Журнал «Травма» Том 9, №1, 2008

Гнойный коксит (ГК) является одним из наиболее частых и тяжелых осложнений острого гематогенного остеомиелита проксимального конца бедренной кости (ОГО ПКБК) в детском возрасте [1, 3, 10, 12]. При запоздалой диагностике и лечении неизбежна распространенная деструкция суставных концов [3, 5, 8, 12].

Патологический деструктивный вывих бедра (ПДВБ), особенно с дефектом головки (Г) и шейки (Ш) бедренной кости (БК), вызывает тяжелые функциональные нарушения; хирургическое лечение таких больных сложное и недостаточно разработанное [4, 7, 9].

В детском возрасте сложность лечения увеличивается из-за того, что со временем созданная хирургическим путем, приближенная к норме форма ПКБК из-за несбалансированного роста нарушается, биомеханические условия ухудшаются, создается порочный круг, что ведет к рецидиву ПВБ [1, 2, 3, 11].

Ортопедические последствия (ОП) ГК многообразны и зависят от локализации первичного очага остеомиелита в метафизе или эпифизе ПКБК или костях таза, реактивности организма ребенка, своевременности диагностики и адекватности проводимого лечения [1, 4, 6, 7, 11, 12].

В связи с задержкой формирования и оссификации тазобедренного сустава (ТБС) у детей, перенесших ГК на первом году жизни, особое значение приобретают современные технологии лучевой диагностики (КТ, МРТ, УЗИ), позволяющие визуализировать нерентгенконтрастные структуры [1, 6, 11] и дифференцировать дефект головки бедренной кости (ГБК) от запоздалой оссификации эпифиза.

Важное значение для проведения адекватного лечения имеет разработка рациональной классификации ОПГК [4, 8, 9].

Материал и методы

В клинике травматологии и ортопедии детского и подросткового возраста ИТО АМНУ с 1980 по 2005 гг. лечились 212 детей и подростков с ОПГК. У 44 пациентов отмечалось двустороннее поражение ТБС, поэтому были изучены результаты лечения 256 ОПГК. Консервативно лечился 51 ребенок (59 ТБС), хирургически – 161 (197 ТБС). Всем детям в клинике проводилось клиническое, лабораторное и лучевое обследование.

При ортопедическом исследовании измерялся объем движений в ТБС во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскости, анатомическая, функциональная и относительная длина конечностей. Оценивались сила и работоспособность мышц, окружающих ТБС, хромота, выраженность симптома Тренделенбурга. Мы различали симптом Тренделенбурга отрицательный (-), слабо положительный (+), резко положительный (++).

Рентгенография ТБС во всех случаях выполнялась в 2 проекциях: задней и боковой по Ковалю – Куценку, в части случаев производилась рентгенография в положении Лауэнштейна и функциональная рентгенография в 2 проекциях. Отдельным больным для визуализации нерентгенконтрастных тканей проводилась сонография, КТ или МРТ.

По рентгенограммам измерялись углы Виберга (УВ), шеечнодиафизарный (ШДУ) и антеторсии (УАТ), оценивалась форма и величина головки бедренной кости, смещение линии Шентона. Все вышеназванные показатели при односторонней патологии сравнивались с противоположной стороной или с возрастными нормативами.

Клинические и рентгенологические показатели определялись в баллах согласно схеме ЦИТО, рекомендуемой для оценки результатов лечения врожденного вывиха бедра.

Результаты и обсуждение

Мы считаем правильным и весьма важным для анализа эффективности лечения (предшествующего и проводимого нами) оценить и классифицировать клиническое состояние ТБС. Однако в литературе, в том числе в диссертациях и монографиях, клинические и рентгенологические параметры стабильности ТБС детально анализируются, в основном, после проводимого авторами лечения, но недостаточно учитываются в классификации исходного состояния ОПГК. При всем многообразии ОПГК для объективной оценки эффективности проводимого лечения чрезвычайно важно классифицировать исходное состояние ТБС, с которым пациент поступил к нам для лечения. Имеющиеся в литературе классификации нас не вполне удовлетворили.

В данной работе мы используем упрощенную собственную рабочую классификацию, которая является развитием и модификацией наших предшественников Г.В. Гайко [3], А.П. Крысь-Пугача [7], А.М. Соколовского [9]. Наша рабочая классификация рентгеноанатомических изменений ТБС у больных с ОПГК, в первую очередь, базируется на анализе соотношения суставных концов, центрации ТБС, которая и определяет в значительной степени сроки и методику хирургического лечения, а в конечном счете – и его результаты.

Разумеется, у детей до 2-3 лет с сохранившейся ГБК вначале производится попытка устранение вывиха вытяжением в вертикальной плоскости и постепенным увеличениям отведения бедер с последующим закрытым вправлением. У детей в возрасте 1-2 года, иногда до 3 лет ГБК хрящевая и не видна на рентгенограмме. В этих случаях сонография или МРТ позволяют визуализировать ГБК.

В зависимости от рентгеноанатомических изменений пациенты с ОПГК разделены на 3 типа.

Тип А – ТБС центрированный. Соотношения в ТБС не нарушены, угол Виберга > 20 градусов.

Тип Б – патологический подвывих бедра (ППБ), соотношения в ТБС нарушены, однако ГБК находится в контакте с вертлужной впадиной (ВВ), угол Виберга > 0 градусов.

Тип В – патологический вывих бедра (ПВБ), соотношения в ТБС нарушены, ГБК находится вне ВВ (или отсутствует), угол Виберга ≤ 0 градусов.

Естественно, каждый тип может быть разделен на подтипы в зависимости от степени деструкции или нарушения формирования суставных концов, комбинации этих изменений.

Схематично цель лечения выглядит так.

Тип А – нормализация осевых отклонений, положения большого вертела, удлинение бедра и/или ликвидация дефекта костной ткани (если он имеется).

Тип Б - восстановление центрации путем нормализации осевых отклонений ПКБК, ликвидация дефекта кости или нарушения формирования ВВ и восстановление конгруэнтности, как правило, путем реконструкции обоих суставных концов.

Тип В - наиболее сложный и разнообразный. Цель лечения - воссоздание ТБС путем вправления сохранившейся части суставного конца БК: головки, части головки, шейки или ее части либо при их отсутствии - большого вертела в, как правило, реконструированную ВВ. Разумеется, осевые отклонения, имеющиеся при ТБС типа В, практически всегда должны быть корригированы одномоментно.

Тип рентгеноанатомических изменений определяет лечебную тактику. В случаях ТБС типа А в зависимости от конкретной патологии выполняются внесуставные корригирующие вмешательства: при coхa vara – деваризирующая остеотомия; дефекте шейки – деваризирующая остеотомия и костная пластика; гипертрофии или высоком стоянии большого вертела – операция Ольби-Волями; укорочении БК – ее удлинение.    Больным с ТБС типа Б производятся центрирующие операции, чаще комбинированные на ПКБК (деторсионно-варизирующая остеотомия) и ВВ (ацетабулопластика). Срок вмешательства при ТБС типа А или Б в значительной мере зависит от выраженности клинической симптоматики, опорности конечности и динамического наблюдения. Если выявленные дефекты (осевые отклонения ПКБК и/или дисплазия ВВ, высокое стояние большого вертела, укорочение БК) имеют тенденцию к «самоисправлению» или, по крайней мере, не прогрессируют, угол Виберга увеличивается, то наблюдение и реабилитация продолжаются. Если отмечена отрицательная динамика (угол Виберга уменьшается), рекомендуется безотлагательное хирургическое вмешательство. Наличие хромоты и положительного симптома Тренделенбурга являются абсолютным показанием к операции.

Лечение ПВБ (тип В) является сложной задачей. Главное – восстановление опорности конечности и восстановление центрации путем вправления ПКБК в ВВ. Вправляется головка (при дистензионных вывихах) или ее сохранившаяся часть, шейка или ее сохранившаяся часть (не менее половины), при дефекте головки и шейки – наклоненный по методике клиники большой вертел (Патент 30719 UА № 98042097 (11)).

Как правило, одномоментно осуществляется реконструкция обоих суставных концов – корригирующая остеотомия БК и ацетабулопластика.

Клинико-рентгенологические результаты хирургического лечения ОПГК в сроки от 2 до 25 лет были изучены с использованием пятибалльной оценки ЦИТО [5,8], предложенной І съезду травматологов-ортопедов СССР (1969) для объективного сопоставления результатов лечения врожденного вывиха бедра различными методами и в различных клиниках. Эта система до нас использовалась рядом авторов также при анализе ОПГК [5,8].

Анализировались клиническая симптоматика и рентгенологические тесты, характеризующие соотношения в ТБС, патологию ПКБК и ВВ. Нормальный показатель оценивался в 5 баллов, умеренная патология – 3 балла, выраженная – 1 балл. Таким образом, указанная схема ЦИТО фактически не 5-, а 3-бальная – 5; 3 и 1 балл. Оценки отдельных показателей суммированная, и полученная сумма делилась на число оцененных тестов.

Клиническая оценка основывалась на значениях укорочения, амплитуде сгибания, отведения, приведения, ротации, наличии хромоты и выраженности симптома Тренделенбурга. Рентгеноанатомическая оценка включала следующие тесты: форма крыши ВВ, ацетабулярный угол, форма и величина головки, угол торсии, угол Виберга, величина h, линия Шентона, угол вертикального соответствия. При наличии анкилоза в суставе по всей рентгенологической картине выставлялась оценка 1 балл.

Результаты лечения мы сгруппировали в 4 группы в зависимости от выраженности отклонений от нормы. 1 группа – 5 баллов – полное анатомическое и функциональное восстановление сустава; вторая группа – от 4,9 до 4 баллов – отклонения от нормы незначительные, определяется по сравнению с контрлатеральными ТБС; третья группа – от 3,9 до 3 – баллов умеренная патология, хорошо компенсированная; четвертая группа – меньше 3 баллов и до 1 балла. Пациенты, результаты лечения которых оценены в 4,0 и более балла –практически здоровы, 3,0-3,9 балла – нуждаются в постоянном физио-функциональном лечении. Больные 4 группы нуждаются в дополнительном лечении, включая хирургическое. Использование данной схемы оценки позволяет сравнить результаты лечения в зависимости от возраста и исходного состояния ТБС и сопоставить их с данными литературы.

Результаты лечения в зависимости от типа поражения ТБС приведены в таблицах 1-3.