Журнал «Травма» Том 9, №2, 2008

Наружный остеосинтез имеет давнюю историю. Первые упоминания об этой методике имеются у Гиппократа, который с целью вытяжения костей предлагал кольца собственной конструкции. В последующем методика была значительно усовершенствована. Необходимо отметить в первую очередь Мальгеня, который в 19 веке впервые использовал пригодный в клиническом применении аппарат внешней фиксации для лечения больных с переломами. При лечении переломов длинных трубчатых костей и псевдоартрозов Лямбот в 1907 году впервые предложил остеосинтез стержневыми аппаратами. В бывшем Советском Союзе внеочаговый остеосинтез в эксперименте впервые был применен в 1938г. А.С. Перцовским. Благодаря трудам выдающегося ученого, Гавриила Абрамовича Илизарова, методика чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза прочно вошла в практику ортопедии и травматологии [1, 3]. Он совершил переворот в травматологической науке и открыл закон роста под влиянием напряжения растяжением. Впервые появилась возможность успешно лечить тяжелые патологические состояния, деформации, не поддающиеся консервативному лечению, замещать обширные дефекты костей и удлинять конечности.

Если у взрослых компрессионно-дистракционные аппараты Илизарова широко применяются при переломах, ложных суставах и дефектах костей, то у детей аппараты Илизарова нашли применение при укорочении конечностей, врожденных и приобретенных деформациях опорно-двигательного аппарата [2]. Необходимо отметить особую роль в развитии чрескостного внеочагового остеосинтеза ХНИИОТ им. Ситенко М.И., в котором в 1978 году начали применяться аппараты чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза на основе стержней, а также их комбинация – спице-стержневые аппараты [5, 6]. Эта методика широко применяется в настоящее время при патологии опорно-двигательного аппарата у детей и подростков [4, 7].

Цель работы - изучить эффективность и многофункциональность аппаратов внешней фиксации при лечении ортопедической патологии у детей.

Материал и методы

В условиях детского ортопедического отделения Харьковской областной клинической травматологической больницы за последние десять лет было наложено 186 аппаратов чрескостной фиксации при различной патологии опорно-двигательного аппарата у 180 детей. В зависимости от поставленной цели мы применяли различные типы аппаратов. С целью иммобилизации использовались одноплоскостные аппараты ЧАС (Чекунов А.С.), Попсуйшапки А.К., фиксационный Нестрова, рамочные аппараты для кисти конструкции Твалиашвили-Гудушаури. При удлинении сегмента и устранении деформации в основном использовалась компоновка на базе колец и полуколец аппарата Илизарова, а также модульные аппараты Нестрова.

Аппараты внешней фиксации на основе спиц были применены у 85 больных, на основе стержней - у 69 и комбинированные (спице-стержневые) - у 32 больных. По локализации аппараты были наложены на следующие сегменты ОДА: фаланги пальцев кисти - 55, бедренная кость - 41, голень - 41, стопа - 15, предплечье - 13, пястные кости - 7, плечевая – 7, таз-бедро - 7.

В зависимости от функциональной возможности аппаратов мы разделили всех больных на 4 клинические группы.

Первая группа - больные, которым применялся ЧКДО с целью стабилизации. Он применялся в случае переломов, больших дефектов костей при опухолях и опухолеподобных заболеваниях у 14 больных.

Вторую группу составили больные, у которых аппараты ЧКДО применены с целью удлинения конечностей либо для дерматотензии (формирование избыточного кожного лоскута) при синдактилии. При удлинении бедра у 28 больных применялись аппараты на базе стержней, а при удлинении голени у 15 больных спицевые и спице-стержневые аппараты. Удлинение составляло в среднем 25-30% от исходной длины сегмента и проводилось со скоростью 1мм в сутки за 3-4 приема. Период фиксации обычно равнялся удвоенному сроку дистракции. Индекс фиксации в среднем составил 20-25 дней на 1 см удлинения, однако в каждом конкретном случае мы учитывали рентгенологические признаки образования регенерата. Снятие аппаратов проводилось после проведения динамической пробы (в течение 5-7 дней).

При растяжении кожного лоскута при синдактилии был применен аппарат Твалиашвили-Гудушаури у 55 больных с использованием тонких спиц. Последние проводятся в центре каждой фаланги или несколько медиальнее к сращению, дистальная фаланга фиксируется в аппарате двумя спицами, при фиброзной и костной синдактилии через дополнительный разрез между ногтевыми фалангами долотом пересекаются плотные перемычки. Со второго дня начинается дистракция со скоростью 1 мм в сутки. Разведение пальцев длится обычно около 3-4 недель. Вторым этапом, через 7-10 дней после снятия аппарата, производили разъединение сросшихся пальцев волнообразными разрезами, что значительно уменьшало вероятность развития некроза мягких тканей и рубцовых контрактур.

В третью группу мы выделили больных, у которых проводилось устранение деформации конечностей. У 18 больных они были применены при болезни Эрлахер-Бланта на голени с одновременной коррекцией деформации и ее удлинении при необходимости. При врожденной и приобретенных деформациях стоп применены аппараты в 15 случаях, в том числе у 11 больных с врожденной косолапостью. Если ранее при коррекции деформации мы использовали исключительно спицевые аппараты, то в последнее время в связи с прорезыванием костей стопы мы начали использовать гибридные аппараты- спице-стержневые. У 9 больных при косорукости различного генеза и у 3 больных при врожденном радиоульнарном синостозе были применены спицестержневые аппараты. В последнее время при патологии предплечья применяем исключительно стержневые аппараты с раздельной фиксацией лучевой и локтевой кости.

Четвертую группу составили больные, у которых применены аппараты с целью удлинения и устранения деформации конечностей. При высоком врожденном вывихе бедра у 5 больных дошкольного возраста производили низведение головки бедренной кости до уровня впадины стержневым аппаратом. В последующем частично демонтировали аппарат, выполняли артротомию-репозицию, необходимую корригирующую остеотомию бедра и вновь восстанавливали аппарат с целью дальнейшей фиксации и декомпрессии головки бедра. При высоких надацетабулярных и подвздошных вывихах у 5 подростков, 14-16 лет, была произведена опорная меж- или подвертельная остеотомия, монтаж стержневого аппарата в положении компрессии проксимального отдела, остеотомия в нижней трети бедра, фиксация также стержневым аппаратом с последующей коррекцией оси бедра и его удлинением. При деформации голени и стопы у 4 больных при различных заболеваниях производили одновременное удлинение костей голени и устранение деформации стопы с использованием спице-стержневых аппаратов. В последние годы больным с варусной деформацией шейки бедра и сопутствующим относительным укорочением нижней конечности нами производится межвертельная остеотомия бедра, фиксация стержневым аппаратом ”таз- бедро” с последующей одновременной коррекцией шеечно-диафизарного угла и удлинением бедра. Таких операций было произведено 4. Коррекция и удлинение у них, в среднем, проводились в течение 4-5 недель, после этого через 1 месяц снимался тазовый компонент аппарата и продолжалась фиксация до образования регенерата с одновременным проведением физиофункционального лечения и дозированной нагрузки. Созревание регенерата происходило от 2 до 3 месяцев, в зависимости от возраста больного и величины удлинения сегмента. При выписке у всех пациентов отмечалось восстановление длины конечности, центрации головки, объем движений в тазобедренном суставе восстановился через 3 месяца.

Результаты и обсуждение

При анализе исходов лечения мы констатировали, что в 1-й группе (наложение аппаратов только с целью стабилизации) длительность фиксации на бедре составила 3-4 месяца, на голени - 2,5 месяца, на плечевой кости - 2 месяца, на костях кисти - 1 месяц. Деформаций и контрактур в этой группе не было.

Во 2-й группе, с целью удлинения, сроки фиксации зависели от величины удлинения сегмента, и в среднем фиксация составила двухкратный срок времени удлинения кости. У 3 больных в этой группе отмечались сгибательные контрактуры в коленном суставе после удлинения бедра и у 2 больных - эквинусная деформация стопы после удлинения голени. Дополнительно этим больным пришлось производить вмешательство на сухожилиях. У 3 больных отмечались воспаления мягких тканей вокруг стержней. В 2 случаях отмечалось прорезывание фаланг пальцев спицами из-за краевого их введения и у 2 отмечалась частичная сгибательная контрактура пальцев из-за возникших келоидных рубцов. У 2 больных в связи с замедленным образованием костного регенерата на голени пришлось провести дополнительное оперативное вмешательство - костную аутопластику.

В 3-й группе при устранении деформации только в одном случае возник рецидив у больной с тяжелой формой косолапости на почве миелодисплазии.

В 4-й группе больных, где аппараты применялись с комбинированной целью, в одном случае возникла сгибательная контрактура в локтевом суставе и в одном случае воспаление мягких тканей вокруг стержней.

Выводы

1. Наш многолетний опыт применения ЧКДО у детей показывает, что аппараты на основе стержней могут применяться со 2 года жизни ребенка, независимо от патологии.

2. Данный метод позволяет провести раннюю активизацию больного и начать с первых дней дозированную, а затем полную нагрузку на конечность.

3. При одновременной коррекции деформации и удлинении конечности необходимо провести удлинение сухожилий для предотвращения контрактур (особенно это касается голеностопного сустава).

4. При удлинении бедра с целью профилактики контрактуры в коленном суставе целесообразно проводить остеотомию не в дистальном, а в среднем сегменте кости.

5. Одновременная коррекция и удлинение бедра в проксимальном отделе при варусной деформации шейки бедра укорачивает общий срок лечения больного и предотвращает многократность оперативных вмешательств.

6. ЧКДО - незаменимый метод для стабилизации сегментов и костной пластики при больших дефектах длинных трубчатых костей при опухолях и опухолеподобных заболеваниях у детей.

7. Количество осложнений при применении данной методики составило 11%,что еще раз подтверждает ее высокую эффективность, в отличие от лечения другими методами.