Журнал «Травма» Том 11, №3, 2010

За даними ВООЗ, на дегенеративні захворювання суглобів страждають до 20% населення земної кулі [1-3]. За даними популяційних досліджень частота і поширеність захворювання збільшується в 2-10 разів за період від 30 до 65 років і продовжує збільшуватися з віком [4, 5]. Найбільш розповсюдженою формою дегенеративної суглобової патології є остеоартроз, на нього хворіють 10-12% дорослих в усім світі, а в Україні - 2,5%, що значно нижче світових показників і зв'язано з недостатньої діагностикою даного захворювання [6, 7]. Частота ураження окремих суглобів неоднакова. Дані популяційних досліджень доводять, що серед хворих на ОА спостерігається часте ураження суглобів кистей (47,7%) [8]. 17 жовтня 2006 року The European League Agaіnst Rheumatіsm (EULAR) випустила 11 ключових, заснованих на даних доказової медицини, рекомендацій з лікування остеоартроза кисті [9]. Автори звертають увагу, що OA кисті – дуже розповсюджений стан, але звичайно недіагностуєме захворювання, яке викликає істотне порушення функціональних здатностей. Через розбіжності в анатомії й функції, факторах ризику й наслідках, OA різної локалізації по-різному реагує на одне й теж лікування. Із цих причин неможливо екстраполювати результати різних клінічних випробувань і дати єдину рекомендацію для OA незалежно від локалізації. Обмеження цих рекомендацій полягають у тім, що доказова база заснована на усе ще недостатній кількості досліджень ОА кисті, неповному огляді можливих методів лікування. Рекомендації були розроблені переважно на основі думки експертів і екстраполюванні даних, отриманих при вивченні ОА інших локалізацій. При складанні рекомендацій не були прийняті до уваги думки загальнопрактикуючих лікарів і хворих. Автори розробили рекомендації в надії, що вони будуть діяти як каталізатор для подальших клінічних досліджень по лікуванню ОА кисті. У зв’язку із значним постарінням населення, в тому числі й української популяції, та величезними щорічними витратами, пов’язаними з дегенеративними захворюваннями суглобів, питання цієї патології набувають статусу насущної медико-соціальної проблеми.

Мета дослідженні - вивчення ефективності лікування та можливих несприятливих наслідків терапії остеоартроза міжфалангових суглобів кисті у людей старших вікових груп.

Матеріал та методи

Нами спостерігалися 39 чоловік та 37 жінок в віці від 70 до 79 років на протязі 20 міс. Пацієнти перебували на лікуванні згідно планової черги двічі на рік.

Використовували наступні методи обстеження:

1. загальноклінічний – для діагностування супутньої патології;
2. ортопедичний;
3. антропометричний;
4. рентгенографію кистей;
5. кистеву динамометрію;
6. анкетування - структуру больового синдрому визначали за допомогою Макгилловського опитувальника болю, у якому окремо враховувалися дескриптори сенсорних характеристик болю й дескриптори афективних характеристик болю. Потім отримували сумарне значення по всім 88 дескрипторам опитувальника - так званий “індекс оцінки болю”. Для оцінки виразності больового синдрому використовували вербально-аналогову шкалу (ВАШ);
7. анкетування - якість життя хворих оцінювали за допомогою шкали EuroQol-5D;

Для того, щоб вивчити ефективність медикаментозного лікування ОА суглобів були обрані наступні препарати.

Диклофенак – загальновизнаний «золотий стандарт» у лікуванні захворювань суглобів - має протизапальну, анальгезуючу, антиагрегаційну дії. Целебрекс (целекоксиб) відповідає всім критеріям ЦОГ-2 - специфічного НПВП – інгібірує ЦОГ– 2 in vitro і in vivo. Особливостю больових синдромів у літньому віці є часте сполучення із судинними ішемічними порушеннями. У пацієнтів у літньому віці больовий синдром особливо резистентен до терапії, якщо до комплексу не долучаються судинні препарати. Ми застосували із цією метою актовегин, що має антигипоксичну, антиоксидантну активність й поліпшує мікроциркуляцію. Перед випискою всім хворим був рекомендований постійний прийом кальцеміна по 1 таб. 2 рази в день. Це представник третього покоління препаратів кальцію [10], які засвоюються незалежно від функціонального стану шлунково-кишкового тракту. До третього покоління відносяться комплекси кальцію, вітаміну Д и мікроелементів, що дублюють його кальцийзберегаючі функції й позитивно впливають на метаболізм кісткової й хрящової тканини (бор, цинк, мідь, марганець і ін.). Включення перерахованих мікроелементів до складу препарату дозволяє значно розширити сферу його застосування.

Хворі першої групи одержували диклофенак 50 мг по 1 таб. 3 рази на день протягом 10 днів, другої групи - целебрекс 200 мг по 1 таб. 1 раз у день протягом 14 днів, третьої - целебрекс 200 мг по 1таб. 1 раз у день протягом 14 днів і актовегин 400 мг на 200 мл фізіологічного розчину внутрішньовенно крапельно 10 инфузій через день. Перед випискою всім хворим був рекомендований постійний прийом кальцеміна по 1 таб. 2 рази на день. Курси лікування повторювались кожні 5-6 місяців. Схема повторних курсів лікування була така ж, як і першого. Хворі спостерігались напротязі 20 місяців.

Хворі другої й третьої груп становили основну групу досліджень, хворі першої - групу порівняння. Групи були рандомізовані за віком та рівнем болю згідно ВАШ. У дослідження включалися особи, що мали рентгенологично 1-3 стадії по Kellgren-Lawrence і задовольняли діагностичним критеріям остеоартроза Американської колегії ревматологів [11]. Були виключені хворі, що мали в анамнезі внутрішньосуглобові переломи або виразкову хворобу шлунка й/або дванадцятипалої кишки, або цукровий діабет (табл. 1).

Результати та обговорення

Особливості больового синдрома при довготривалому спостереженні. Проведений аналіз показав достовірне зниження больової симптоматики по більшості показників у всіх групах у результаті кожного курса лікування (p<0.05). Але при спостереженні за зміною показників перед кожним наступним курсом лікування значимих змін у обезболюючому ефекті схем лікування не знайдено. Отримані дані свідчать, попри деякі тимчасові відхилення, про стабілізацію інтенсивності болю у хворих на протязі усього строку спостереження. Суттєвих розходжень в ефективності препаратів між групами не виявлено. Тому можна стверджувати, що вищезазначені схеми лікування можуть бути методом вибору в терапії больового синдрому при остеоартрозі міжфалангових суглобів кистей у осіб похилого віку.

Особливості функціональних показників при довготривалому спостереженні. Пошук достовірних розходжень за результатами лікування між групами за результатами динамометричних вимірів до й після лікування у чоловіків не виявив розбіжностей. Сила м'язів правої кисті у жінок більше зросла в результаті лікування целебрексом з актовегином або целебрексом, чим диклофенаком (p<0.01). Сила м'язів лівої кисті більше зросла в результаті лікування целебрексом з актовегином, чим целебрексом (p<0.005), або диклофенаком, чим целебрексом (p<0.01) (табл. 2).

Особливості динамики оцінки якості життя пацієнтів під впливом лікування. Для оцінки якості життя ми застосували шкалу EuroQol-5D, що використовується в багатьох науково-клінічних дослідженнях та зарекомендувала себе як простий у використанні для пацієнта, але надійний інструмент оцінки. Під впливом однокурсового лікування відзначене збільшення оцінки якості життя, що виявилося в достовірному зниженні суми балів по шкалі EuroQol-5D (p < 0.05). значимі розходження між групами за результатами курса лікування не виявлені. Напротязі тривалого спостереження самооцінка якості життя по шкалі EuroQol-5D пацієнтами незначно погіршилась во всіх групах, незалежно від схеми лікування, яку вони отримували. Але по результатам дванадцятимісячного та 18-місячного нагляду у чоловіків, що отримували целебрекс і актовегин, спостерігається значиме уповільнення падіння оцінки в порівнянні із тими, що отримували диклофенак (p<0.05). У жінок тотожна картина спостерігається на вісімнадцятому місяці (табл. 3).

Статевих розходжень у самооцінці якості життя виявлено не було, як на час огляду, так і при катамнестичній оцінці. Таким чином, застосування схеми лікування хворих на ОА із використанням целебрекса і актовегина на тлі постійного прийому кальцеміна дозволяє уповільнити падіння самооцінки якості життя в порівнянні з іншими схемами лікування.

Зміни рентгенологічної картини й рентгенморфометричних показників під впливом лікування у пацієнтів старших вікових груп за результатами спостереження. Спостереження за ходом дегенеративних змін міжфалангових суглобів кистей за допомогою рентгенологічного методу по Verbruggen-Veys показало в чоловіків перехід фаз стабілізації й ерозії у фазу ремоделювання в групі, що одержувала диклофенак, до шостого місяця спостереження. В інших групах - до дванадцятого місяця спостереження. Ступінь важкості поразки по Kellgren не змінився. У чоловіків по тяжкості поразки на першому місці був четвертий палець в 40,74% (11/27) і другий - в 33.33% (9/27) випадків. У жінок ступінь важкості поразки по Kellgren також не змінився. У групі, що одержувала диклофенак, в 11,43% (8/70) випадків відзначена негативна динаміка: протягом перших 12 місяців спостереження фаза стабілізації або облітерації змінилася фазою ерозії. До вісімнадцятого місяця в жодному зі спостережуваних випадків цієї групи не відзначено ерозивної поразки МФС кистей. Переважали ж артрозні зміни у фазі ремоделювання. У групі, що одержувала целебрекс, негативна динаміка відзначена в 9,6% (12/125) випадків: залучення на дванадцятий місяць неуражених суглобів у дегенеративний процес, але по відносно сприятливому шляху (у фазу стабілізації). У ній наслідки фази ерозії представлені до вісімнадцятого місяця всіма можливими варіантами в рівних пропорціях: фази стабілізації, облітерації й ремоделювання по 9,6%. В 19,2% (24/125) випадків відзначений відносно успішний результат: перехід фази стабілізації в ремоделювання, минаючи ерозивну фазу. У групі, що одержувала целебрекс і актовегин, в 2,22% (1/45) негативна динаміка мала місце на дванадцятий місяць спостереження: фаза облітерації змінилася фазою ерозії. До вісімнадцятого місяця в жодному зі спостережуваних випадків цієї групи не відзначено ерозивної поразки МФС кистей. Артрозні зміни були як у фазі ремоделювання, так і стабілізації (по 40% або по 18/45). Больовий синдром при пальпації з боку МФ суглобів кистей відзначений у групі, що одержувала диклофенак, на дванадцятому місяці спостереження в 30,77% (4/13) випадків; у групі, що одержувала целебрекс і актовегин, на дванадцятому місяці - в 33,33% (3/9) випадків.

Статистично значимих розходжень під впливом лікування при спостережені на протязі 18 місяців за даними індекса Барнетта-Нордина не знайдено, що може свідчити про стабілізацію стану кортикальної кістки на фоні терапії.

Несприятливі ефекти схем лікування остеоартроза міжфалангових суглобів кистей у хворих похилого віку за результатами тривалого спостереження. Напротязі двадцяти місяців спостереження через розвиток ускладнень, майже винятково гастроінтестінального походження, були виключені 11 осіб. (табл. 4). Для подальшого аналізу несприятливих наслідків схем лікування ми застосували двосторонній z-крітерій із заданим рівнем значимості α = 0,05.