Журнал «Травма» Том 9, №2, 2008
Вернуться к номеру
Вплив корекції проксимального відділу стегнової кістки на подальший розвиток диспластичної западини у дітей дошкільного та молодшого шкільного віку
Авторы: Д.М. Мороз, М.С. Кабацій - Інститут травматології та ортопедії АМН України, Київ, Україна
Рубрики: Травматология и ортопедия, Педиатрия/Неонатология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
В статті проведено аналіз впливу корекції проксимального відділу стегнової кістки на подальший розвиток западини в 44 дітей дошкільного та молодшого шкільного віку з вродженою дисплазію кульшових суглобів в залежності від ступеня недорозвитку суглобових елементів. Визначена тактика оперативного лікування в залежності від типа дисплазії кульшових суглобів в дітей даного віку.
В статье проведен анализ влияния коррекции проксимального отдела бедренной кости на дальнейшее развитие впадины у 44 детей дошкольного и младшего школьного возраста с врожденной дисплазией тазобедренных суставов в зависимости от степени недоразвития суставных элементов. Определена тактика оперативного лечения в зависимости от типа дисплазии у детей данного возраста.
In article the analysis of influence of proximal femur correction at 44 patients with congenital dysplasia of the hip on the further development of a acetabulum at children of preschool and younger school age. Tactics of operative treatment is determined depending on type dysplasia at children.
дисплазія кульшового суглоба, корекційна остеотомія
дисплазия тазобедренного сустава, корригирующая остеотомия
hip dysplasia, correction osteotomia
Серед багатьох операцій на проксимальному відділку стегнової кістки найбільш ефективною і поширеною є міжвертлюгова корекційна остеотомія, яка дозволяє провести корекцію проксимального відділу стегнової кістки у трьох площинах. Методика оперативної корекції проксимального відділу стегнової кістки з метою покращення співвідношення в кульшовому суглобі розроблена і на сьогоднішній день не потребує модифікацій. Але корекція одного компонента суглоба не завжди дає бажаний результат, а остеотомії таза, які виконуються для корекції положення вертлюгової западини в трьох площинах, є технічно складними та травматичними.
Профілактичне лікування диспластичного кульшового суглоба ще не повністю використало можливості лікування даної патології в молодшому дитячому віці. Особливо це пов’язано з пластичними можливостями дитячого організму. Наявність суперечливих даних про можливість дорозвитку кульшового суглоба при його дисплазії у дітей молодшого віку спонукало нас визначити вплив відновлення анатомічних умов функціонування суглоба після корекційної остеотомії стегнової кістки в залежності від типу дисплазії[1,2].
Мета - визначити вплив корекції проксимального відділу стегнової кістки на подальший розвиток диспластичної западини у дітей дошкільного та молодшого шкільного віку в залежності від типу дисплазії.
Матеріал і методи
У відділі захворювань суглобів у дітей та підлітків у 1999-2005 роках перебувало на лікуванні 44 пацієнта у віці від 3 до 11 років з діагнозом дисплазії кульшових суглобів. Клініко-рентгенологічно дисплазію встановлено в 74 суглобах (у 68% двобічне ураження), 28 пацієнтів (63%) жіночої статі.
Рентгенологічний метод обстеження кульшового суглоба при даній патології має вирішальне діагностичне значення. Всім хворим виконувалось рентгеноморфометричне обстеження. Основними рентгенологічними проекціями для обстеження кульшового суглоба при ДКС є обзорна пряма задня та бокова, для розрахунку антеторсії, без відведення (за Jonson) з маркером для визначення торсії стегнової кістки за Ковалем та Куценком [3]. Для правильної трактовки рентгенологічної картини кульшового суглоба при дисплазії використовуються основні рентгеноанатомічні показники, які характеризують проксимальний відділ стегнової кістки, вертлюгову западину та взаємовіднощення обох компонентів в суглобі. Рентгенограма в прямій задній проекції дозволяє виявити більшість рентгенологічних показників: шийково-діафізарний кут, ацетабулярний індекс, кут вертикального співвідношення, кут нахилу западини, кут Віберга, індекс западина-голівка та ін. На боковій рентгенограмі визначається антеторсія стегна, фронтальне співвідношення, кут Люде та ін.
До основних рентгенопоказників що характеризують стегнову кістку, відносять: шийково-діафізарний кут (ШДК) та кут антеторсії (АТ) стегна. Під час рентгенографії ми отримували проекційні кути (ШДК, АТ). Для визначення істинних кутів ми використовували розроблену нами автоматизовану комп’ютерну програму визначення параметрів проксимального відділу стегна [4]. До основних рентгенопоказників вертлюгової западини відносять: кут покрівлі даху западини, індекс западини, кут нахилу площини входу в западину (кут Шарпа), фронтальна інклінація западини. Взаємовіднощення западини і проксимального відділку стегна характеризують наступні основні рентген-показники: кут Віберга (центрально-краєвий кут), індекс западина - голівка, кут Люде. З наведених вище показників для визначення дефіциту западини та співвідношення в суглобі та подальшого розвитку кульшової западини ми аналізували: кут нахилу покрівлі западини, індекс западина - голівка, кут Віберга та кут Люде до та після корекції проксимального відділу стегнової кістки. Для порівняння динаміки розвитку кульшового суглоба у віковому аспекті ми використовували показники нормально розвинутих суглобів [3].
Тип дисплазії визначали за нашою класифікацією [5]. Розподіл суглобів за типом дисплазії та статтю в табл.
Враховуючи, що метою роботи був вплив корекції ПВСК на динаміку розвитку кульшової западини, ми враховували лише суглоби з дисплазією ІІ типа з виконаною міжвертлюговою корекційною остеотомією. Таких суглобів було 48. При ІІ типі підтип с на 9 суглобах корекція ПВСК доповнювалась корекцією тазового компонента.
Термін спостереження від 1 до 7 років.
Результати та обговорення
В історії розвитку реконструктивної корекції кульшового суглоба при його дисплазії відомо багато методик виправлення деформації проксимального відділу стегнової кістки з метою відновлення нормальних співвідношень суглобових елементів. Відновлення анатомічних співвідношень в суглобі є основною умовою хірургічного лікування, а метою корекційної остеотомії стегнової кістки при лікуванні дисплазії кульшового суглоба є центрація головки в суглобовій западині. Всім пацієнтам виконувалась корекційна міжвертлюгова деторсійно-варизаційна остеотомія стегнової кістки. Але, як вже було сказано, однією корекційною остеотомією не завжди досягалось бажане співвідношення в суглобі. Кульшовий суглоб є двохкомпонентним і обидва елементи активно впливають на подальший розвиток суглоба. Треба зазначити, що активні зміни в кульшовому суглобі відбувалися в перші 2 роки. Надалі зміни рентгенопоказників кульшового суглоба відбувались в межах вікових норм. Це дає нам можливість стверджувати про активний вплив оперативного лікування на процес розвитку кульшового суглоба в цілому.
За нашою класифікацією І тип - це дисплазія стегнового компонента при нормально розвинутій западині. Таких суглобів було 17. Враховуючи, що нашою метою був аналіз дорозвитку западини, ці суглоби в роботі не розглядались.
ІІ тип підтип а – дисплазія стегнового компонента з дефіцитом переднього краю западини. Таких суглобів було 11. Враховуючи недорозвиток переднього краю западини аналіз проводився по кутах, які характеризують стан переднього краю западини – кут нахилу вертлюгової западини допереду та кут Люде, який характеризує співвідношення в суглобі в сагітальній площині.
В здорових суглобах динаміка розвитку кута нахилу западини до переду в межах від 8,97° в 4 роки до 9,89° в 12 років. В нашому дослідженні середній показник кута нахилу западини допереду був 22°. Після проведення корекційної остеотомії відбувався активний розвиток переднього краю западини і середній показник під час спостереження досяг 11,4°. Кут Люде в даному випадку є менш достовірним показником, оскільки покращення співвідношення в суглобі в сагітальній площині відбувалось вже під час корекції торсійного компонента стегнової кістки. Але позитивна динаміка спостерігалась під час динамічного спостереження в післяопераційному періоді. Після операції середній показник Люде був 21,6° при нормі більш 25° в усі вікові періоди. В подальшому середній показник динаміки кута Люде покращився в середньому до 23°.
ІІ тип підтип в – дисплазія стегнового компонента з дефіцитом передньо-верхнього краю западини. Це найбільш розповсюджений тип дисплазії і найбільш проблематичний в плані вибору тактики оперативного лікування. Визначення можливостей дорозвитку западини саме при цьому типі дисплазії спонукало нас до проведення даного дослідження. Таких суглобів було 32. При цьому типі порушені всі рентгенологічні показники кульшового суглоба. Але найбільш статистично достовірними під час нашого дослідження були кут нахилу покрівлі западини, індекс западина-голівка, кут Віберга та кут Люде. Саме за цими показниками проводився аналіз.
Кут нахилу покрівлі западини характеризує розвиток западини у фронтальній площині. В здорових суглобах він зменшується в середньому з 17,2° в 4 роки до 14,23° в 13 років. Що є по 3° за 9 років. В нашому дослідженні після корекції ПВСК за перші 2 роки цей показник зменшився на 2-10°, в середньому на 5,68°. В подальшому темп динаміки уповільнювався.
Індекс западина-голівка характеризує співвідношення суглобових елементів у фронтальній площині. В нормі він в межах 80-90%. В наших пацієнтів середній показник був 75%. Позитивна динаміка індекса западина-голівка в післяопераційному періоді склала від 1 до 26%, в середньому - 10,9%. Кут Віберга також характеризує співвідношення суглобових елементів у фронтальній площині. Під час корекції ПВСК цей показник був покращений в середньому на 15° в межах 7°-25°. В подальшому під час нашого спостереження в перші 2 роки він збільшився в середньому на 8° в межах від 1° до 20°. В нормі він з 4 років по 13 років збільшується на 12°, в середньому 1,36°. Найбільш активно розвивався передній край западини, що показала динаміка кута Люде. Одразу після корекції покращення переднього перекриття голівки зростає в середньому на 20°. Цей показник при даному типі дисплазії під час спостереження покращився в подальшому в середньому ще на 25°, в межах від 7° до 47°.
ІІ тип підтип с – це тотальна дисплазія обох елементів кульшового суглоба з підзвихом стегна. Таких суглобів було 14. На 9 суглобах окрім корекції ПВСК була виконана корекція тазового компонента. Тому в аналіз вони не входили. В інших 5 суглобах позитивна динаміка розвитку ацетабулярного компонента нами не спостерігалась в жодному з випадків.
Треба зазначити, що значний інтервал в кутових показниках дорозвитку різних показників ацетабулярної западини залежав від значного вікового інтервалу, а саме від 3 до 11 років. Але навіть в пацієнтів одного віку спостерігались різні темпи позитивної динаміки розвитку суглоба. Ми це пов’язуємо з невідповідністю кісткового та паспортного віку пацієнтів. Порівняння активності пластичного процесу в залежності від кісткового віку та ступеня зрілості кульшового суглоба буде проведено в наступній нашій роботі.
Висновки
1. Корекція стегнового компонента при вродженій дисплазії кульшового суглоба активно впливає на подальший розвиток ацетабулярного компонента .
2 Активний дорозвиток кульшової западини спостерігався в перші 2 роки після відновлення фізіологічних показників проксимального відділу стегнової кістки.
3. Найбільш активний вплив відмічався на дорозвиток переднього краю ацетабулярної западини.
4. Лікування вродженої дисплазії кульшового суглоба корекційною остеотомією проксимального відділу стегнової кістки можливе лише при дисплазії І-ІІ типів, підтип а та в. При підтипі с ІІ типу дана операція повинна доповнюватись корекцією тазового компонента.
- Shneider P.G., Cigala F. Zur Beckenosteotomie bei kindfichen Dysplasiehiiften // Z. Orthop.-1966.-T.101 № 2.-S.229-240.
- Kruse R.W., Bowen J.R. Complications in the treatment of developmental dysplasia of the hip // In Epps C.H. and Bowen J.R.: Complications in pediatric orthopedic surgery. J.B.Lippincott Company. Philadelphia.-1995.-P.347-348.
- Куценок Я.Б., Рулла Е.А., Мельник В.В. Врожденная дисплазия тазобедренного сустава. Врожденные подвывих и вывих бедра. – Киев, 1992.
- Філіпчук В.В., Хархун М.І., Мороз Д.М., Гайко Г.В. Недостовірність одноплощинних розрахунків при реконструкції ПВСК // Вісник ортопедії, травматології та протезування. -2001.- №4 (31). -С.12-16.
- Філіпчук В.В., Кабацій М.С., Мороз Д.М. Позасуглобова реконструкція кульшового суглоба в лікуванні резидуальної дисплазії у підлітків та перспективні напрямки її вдосконалення // Вісник ортопедії, травматології та протезування.-2006.-№3.-С.78-80.