Журнал «Травма» Том 11, №3, 2010

Повреждения дистального метаэпифиза плечевой кости (ДМПК) в структуре травм опорно-двигательного аппарата составляют до 2%, а среди переломов в области локтевого сустава (ЛС) около 30%. Несмотря на всеобщее признание и использование оперативных методов лечения, широкий диапазон средств хирургической реабилитации положительные результаты отмечаются у 79% пострадавших с изолированными переломами мыщелков ДМПК. Переломы ДМПК приводят к осложнениям и неудовлетворительным результатам в 18-85% случаев, а в 18-20% случаев пострадавшему устанавливается группа инвалидности [1-21].

Цель работы - улучшить результаты хирургического лечения больных с переломами ДМПК путем разработки дифференцированных подходов к выбору способа оперативного лечения.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находилось 136 больных с переломами ДМПК. Средний возраст пациентов составил 49 лет (от 19 до 86 лет), мужчин – 42 (31%), женщин – 94 (69%). По типу повреждения, согласно классификации группы АО/ASIF [11], переломы распределились следующим образом: 13А2 – 7 пациентов; А3 – 1; В1 – 8; В2 – 8; В3 – 11; С1 – 14; С2 – 45 и С3 – 42 (табл.1). По механизму травмы переломы обусловлены прямым падением на ЛС в 72% случаев (98 человек), падением на кисть вытянутой конечности в 22% случаев (30 человек), сдавлением и/или скручиванием – в 4,5% случаев (6 человек) и огнестрельным повреждением в 1,5% случаев (2 человека).

Клиническое обследование больных всех групп состояло из опроса, осмотра и пальпации, при которых выяснялись обстоятельства травмы, визуально определялась форма сустава, цвет кожных покровов, наличие деформации, рубцов, гемартроза, гематом, крепитации костных фрагментов, патологической подвижности, определение объема активных и пассивных движений в ЛС. Рентгенологическое исследование проводили аппаратом РУМ – 20М в стандартных проекциях. Всем пациентам в процессе лечения в условиях стационара проводилась медикаментозная коррекция процессов костной регенерации, профилактика формирования гетеротопической оссификации, отека и ЛФК. Физиотерапевтическое лечение согласно современным подходам имело ограниченное применение [6-8,10]. В процессе исследования и анализа материала все больные в зависимости от способа фиксации фрагментов перелома были разделены на пять групп (табл.2).

1. МОС спицами выполнен 30 (22,1%) пациентам со средним возрастом 58 лет (от 22 до 82 лет) при переломах типа 13В3 у 6 больных; С2 – 13; С3 – 11. После открытой репозиции фрагментов перелома выполняли фиксацию спицами Киршнера и/или Илизарова, проведенными через периферический фрагмент в центральный. Контроль репозиции осуществляли визуально по восстановлению анатомических структур и с помощью рентгенограмм. После ушивания послеоперационной раны накладывалась гипсовая лонгета до верхней трети плеча сроком до 2 недель. Затем после спадения отека и заживления кожной раны накладывалась циркулярная гипсовая повязка сроком от 4 до 8 недель. Удаление спиц проводили после сращения перелома, одновременно со снятием гипсовой повязки через небольшие кожные доступы над местом расположения спиц.

2. МОС винтами выполнен 28 (20,6%) пациентам со средним возрастом 48 лет (от 23 до 78 лет) при переломах типа 13А2 у 2 пострадавших; В1 – 4; В2 – 3; В3 – 4; С1 – 6; С2 – 7; С3 – 2. Для стабилизации костных фрагментов использовались спонгиозные и/или кортикальные винты, проведенные через периферический фрагмент в центральный. В послеоперационном периоде у всех пациентов применена гипсовая иммобилизация в сроках от 2 до 6 недель.

3. МОС пластиной выполнен 27 (19,8%) пациентам со средним возрастом 52 года (от 25 до 82 лет) при переломах типа 13А3 у 1 пострадавшей; В3 – 1; С2 – 9; С3 – 16. Для стабилизации костных фрагментов использованы компрессионные и реконструкционные пластины. Для репозиции и фиксации фрагментов перелома использовался задний доступ с остеотомией локтевого отростка.

4. ЧКДО выполнен 26 (19,1%) пациентам со средним возрастом 53 года (от 21 до 86 лет) при переломах типа 13А2 у 5 больных; В1 – 4; В2 – 5; С1 – 8;С2 – 4. Аппарат внешней фиксации (АВФ) накладывался 24 пациентам после открытой репозиции и стабилизации фрагментов перелома спицами, 2 пациентам репозиция проводилась закрытым способом. У 25 пациентов применена классическая базовая конструкция аппарата Г.А.Илизарова, состоящая из 4 опор, у одного пациента использован спице-стержневой АВФ. Срок фиксации в АВФ составил от 4 до 12 недель.

5. Комбинированный МОС выполнен 25 (18,4%) пациентам со средним возрастом 41 год (от 19 до 66 лет) при переломах типа 13С2 у 12 и С3 - 13 пациентов. Всем пациентам в сроки от нескольких часов до 2 суток с момента травмы выполнена открытая репозиция и МОС конгруэнтными (фирма «Synthes»), компрессионными или реконструкционными пластинами с фиксацией в предложенном нами одноплоскостном стержневом АВФ [1,2,14,15,17,18,20,21]. Средний срок фиксации в АВФ составил 5,5 недель (от 4 до 6 недель).

Средняя длительность диспансерного наблюдения за пациентами всех групп составила 55 мес. (от 12 до 140 мес.). Результаты оперативного лечения оценивались по специально разработанной шкале для оценки качества хирургического лечения (табл.3) и шкале клиники Мейо.

Объем движений в ЛС оценивался по нейтральному 0-проходящему методу на основании отклонения от физиологической нормы [9]. Плече-эпифизарный угол оценивался по боковой рентгенограмме, определением величины угла, образованного пересечением оси диафиза и эпифиза плечевой кости. Ось верхней конечности оценивалась при измерении угла между осью плеча и осью предплечья с учетом физиологического вальгуса – у мужчин 1-90, у женщин до 150 [9]. Показаниями к оперативному вмешательству были внутрисуставная локализация перелома с нарушением конгруэнтности суставной поверхности более 1 мм, диастаз между фрагментами более 1 мм, отклонение плече-эпифизарного угла во фронтальной или сагиттальной плоскости более 100, молодой, трудоспособный возраст. Противопоказанием к оперативному вмешательству была тяжелая сопутствующая соматическая патология и отказ пациента от операции.

Реабилитационная программа больных всех групп наблюдения состояла из 4 периодов [13,19]. В I (предоперационном) периоде определяли тип перелома, степень повреждения окружающих ЛС структур, выраженность функциональных нарушений, способ восстановления конгруэнтности суставной поверхности и фиксации фрагментов перелома, рациональный хирургический доступ. Проводились мероприятия общеклинического обследования пациента с целью подготовки к вмешательству под обезболиванием, информировали пострадавшего о характере предстоящего вмешательства. Если оперативное вмешательство не выполнялось ургентно, ЛС иммобилизировался и пациент обучался изометрической и дыхательной гимнастике.

Во II периоде (ранней мобилизации ЛС) в зависимости от способа фиксации фрагментов перелома в сроки от 1 сут. до 4 недель после операции начинали пассивную мобилизацию сгибательно-разгибательных и просупинационных движений в ЛС. При наличии АВФ амплитуду пассивных движений в ЛС постепенно доводили до физиологического объема с увеличением кратности и объема одномоментной дистракции между компонентами АВФ [18,20]. Для контроля стабильности фиксации и процессов костной репарации назначали рентгенографическое исследование.

В III периоде (поздней мобилизации ЛС) через 3-7 недель с момента операции (в зависимости от способа фиксации фрагментов перелома) рекомендовали мобилизацию движений в ЛС с постепенным расширением комплекса упражнений и увеличением нагрузки на конечность с целью восстановления физиологической амплитуды движений в ЛС и нормализации мышечного тонуса верхней конечности [13,19].

В IV периоде (амбулаторного восстановительного лечения) через 1,5-2,5 мес. после оперативного вмешательства в амбулаторных условиях проводили мероприятия физиотерапевтического лечения, ЛФК, осуществляли периодический контроль в стационаре, определяли сроки удаления накостных пластин [13,19]. К концу периода пациент ориентировался на постепенное дозированное увеличение физических нагрузок на прооперированную верхнюю конечность и возобновление трудовой деятельности.

Результаты и обсуждение

Результаты операций в I группе клинического наблюдения изучены у 27 пациентов в среднем через 53 мес. (от 13 до 115 мес.) после вмешательства. Осложнения в виде сгибательно/разгибательной контрактуры отмечены у 18 пациентов; неврита лучевого и локтевого нерва – 2, фиброзного анкилоза – 1; остеомиелита – 1, остеоартроза – 1. Средняя амплитуда сгибательно/разгибательных движений в ЛС составила 780 (от 5 до 1400). По шкале для оценки качества хирургического лечения получено 18 (60%) хороших, 7 (23,3%) удовлетворительных и 5 (16,7%) неудовлетворительных результатов. Средний балл по шкале клиники Мейо – 75 (от 40 до 100 баллов).

Результаты операций во II группе клинического наблюдения изучены у 24 пациентов в среднем через 67 мес. (от 20 до 106 мес.) после вмешательства. Осложнения в виде сгибательно/разгибательной контрактуры отмечены у 13 пациентов; ложного сустава – 1; неврита локтевого нерва – 1; ложного сустава с вальгусной деформацией ЛС – 1; фиброзного анкилоза – 1. Средняя амплитуда сгибательно/ разгибательных движений в ЛС составила 890 (от 5 до 1400). По шкале для оценки качества хирургического лечения получено 17 (60,7%) хороших, 7 (25%) удовлетворительных и 4 (14,3%) неудовлетворительных результата. Средний балл по шкале клиники Мейо – 79 (от 25 до 100 баллов).

Результаты операций в III группе клинического наблюдения изучены у всех пациентов в среднем через 51 мес. (от 14 до 93 мес.) после вмешательства. Осложнения в виде сгибательно/разгибательной контрактуры отмечены у 9 пациентов. Средняя амплитуда сгибательно/ разгибательных движений в ЛС составила 760 (от 10 до 1200). По шкале для оценки качества хирургического лечения получено 9 (33,4%) отличных, 12 (44,4%) хороших, 5 (18,5%) удовлетворительных и 1 (3,7%) неудовлетворительный результат. Средний балл по шкале клиники Мейо – 73 (от 50 до 100 баллов).

Результаты операций в IV группе клинического наблюдения изучены у всех пациентов в среднем через 60 мес. (от 17 до 109 мес.) после вмешательства. Осложнения в виде сгибательно/разгибательной контрактуры отмечены у 15 пациентов; костного анкилоза – 1; неврита лучевого нерва – 1; неврита лучевого и локтевого нервов – 1. Средняя амплитуда сгибательно/разгибательных движений в ЛС составила 620 (от 0 до 800). По шкале для оценки качества хирургического лечения получено 14 (53,9%) хороших, 7 (26,9%) удовлетворительных и 5 (19,2%) неудовлетворительных результатов. Средний балл по шкале клиники Мейо – 55 (от 15 до 85 баллов).

Результаты операций в V группе клинического наблюдения изучены у всех пациентов в среднем через 27 мес. (от 12 до 38 мес.) после вмешательства. Осложнения в виде боли умеренной интенсивности при выполнении тяжелых физических нагрузок отмечены у троих пациентов и у двоих – незначительное снижение мышечной силы при сгибании/разгибании в ЛС. Средняя амплитуда сгибательно/разгибательных движений в ЛС составила 1280 (от 120 до 1400). По шкале для оценки качества хирургического лечения получено 20 (80%) отличных и 5 (20%) хороших результатов. Средний балл по шкале клиники Мейо – 95 (от 85 до 100 баллов).

Таким образом, анализ результатов показал, что наилучшие исходы лечения получены в группах пациентов, которым выполнен стабильный остеосинтез (III и V группы), что позволило мобилизировать ЛС в раннем послеоперационном периоде. Нестабильная фиксация переломов ДМПК явилась причиной длительной иммобилизации ЛС и неблагоприятных результатов лечения.

Выводы

1. Переломы ДМПК среди всех переломов у взрослых составляют 2% и около 30% переломов в области ЛС, а относительно всех внутрисуставных переломов конечностей – 10-24%
2. Результаты лечения переломов ДМПК характеризуются высокой частотой осложнений и неблагоприятных исходов, приводящих в 18-85% случаев к выраженной функциональной недостаточности верхней конечности и в 18-20% случаев к инвалидности.
3. Показания к оперативному лечению – внутрисуставная локализация перелома с нарушением конгруэнтности суставной поверхности более 1 мм, диастаз между фрагментами более 1 мм, отклонение плече-эпифизарного угла во фронтальной или сагиттальной плоскости более 100.
4. Результат оперативного лечения напрямую зависит от времени мобилизации ЛС с момента операции, наилучшие результаты получены в группе пациентов со стабильным остеосинтезом.
5. Применение комбинированного остеосинтеза предупреждает формирование контрактур, гетеротопической оссификации и дегенеративно-дистрофических осложнений.
6. Предложенные дифференцированные подходы лечения больных с переломами ДМПК позволяют оптимизировать эффективность лечения и достигнуть отличных и хороших функциональных результатов у 69,8% больных.