Журнал «Травма» Том 11, №5, 2010

Проблема профилактики осложнений, в том числе воспалительного характера, у пострадавших с травмой таза сохраняет актуальность до настоящего времени [4,8].

Известно, что сочетание закрытых переломов костей и повреждений мягких тканей приводит к более выраженной депрессии иммунного ответа, чем изолированная травма мягких тканей или закрытые переломы [9,12,13]. Особенности анатомии области таза обусловливают у многих пострадавших наличие обширных повреждений мягких тканей (гематомы, отслойка кожи, сдавление и т.п.). Наличие мягкотканого компонента может способствовать повышению восприимчивости пострадавших с травмой таза к инфекции и развитию полиорганной недостаточности [8, 10,11].

Одним из недостаточно разработанных направлений в комплексном вопросе лечения пострадавших с трамой таза является иммунопрофилактика. До настоящего времени не вполне ясны оптимальные варианты выбора препаратов, способных влиять на иммунный ответ, а также сроки назначения, продолжительность применения и дозировка. Вероятно, поэтому иммуномодуляторы до настоящего времени не нашли широкого применения при лечении пострадавших с травмой таза. В то же время анализ данных литературы по клиническому применению иммуномодуляторов в комплексе лечения и профилактики ряда посттравматических осложнений показал их эффективность [2,7]. Введение в комплекс лечения больных посттравматическим остеомиелитом «Лавамакса» (амиксин) на протяжении 4 недель после секвестрэктомии способствовало активации клеточного иммунитета, длительной ремиссии и сокращению сроков лечения [3]. Экспериментальные исследования с использованием различных иммуномодулирующих препаратов (dilitiazem, хлорохин, ибупрофен, IFN-γ, пролактин, metclopramide и flutamide) показали их эффективность в плане нормализации измененного иммунного ответа после травмы и кровоизлияния [12]. При введении иммуномодулирующих препаратов (миелопида, полиоксидония, тактивина) лабораторным животным с экспериментальной термической травмой и синегнойной инфекцией наблюдалось подавление инфекционного процесса, усиление антителогенеза и снижение летальности животных, при этом выраженность эффекта зависела не от природы препаратов, а от времени их использования [1]. Из группы иммуномодуляторов привлекает внимание исследователей такой препарат, как «Эрбисол», положительное воздействие которого на функциональную активность Тхелперов ІІ типа показано в клинических разработках[2].

Подобные результаты и эффекты в отношении профилактики воспалительных осложнений могут быть особо ценны при лечении пострадавших с травмой таза.

В свете вышеизложенного целью настоящей работы явилось обоснование сроков и оценка эффективности иммунопрофилактики воспалительных осложнений у пострадавших с травмой костей таза и мягких тканей на основании изучения показателей иммунной системы и процессов метаболизма.

Материал и методы

За период 2009 г. проведено обследование 13 пострадавших, находившихся на лечении в ОКТБ-ДНИИТО г. Донецка по поводу закрытых повреждений области таза и наличия мягкотканного компонента травмы различной степени выраженности, в комплекс лечения которых были включены препараты иммуномодулирующего действия – эрбисол или полиоксидоний. Контролем служили 12 больных, у которых в комплекс лечения иммуномодуляторы не входили.

Основанием для разработки комплекса консервативного лечения и сроков его применения были результаты проведенных ранее исследований состояния иммунной системы и процессов метаболизма у пострадавших с травмой таза [10, 11]. Показано, что в период 7-10 суток после травмы у пострадавших повышается риск развития воспалительных осложнений, обусловленных мягкотканным компонентом. Поэтому в эти сроки целесообразно применение комплекса лечебных мероприятий, направленных на профилактику их развития. Эффективность применения иммуномодуляторов оценивали на основании сравнительного анализа состояния иммунной системы и процессов метаболизма у больных выделенных групп до и после лечения. В периферической крови больных исследовали содержание лейкоцитов, абсолютное количество лимфоцитов, Тлимфоцитов (CD3+) и их субпопуляций, обладающих хелперно-индукторной (CD4+) и супрессорно-цитотоксической (CD8+) активностью, а также В-лимфоцитов (CD22+) c использованием розеточного теста и набора диагностикумов на основе моноклональных антител (Витебск, Беларусь). Метаболизм нейтрофилов оценивали на основании спонтанного НСТ-теста (Маянский). В сыворотке крови определяли содержание циркулирующих иммунных комплексов. Также в сыворотке крови пострадавших исследовали содержания белков и продуктов их обмена, глюкозы, липидов и продуктов их пероксидации, а также активности трансаминаз, фосфатаз, креатинкиназы и лизосомальных ферментов. Биохимические исследования выполнялись с помощью биохимического анализатора Kone Progress Plus.

Результаты лабораторных исследований обработаны методами вариационной статистики с помощью пакета программ Statistic for Windows.

Результаты и обсуждение

Сравнительный анализ показателей иммунной системы и процессов метаболизма у пострадавших исследуемой и контрольной групп до начала иммунопрофилактики не выявил статистически достоверных различий (табл. 1), что позволило говорить о корректности формирования групп для проведения исследований. В данный период (7-10 суток после травмы таза) у всех пострадавших на фоне лейкоцитоза отмечалась повышенная активность системы фагоцитоза, что подтверждалось более высокими, чем в норме, показателями фагоцитарной активности нейтрофилов и их метаболической активности в НСТтесте (табл. 1). Со стороны клеточного звена иммунитета отмечался дефицит Тсупрессоров (CD8+) и повышенное относительно нормы содержание Влимфоцитов (CD22+). Оценивая в целом состояние иммунной системы, следует отметить, что у пострадавших в данный период исследования имелись все признаки системной воспалительной реакции.

Со стороны метаболических процессов у пострадавших к данному сроку отмечались характерные для раннего посттравматического периода гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышенные в сравнении с нормой показатели глобулинов класса альфа, креатинина и мочевины (табл. 2).

Выявленные особенности в содержании белков сочетались с повышенной аминотрансферазной активностью. В целом особенности содержания белков и продуктов их обмена, а также активность аминотрансфераз свидетельствовали о повышенной нагрузке на печень и почки в связи с наличием асептического воспалительного процесса (табл. 3).

В сыворотке крови отмечались повышенные по отношению к норме показатели содержания глюкозы, лактатдегидрогеназной и амилазной активностей (табл.4), что характерно для состояния углеводного обмена в данный посттраматический период [5].

Следствием воспалительного процесса можно объяснить и повышенное содержание в сыворотке крови триглицеридов, а также активные процессы перекисного окисления липидов, что подтверждалось показателями активности диеновых конъюгатов жирных кислот (табл.5).

Исследование лизосомальных ферментов выявило повышенную активность в сыворотке крови пострадавших РНК-азы, ДНК-азы и катепсина D (табл.6). Если выявленные изменения в обмене белков, углеводов и липидов носили неспецифический характер, то изменения активности щелочной фосфатазы и креатинкиназы в сыворотке крови отражали состояние костной и мышечной ткани в результате травмы. Установлено, что активность данных ферментов у пострадавших статистически достоверно превышала норму, что свидетельствовало о наличии воспалительного процесса как в костной, так и в мышечной ткани [6]. По результатам лабораторных исследований установлено, что проведенное комплексное лечение больных, включавшее иммуномодуляторы, позволило активировать у пострадавших исследуемой группы лимфоидное звено иммунной системы.

Этот факт подтверждался в наших исследованиях более высоким, чем у пострадавших контрольной группы, содержанием в крови лимфоцитов, Тлимфоцитов (CD3+) и Т-хелперов (CD4+), что можно оценить как положительную динамику как в системе иммунитета, так и в плане репаративных процессов в костной ткани. Кроме того, у пострадавших, получавших комплексное лечение, отмечалось более высокое, чем в контроле, содержание В-лимфоцитов (CD22+) и более низкая концентрация ЦИК в сыворотке крови. Фагоцитарная активность нейтрофилов у пострадавших обеих групп была повышенной, но микробиоцидная активность нейтрофилов была выше у пациентов исследуемой группы в сравнении с контролем (табл.1). Таким образом, использование в комплексе лечения у больных с повреждениями таза и наличием посттравматических гематом иммуномодуляторов способствует активации лимфоидного звена иммунной системы и повышению противоинфекционной защиты, что опосредованно стимулирует репаративные процессы в костной ткани.

Разработанный комплекс консервативного лечения обусловил также положительную динамику процессов метаболизма. Так, у пострадавших исследуемой группы нормализовалось содержание общего белка и мочевины в сыворотке крови, тогда как у больных контрольной группы данные показатели были ниже нормы (табл.2). Соответственно, активность аминотрансфераз в сыворотке крови больных опытной группы также была ниже, чем в группе контроля (табл.3). После лечения у больных обеих групп нормализовалось содержание глюкозы в сыворотке крови, но при этом амилазная активность была выше нормы, что характерно для данного посттравматического периода (табл.4). Следует отметить, что у пострадавших опытной группы ЛДГ-азная активность сыворотки крови не отличалась от нормы, тогда как у группы контроля была существенно повышенной, что свидетельствовало о большей нагрузке на печень. На наш взгляд, выявленные различия в обменных процессах пострадавших выделенных групп обусловлены в первую очередь купированием воспалительного процесса в мышечной ткани путем комплексного лечения. Это подтверждалось в наших исследованиях результатами сравнительного анализа активности креатинкиназы и щелочной фосфатазы. В частности, нормализация активности креатинкиназы и щелочной фосфатазы после лечения пострадавших исследуемой группы свидетельствовала об эффективности разработанного комплекса не только в плане лечения мягкотканного компонента травмы, но и стимуляции репаративных процессов в костной ткани (табл.6).

Таким образом, на основе объективных иммунологических и биохимических показателей доказана эффективность разработанного комплекса консервативного лечения посттравматических гематом у пострадавших с травмой таза. Показано, что использование в комплексе лечения иммуномодуляторов активирует иммунную систему, благодаря чему уменьшается степень выраженности воспалительного процесса и антигенной нагрузки. В результате у пострадавших нормализуется функция печени и почек, снижается ферментативная активность сыворотки крови и уменьшается риск развития осложнений.

Выводы

1. Клиническая апробация комплекса лечения с использованием иммуномодуляторов позволила повысить у пострадавших микробиоцидную активность нейтрофилов, стимулировать активность клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, что в целом свидетельствовало о повышении уровня противоинфекционной защиты.
2. Иммунопрофилактика у пострадавших с травмой таза посттравматических осложнений способствовала нормализации содержания общего белка, мочевины, глюкозы и активности аминотрансфераз, лактатдегидрогеназы, лизомальных ферментов, креатинкиназы и щелочной фосфатазы в сыворотке крови.
3. В существующий комплекс лечения пострадавших с травмой таза целесообразно включение препаратов группы иммуномодуляторов в сроки от 7-х до 14-х суток после травмы. Для пострадавших с наличием выраженного мягкотканного компонента травмы (гематомы, отслойка кожи, сдавление и т.п.) прием препаратов рекомендуется начинать с 7-х суток, а в случаях с менее выраженнымыми проявлениями повреждений мягких тканей – с 14-х суток. Оптимальная продолжительность курса иммунопрофилактики составляет 2 недели.