Журнал «Травма» Том 11, №3, 2010

В настоящее время происходит существенный рост тяжелых сочетанных и множественных повреждений. По данным ВОЗ – среди населения до 40 лет травмы занимают первое место среди причин смерти. Пострадавшие с множественной и сочетанной травмой составляют 8-10%, поступивших на стационарное лечение, на них приходится 70% летальных исходов [1,2,4,5].

Для современной механической травмы типичным является тяжесть и множественность поражений различных областей тела. Высокое развитие угольной и тяжёлой промышленности, а также транспорта в нашем регионе приводит к тому, что производственные травмы составляют 39,8 % , автодорожные – 60,2 % больных [2,6,7].

В связи с этим целью настоящего исследования являлось: на основании анализа методов обследования и лечения пострадавших с сочетанной травмой предложить алгоритм организации оказания медицинской помощи при сочетанной травме грудной клетки и конечностей.

Материал и методы

Для достижений поставленной цели нами был проведен анализ, среди пострадавших с сочетанными повреждениями грудной клетки и опорно-двигательного аппарата преобладало число мужчин в возрасте от 21 года до 60 лет – 83,4 % человек, среди женщин от 31 года до 60 лет – 67,3 % человек, что следует объяснить большой производственной и трудовой активностью указанных возрастных групп. Среди производственных травм большинство составили представители шахтных подземных профессий и в 3 раза меньше представители других профессий.

При анализе учитывали механизм, причины и тяжесть повреждений. Использовали клинические, рентгенологические и лабораторные методы исследования.

Результаты и обсуждение

Основными механизмами возникновения тяжелых травм у шахтеров являются: сдавление между движущимся подземным транспортом, стенкой штрека и стойками, между породой и почвой, удара тяжелых предметов и падение с высоты. В этих условиях повреждение грудной клетки и опорно-двигательного аппарата возникают в результате большой силы действия массивного травмирующего агента со значительной площадью приложения.

Основными причинами при автодорожных травмах являются: удар автомашиной во время наезда на пешехода, удар о детали машины, падение с движущегося мототранспорта. Чаще всего транспортные повреждения наблюдались у лиц трудоспособного возраста, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, у детей и пенсионеров.

Причинами бытовых повреждений являются: падение с высоты на асфальт, удары тупыми предметами, падение с лестниц и другие.

Торакальный компонент чаще всего представлен:

- множественными переломами ребер,

- гемотораксом (одно- или двусторонним),

- напряженным пневмотораксом (одно- или двусторонним),

- флотирующей грудной клеткой.

Реже встречаются:

- гемотампонада сердца,

- внутренние разрывы легких с кровотечением,

- разрывы пищевода,

- разрывы диафрагмы.

Тяжесть клинического течения зависит от повреждения грудной клетки и внутригрудных органов, от переломов конечностей, таза, позвоночника, внутрибрюшных органов. Выявление «ведущего» повреждения является важной задачей, от этого зависит дальнейшая тактика и исход лечения больного с сочетанной травмой грудной клетки и опорно-двигательного аппарата.

Диагностика. При повреждении грудной клетки отмечаются:

- боли в области грудной клетки, боли при сдавлении грудной клетки во взаимно перпендикулярных плоскостях,

- затрудненное дыхание, одышка, цианоз губ, бледность кожных покровов, отставание при дыхании поврежденной половины грудной клетки,

- частый пульс, снижение АД,

- перкуторно - притуп­ление или высокий тимпанит на поврежденной стороне,

- аускультативно - ослабленное дыхание, глухие тоны сердца, шумы.

Экстренные диагностические манипуляции:

- определение индекса шока,

- рентгенография грудной клетки,

- рентгенография поврежденных сегментов конечностей,

- пункция плевральной полости,

- пункция перикарда.

Также, важным моментом является диагностика и лечение ушиба сердца. Полагаем, что в общую схему лечения пациентов с сочетанными повреждениями груди и конечностей необходимо включить: ЭКГ, эхокардиографию, биохимические анализы крови в динамике, консультацию кардиолога. Тяжелые сочетанные повреждения грудной клетки и конечностей отличаются выраженной тяжестью и возникновением каскада взаимоотягощающих патофизиологических нарушений, за которыми в последнее время утвердилось название “травматическая болезнь“. Это понятие включает в себя все без исключения явления, характеризующие реакцию организма на травму от ее начала до окончательного исхода – полного или неполного выздоровления, либо гибели. Компонентами травматической болезни являются на первых этапах травматический шок, кровопотеря, травматический токсикоз, нарушение функций непосредственно поврежденных органов, в более поздние сроки – воспалительные, дистрофические и репаративные процессы, вторичные нарушения функций органов. Наиболее характерным для травматической болезни, возникающей при сочетанных повреждениях грудной клетки и конечностей, является то, что ее тяжесть и динамика определяется неизбежным развитием ряда патологических процессов общего характера, типичных для любой тяжелой травмы (шока, кровопотери, токсикоза и т.д.), и расстройствами функций непосредственно поврежденных органов. Оба эти компонента в конкретных условиях выявляются во взаимодействии и самых разнообразных сочетаниях. Специфичность течения травматической болезни при сочетанных повреждениях грудной клетки и конечностей обусловлена рядом синдромов, из которых основными являются синдром взаимного отягощения – сложный комплекс ответных реакций организма на “болевую агрессию” со стороны грудного каркаса, плевры, легких, сердца, синдром особой уплотненности патологического процесса, ускоренности и интенсивности происходящих в организме нарушений; синдром порочных кругов – когда отдельные нарушения органов и систем образуют замкнутую цепь, создавая серьезные затруднения в диагностике и лечении.

При оказании помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями грудной клетки и конечностей возникает ряд вопросов, решение которых будет благоприятно влиять на течение и исход травматической болезни. Комплексная оценка клинических проявлений и данных лабораторных исследований позволила бы обосновать оптимальную лечебно-диагностическую тактику, осуществить необходимый и достаточный объем хирургического вмешательства на этапе оказания специализированной медицинской помощи и определить принципы дальнейшего наблюдения, направленные на уменьшение вероятности развития посттравматических осложнений и улучшение результатов лечения.

Среди жизненно важных органов, повреждение которых имеет решающее значение в формировании, течении и исхода травматической болезни, особая роль принадлежит органам дыхания. Признаком острого повреждения легких при травме является острая дыхательная недостаточность. В ее формировании могут принимать участие 3 основных фактора: нарушение каркасности грудной клетки и механики дыхания; повреждение паренхимы легких (механическое повреждение, воспалительный процесс); нарушение не дыхательной функции легких. В этой связи поставлена цель: изучить процессы формирования острой дыхательной недостаточности у больных с сочетанной травмой грудной клетки и конечностей и на основании полученных данных, с учетом течения травматической болезни, разработать комплексный подход к составлению программы по лечению больных с сочетанными повреждениями грудной клетки и конечностей.

Профилактика и лечение легочных нарушений было частью общей патогенетической терапии, которая основывалась на следующих принципах: коррекции гемодинамики; устранении анемии; обеспечении проходимости дыхательных путей и адекватной спонтанной вентиляции легких, в других случаях, использование вспомогательного или искусственного дыхания. Удаление мокроты достигалось улучшением ее реологических свойств и активным отсасыванием. Для снятия отека, воспаления, спазма, микроэмболии легочных сосудов использовали гормоны, ксантины, спазмолитики, липин, нестероидные противовоспалительные средства, курантил, трентал, эуфиллин, гепарины. Эмпирическую антибактериальную терапию, начинали с антибиотиков, обладающих максимально широким спектром. Идентификацию микроорганизмов с определением их антибиотикограмм осуществляли в пределах 3–5 суток, после определения чувствительности к антибиотикам возбудителей инфекции назначали другие, более доступные антибиотики. Для профилактики жировой эмболии использовали липостабил и эссенциале, ранний стабильный остеосинтез переломов в острый период.

Особую роль в профилактике дыхательной недостаточности отводили раннему восстановлению целостности опорно-двигательной системы. При этом предусматривалось не только возможность полного восстановления функции поврежденной конечности, но и, прежде всего, устранение боли, обеспечение мобильности, профилактика жировой эмболии, снижение степени выраженности и продолжительности катаболической реакции, а, следовательно, и синдрома системного воспалительного ответа, предупреждение развития полиорганной дисфункции и, прежде всего, респираторного дистресс синдрома взрослых.

В первые сутки, после стабилизации гемодинамики и выведения больного из шокового состояния, выполнялся ранний остеосинтез аппаратами внешней фиксации. При наличии у больного гемоторакса, пневмоторакса производилась пункция плевральной полости, дренирование грудной полости по Бюлау. Если позволяло состояние больного, оперативное вмешательство выполнялось в полном объеме, в тяжелых случаях остеосинтез выполнялся в упрощенном варианте, не добиваясь идеальной репозиции. Среди оперированных в первые сутки больных летальных исходов не отмечено. При тяжелых двухсторонних и фрагментарных переломах ребер восстановление каркасности грудной клетки выполнялось общепринятыми методами: фиксация ребер пулевыми щипцами, аппаратом для фиксации грудины. Открытый остеосинтез ребер не применялся, из-за травматичности метода. Также применялась внутренняя пневматическая стабилизация аппаратом ИВЛ с положительным давлением на выдохе.

Алгоритм организации лечения тяжелой политравмы:

1. Травмирование. Прибытие бригады скорой помощи/службы спасения. Осмотр, оказание неотложной помощи, СЛР.

2. Прибытие пациента в специализированное лечебное учреждение. Реанимация, согревание, коррекция гемодинамики, интенсивная терапия с параллельными радиологическими и иными исследованиями.

3. Хирургическое лечение по принципам «damage control».

I этап:

- интенсивная терапия на операционном столе;

- грудная полости – остановка кровотечения, компенсация кровопотери, обеспечение адекватной вентиляции легких и газообмена, дренирование плевральной полости.

- опорно-двигательная система – остановка кровотечения из крупных сосудов, остеосинтез аппаратами внешней фиксации (АВФ), ПХО, наводящие швы на крупные раны, дренирование, фасциотомия;

Интенсивной терапией руководит анестезиолог-реаниматолог.

Манипуляции на грудной клетке (пункция, дренаж, торакотомия) выполняет торакальный хирург.

Манипуляции на костно-суставной системе выполняет травматолог (при необходимости – при ассистировании микрохирурга).

II этап:

- лечение в условиях реанимационного отделения/блока интенсивной терапии;

- коррекция метаболических нарушений;

III этап:

(выполняется после относительной стабилизации состояния, на фоне разрешения респираторно дистресс синдром взрослых и полиорганной недостаточности, в среднем в течение 24-48 часов после I этапа) - повторные операции – перемонтаж АВФ, допроведение спиц и стержней, репозиции переломов в АВФ.

На материале исследуемых пациентов показал, что:

- наиболее тяжело протекают повреждения если имеются флоттирование, плевральные и легочные осложнения, дисфункция кровообращения и нарушения биомеханики дыхания;

- наиболее оптимально выполнять минимальные процедуры (плевральная пункция и активный дренаж);

• эффективность пролонгированных регионарных блокад (перидуральная или субплевральная) при лечении торакальной травмы, которые, за счет устранения болевого синдрома, способствуют восстановлению внешнего дыхания и профилактируют различные осложнения

- торакотомию проводят по строгим показаниям (продолжающееся кровотечение, крупные разрывы паренхимы легких, обширная гематома легких, тампонада сердца, разрывы магистральных воздушных путей, диафрагмы, пищевода, свернувшийся пневмоторакс).

По данным литературы и собственным наблюдениям активная хирургическая тактика в первые сутки с применением малоинвазивных методов не увеличивает процент послеоперационных осложнений, предупреждает ранние и поздние общесоматические осложнения: жировую эмболию, тромбоэмболию, дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточность, гнойно-септические осложнения, пневмонии, пролежни, облегчает уход за больными, способствует быстрой активизации больных.

Существуют различные подходы к выбору методов диагностики, объема и состава медикаментозного лечения, последовательности, сроков и объемов хирургических вмешательств, в частности, выбора метода стабилизации конечностей, динамической курации у пострадавших с сочетанными повреждениями грудной клетки и конечностей. Разработанный оптимальный лечебно – диагностический алгоритм поможет выработать патогенетический подход к рациональным методам диагностики и лечения.

Выводы

Остеосинтез длинных костей конечностей пострадавшим с сочетанной травмой груди, поступившим в отделение, если позволяет состояние, производится в первые часы после поступления.

Методом выбора является внеочаговый остеосинтез аппаратами внешней фиксации спицевого и спице-стержневого типов.

Оперативные вмешательства на костях конечностей осуществляются преимущественной параллельно с операциями на органах грудной, брюшной полостях или ЦНС, что исключает пролонгацию проведения наркоза.