры тела выше 39°С за счет избыточной теплопродукции. ГС является специфическим чувствительным показателем тяжести заболевания.

Наиболее частыми микроорганизмами в этиологии данного синдрома принято считать: пневмококк, гемофильную палочку, стафилококк, стрептококк, менингококк, микоплазму, рикетсии, легионеллы. При ОРВИ чаще всего причиной ГС у детей являются такие вирусы: аденовирусы, гриппа, парагриппа, герпеса, и др. Кроме того, респираторный синдром при некоторых инфекционных заболеваниях (корь, ветренная оспа). Известно также, что ГС имеет место при генерализированной лимфаденопатии, которая сопровождает тот или другой патологический процесс. При температуре 38ºС и выше вирусы, как правило, прекращают свое размножение и при этом также повышается микроциркуляция в тканях и усиливается действие ферментов тканевого дыхания - сукцинатдегидрогенази и цитохромоксидази. Поэтому, соответственно, уменьшается количество АТФ. При ГС истощаются углеводные резервы и нарушаются процессы синтеза белков в виде усиленного ихнего распада, что негативно влияет на выделительную функцию почек и детоксикацию продуктов распада печенью [11]. При ГС нарушается функция желудочно - кишечного тракта (ЖКТ), что способствует развитию метаболических нарушений и активации патогенной микрофлоры в кишечнике. Данные процессы приводят к лимфоцитарной гиперплазии кишечника и увеличению количества секреторных иммуноглобулинов, в том числе и иммуноглобулинов Е, что нередко приводит к возникновению аллергических реакций, особенно при назначении нескольких антибактериальных препаратов [8].

В первые часы ГС в органах, как правило, не наблюдается нарушения водно-электролитного баланса. Но, спустя некоторое время отмечается дегидратация с потерей электролитов. Назначение жаропонижающих препаратов в таком случае нецелесообразно. Это объясняется тем, что жаропонижающие препараты могут вызвать токсичное действие на клетки крови, сердечно - сосудистую, нервную системы, печень, почки. При ГС или продолжительной гипертермии, а также при интоксикационном синдроме описаны случаи дистрофических изменений в миокарде, скелетных мышцах, клетках печени и ЦНС, а также – почках [7].

Очень часто при длительном течении ГС нередко возникают глубокие изменения структуры липидных компонентов клеточных мембран и соответственно повышение проницаемости сосудов, что приводит к развитию отека легких и мозга.

В основе лихорадки лежит способность гранулоцитов и макрофагов образовывать и выделять при активации вторичные эндогенные белковые пирогены, ИЛ–1, ИЛ–6, ФНО и интерфероны. Мишенью для действия эндогенных пирогенов является терморегуляторный центр, локализованный в преоптической зоне переднего гипоталамуса и отвечающий за баланс регуляции механизмов термопродукции и термоотдачи. Данными механизмами обеспечивается поддержание нормальной температуры тела и ее суточные колебания. При повышении температуры, связанной с лихорадочной реакцией, возникает стимуляция клеток иммунной системы, а с другой стороны, усиливается продукция лимфокинов, которые, в свою очередь, стимулируют макрофаги к дальнейшему выделению пирогенов. С помощью микроэлектронной техники было доказано, что под влиянием пирогенов активность холодочувствительных нейронов повышается, а теплочувствительность снижается, поэтому возникает понижение порога чувствительности центра терморегуляции к холоду, а нормальная температура среды воспринимается как пониженная. При повышении уровня эндогенных пирогенов в крови в спинномозговой жидкости происходит увеличение синтеза простагландина Е–1 (ПГЕ1) из арахидоновой кислоты. Этот процесс осуществляется под воздействием циклооксигеназы–1 и –2 (ЦОГ–1,–2). ПГЕ1 обусловливает ингибирование фермента фосфодиэстеразы, который инактивируюет цАМФ и приводит к возрастанию внутриклеточной концентрации цАМФ и кальция. Данные процессы вызывают изменения чувствительности нейронов и сдвига терморегуляторного баланса в сторону усиления термопродукции и уменьшения теплоотдачи [3]. Развитие лихорадки способствует эмиграции лейкоцитов в очаг воспаления, их активации и выделению образующихся в них эндопирогенов. Кроме пирогенов, в формировании лихорадочной реакции определенная роль принадлежит гормонам. Сами гормоны лихорадки не вызывают, но, оказывая влияние на центр терморегуляции, модулируют его работу. При тиреотоксикозе инфекционные заболевания обычно протекают при более высокой температуре, а при микседеме – наоборот, с менее выраженной лихорадкой. Тироксин не только повышает чувствительность терморегуляторного центра к эндопирогенам, но и, действуя в патологически больших количествах, оказывает разобщающее действие на окислительное фосфорилирование в тканях, что увеличивает образование тепла в организме. Глюкокортикостероиды тормозят развитие лихорадки также за счет того, что они ингибируют метаболические процессы в лейкоцитах, в том числе блокируя образование в них эндопирогенов [12].

Важной характеристикой инфекционного заболевания является тип лихорадки.

Постоянная лихорадка – высокая температура (39,0–40,0°С) держится днем и ночью на протяжении нескольких суток или недель. Суточные колебания температуры не превышают 1°С.

Интермиттирующая – колебания не менее 1°С, но минимальная температура тела никогда не снижается до нормальных величин.

Ремиттирующая лихорадка характеризуется значительными суточными колебаниями температуры, но минимальная температура не достигает нормальных величин.

Септическая лихорадка проявляется высокими подъемами температуры тела (более 40°С) и ее падениями до низких цифр.

Возвратная лихорадка, при которой отмечается периодическое повышение температуры тела и возвращение до нормальных цифр.

Рецидивирующая лихорадка является одним из типов возвратной лихорадки при наличии рецидивов болезни.

Волнообразная (ундулирующая) характеризуется плавными подъемами и падениями температуры тела, с периодами нормальных ее величин.

Гиперпирексия как наиболее тяжелое проявление лихорадки характеризуется повышением температуры выше 41°С и встречается в основном у детей после 6 месяцев с поражением ЦНС и нередко сопровождается судоргами [10].

Колебания температуры в течение суток определяются рядом факторов, среди которых решающее значение придается количеству пирогенов и чувствительностью к ним центров терморегуляции. Кроме того, имеет значение состояние энергетического обмена, системы теплоотдачи и трофической иннервации, разобщителей окислительного фосфорилирования, а также запаса энергетического материала, жировой ткани и гликогена в организме.

Известно, что температура тела разнится в зависимости от места ее определения или измерения. Центральная температура – это та температура, которая определяет температуру ядра. Она измеряется в подмышечной области, наружном слуховом проходе, на коже лобной области головы, внутренний угол глаз, ректально и др. Эта температура всегда стабильная и независит от температуры окружающей среды. Периферическая температура – температура кожи на нижних и верхних конечностях. Измерение осуществляется между пальцами рук и ног. Разница между центральной и периферической температурой будет составлять градиент температуры. В зависимости от возраста градиент температуры будет низким у детей первого года жизни и более высоким у детей старшего возраста. Измерение градиента температуры в клинической практике позволяет своевременно диагностировать централизацию кровообращения и своевременно назначить адекватное лечение ГС [2]. Клинически ГС имеет особенности течения в зависимости от возраста ребенка. Ребенок отказывается от кормления грудью. Частая рвота, сопровождающая нарушениями водно-электролитного обмена, приводит к гипоксии периферических тканей и гиперкапнии с накоплением недоокисленных метаболитов и ацидозом смешанного генеза.

У грудных детей с ГС через 10-12 часов после повышения температуры тела развивается гипоксическая энцефалопатия, которая в дальнейшем может проявиться повышенной возбуждаемостью, неадекватными психическими реакциями, страхами и нарушениями сна. Кроме того, у детей с ГС очень часто происходит централизация кровообращения. Это приводит к дополнительным нагрузкам на миокард, возникновению застойных явлений в легких и тканях, что в конечном итоге проявляется гипоксией ЦНС, повышением чувствительности нервных клеток к действию токсичных агентов. Нередко при ГС могут также возникать и судороги [4].

У детей старшего возраста при ГС имеет место угнетение глюкокортикоидной функции коры надпочечников. Клинически это проявляется снижением АД ниже возрастной нормы, уменьшением ударного объема крови, уменьшением частоты сердечных сокращений. Дети, которые перенесли ГС в последующие годы жизни, склонны к вегето-сосудистым дисфункциям. На высоте лихорадочной реакции может наблюдаться абдоминальный болевой синдром, что обусловлено спазмом сосудов органов брюшной полости. Наряду с высоким повышением температуры тела у этих детей отмечаются цианотичность кожных покровов нижних конечностей. Также повышается стойкий белый дермографизм, имеет место повышение сухожильных и кожных рефлексов.

Клиническое течение ГС у детей старшего возраста может усложняться фебрильними судорогами. В большинстве случаев они носят генерализованный характер с потерей сознания. У детей, которые имеют повышенную чувствительность нервной системы к повышенной температуре тела, отмечаются пароксизмы – непроизвольные вздрагивания или тоническое разгибание туловища. Судороги при повышеннии температуры тела могут быть непродолжительными, но в большинстве случаев на протяжении 1-2 суток. Общее состояние ребенка во время фебрильних судорг во многих случаях зависит от степени тяжести основного заболевания, на фоне которого они появились. В 25-30% случаев фебрильные судороги переносятся тяжело, особенно на фоне менингита, гриппа, пневмонии или токсико - аллергических реакций. Судорожный синдром с температурой 39-40ºС и выше сочетаются со стволовыми симтомами с нарушением дыхания, сердечной-сосудистой недостаточностью [5].

При неконтролируемом повышеннии температуры тела выше 40ºС, судорогах на протяжении 2-х и более часов, как у детей грудного, так и у детей старшего возраста возникают необратимые дистрофические изменения в головном мозге. Это состояние чаще всего сопровождается беспокойством, тахикардией, резким побледнением кожи, холодным потом, цианозом (иногда с багряным оттенком), отдышкой (признак, который указывает на возникновение отека легких), спустя некоторое время появляется стонущее дыхание, набухание шейных вен, судороги, неконтролируемые мочеиспускание и дефекация. Артериальное давление резко падает, усиливается тахикардия, нарастает сердечно-сосудистая недостаточность. При условии, когда температура тела у ребенка с ГС достигает 42 ºС, наступает тепловой удар, что может привести к летальному исходу.

Дети с ГС нуждаются в тщательном обследовании, особенно со стороны центральной нервной системы. Доказано, что врач на догоспитальном этапе может оценить тяжесть и прогноз заболевания при ГС такими показателями: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, исследование белкового спектра крови на наличие диспротеинемии [9].

ГС протекает с использованием большого количества энергии, поэтому при уходе за ребенком медицинский персонал должен тщательно и ответственно относиться к ребенку. Для этого необходимо ограничить чрезмерную физическую активность ребенка, так как это вызывает дополнительные затраты энергии, что приводит к ухудшению теплоотдачи. Учитывая, что у детей младшей возрастной группы при высокой температуре тела - выше 390С - часто ГС клинически сопровождается рвотой, такие дети являются группой риска аспирации рвотных масс. Поэтому такие дети должны быть под постоянным надзором.

При лихорадке выше 390С врач должен назначить адекватную антибиотикотерапию основного заболевания. При этом не опровергается положение о возможном развитии угрожающих инфекций при фебрильной или субфебрильной температуре или без ее повышения выше нормы.

При медикаментозном лечении ГС особое внимание уделяется коррекции дегидратации организма, так как данное состояние усугубляет течение ГС. Это особенно важно для детей младшего возраста. Данным детям при отсутствии частой рвоты назначают перорально солевые и водные растворы через каждые 10-15 минут. Параллельно подключают парантеральное введение жидкости из расчета 60-70 мл на 1 кг массы тела. При невозможности применения пероральной регитратации назначают только парентеральное введение с расчетом до 100 мл на 1 кг массы тела [1, 10].

При лечении ГС, который сопровождается токсемичной гипертермией с парантеральним введением жидкости, назначается гидрокортизон 4-5 мг/кг и аскорбиновая кислота - 7-10 мг/кг. Действие аскорбиновой кислоты приводит к уменьшению проницаемости капиллярной стенки для токсинов, ослаблению вазоконстрикции за счет протективного действия NO и оказывает повышение синтеза эндогенного интерферона, антиоксидантное действие. Гидрокортизон назначается однократною. Аскорбиновую кислоту назначают вместе с питьем и парентеральным введением жидкости.

Параллельно с регидратацией организма ребенка нужно проводить профилактику централизации кровообращения. При холодных конечностях, когда имеет место спазм периферических сосудов, можно назначать спазмолитики в возрастных дозах (но-шпа, папаверин), а также препараты, которые улучшают реологические свойства крови (дипиридамол и др.). При состоянии, когда кожные покровы конечностей теплые, применяют физические методы снижения температуры тела (влажные обвертывания или обтирания с температурой воды не ниже 200 С, холодные примочки шеи и лобной части головы). Для купирования лихорадки используют антипиретики. Важно помнить о недопустимости курсового применения антипиретиков без поиска этиологии лихорадки. Такая тактика опасна диагностическими ошибками, при которых истинная причина лихорадки пропускается и серьезное бактериальное заболевание (такое как пневмония и пиелонефрит) остается нераспознанным. Применение регулярной антипиретической терапии на фоне антибиотиков также не может быть оправдано, так как это затрудняет контроль эффективности этиотропной терапии. Необходимо помнить и о возможных вегетативных нарушениях, которые могут явиться причиной лихорадки у детей в подростковом возрасте. При этом характерен подъем температуры в период бодрствования, при эмоциональном напряжении и физической активности. Лихорадки такого типа не купируются назначением антипиретиков, так как в основе их патогенеза не лежит увеличение синтеза простагландинов, который является мишенью для этих препаратов. Поэтому назначение антипиретиков в таких случаях необоснованно. При неблагоприятном течении лихорадки требуется изменение терапевтических подходов. Необходимо сочетать прием жаропонижающих препаратов с антигистаминными и сосудорасширяющими средствами [6]. Из сосудорасширяющих препаратов используются папаверин, дибазол или их комбинация. Из антигистаминных наиболее часто применяется прометазин. Разовые дозы антипиретиков являются стандартными. При этом гипертермическая лихорадка, наличие выраженного токсикоза требуют назначение антипиретика в парентеральной форме, и препаратом выбора в такой ситуации будет являться метамизол. В настоящее время среди анальгетиков–антипиретиков принято выделять 2 группы: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – ибупрофен; и ацетаминофен (парацетамол). Ацетилсалициловая кислота (АСК) известна как эффективный анальгетик и антипиретик, однако ее использование у детей до 15 лет противопоказано в связи с опасностью такого грозного осложнения, как синдром Рея. Развитие синдрома Рея связывают с применением АСК у детей на фоне ОРВИ. Синдром Рея характеризуется неукротимой рвотой с появлением токсической энцефалопатии и жировой дегенерацией внутренних органов (преимущественно печени и головного мозга). Применение быстрорастворимых форм ацетилсалициловой кислоты не устраняет системное действие препарата на синтез простагландинов, которое является основной причиной желудочно–кишечных нарушений, а только снимает локально раздражающий эффект на слизистую оболочку желудка. Больным с нарушениями свертываемости крови (гемофилия, печеночная недостаточность) применение АСК противопоказано. К наиболее грозным осложнениям относится агранулоцитоз [11].

Препаратами выбора у детей являются ибупрофен и ацетаминофен (парацетамол). Ацетаминофен обладает анальгетическим и жаропонижающим действием. Противовоспалительный эффект у парацетамола практически отсутствует. Доза ацетаминофена у детей от 3 месяцев до 15 лет составляет 10–15 мг/кг каждые 6 часов [9]. Применяется при лихорадке инфекционно–воспалительного генеза, а также при болевом синдроме слабой или умеренной интенсивности. Фармакокинетическая оценка антипиретического эффекта ацетаминофена показала, что в дозе 5 мг/кг он имеет пик активности через 1–2 ч. и в среднем снижает температуру на 0,4°С, в дозе 10 мг/кг пик активности наблюдается через 3 часа, лихорадка снижается на 1,6°С, и максимальное снижение на 2°С зарегистрировано при дозе 20 мг/кг, при пике активности через 4 часа. Элиминация препарата составляет 95% от принятой дозы. Ибупрофен (Нурофен для Детей) применяется в дозе 5–10 мг/кг до 30 мг/кг/сутки. Действие наступает через 30–60 минут, пик активности наблюдается через 2–3 часа. Максимальная концентрация в плазме достигается через 45 минут после приема, длительность действия – до 8 часов. Препарат полностью (95%) всасывается из ЖКТ. Период полураспада препарата составляет 2 часа. 70% метаболитов выделяется с мочой, 20% - с калом и 10% - в неизмененном виде с мочой. В отличие от ацетаминофена, ибупрофен обладает не только центральным, но и периферическим действием, с чем связан его противовоспалительный эффект. Ингибирование синтеза простагландинов в очаге повреждения приводит к снижению активности воспаления, уменьшению фагоцитарной продукции цитокинов острой фазы воспаления. Выраженная противовоспалительная активность ибупрофена обусловливает расширение показаний для ибупрофена в сравнении с ацетаминофеном. В связи с этим ибупрофен используется при инфекционных заболеваниях, сопровождающихся воспалением, гипертермией и болью, таких как средний отит, тонзиллит, тендовагинит и травматическое воспаление мягких тканей. Ибупрофен также показан с целью уменьшения болевого синдрома при тонзиллоэктомии, аденотомии и после экстракции зуба (Rainsford, 1997). Согласно многим исследованиям, противовоспалительное действие ибупрофена потенцирует его жаропонижающую активность. В последнее время были опубликованы результаты исследований, показавших, что антипиретическое действие ибупрофена в дозе 5 мг/кг соответствует по эффективности ацетаминофену в дозе 10 мг/кг, при

этом ибупрофен в более высоких дозах (7,5–10 мг/кг) более эффективен, чем ацетаминофен (Van Esch, 1995). Побочное действие ибупрофена является общим для группы препаратов НПВП и связано с ингибированием синтеза протективных простагландинов ПГЕ. Вместе с тем показано, что ибупрофен обладает самой низкой гастротоксичностью из всей группы этих препаратов [12]. В ряде клинических исследований доказано, что жаропонижающее действие при приеме ибупрофена (Нурофен для Детей) начинается столь же быстро, как при приеме ацетаминофена. Также было показано, что Нурофен для Детей эффективно снижает высокую температуру тела на продолжительное время (до 8 часов). Результаты исследований показали, что ибупрофен в дозе 10 мг/кг более эффективно снижает температуру тела, чем ацетаминофен в дозе 15 мг/кг, как в подгруппе детей с очень высокой температурой (свыше 39,2°С), так и у детей всей группы в целом. Ибупрофен достаточно эффективно может использоваться при гипертермии после иммунизации . Ибупрофен имеет прекрасный профиль безопасности и хорошо переносится детьми. Официально рекомендуются ВОЗ для использования в педиатрической практике в качестве жаропонижающих средств [10].

Таким образом, врачам всех специальностей необходимо знать, как предоставлять помощь детям с высокой температурой тела или ГС. Врачи должны настороженно относиться к симптому повышенной температуры тела, как и при иных неспецифичных синдромах для предупреждения его осложнений, и своевременно назначать адекватную медикаментозную терапию.