Журнал «Травма» Том 9, №2, 2008

Одной из тенденций развития современной травматологии является стремление к выработке единых методологических подходов к определению объема лечебных мероприятий при отдельных видах травм, что предполагает разработку общепринятых критериев выбора основного метода лечения в зависимости от конкретной ситуации (тип перелома, общее состояние пострадавшего, изолированная или множественная травма и т.д.). Ведется работа по подготовке и внедрению государственных стандартов (протоколов) оказания помощи при отдельных видах патологии.

В этом плане специализированная травматологическая помощь при переломах костей имеет существенную особенность: для большинства сегментов опорно-двигательного аппарата возможно добиться вполне удовлетворительных результатов при применении различных лечебных методик. Так, для лечения переломов ключицы применяется как консервативный метод [1, 2], так и различные варианты оперативных методик – интрамедуллярный остеосинтез, накостный остеосинтез, чрескостный остеосинтез (ЧКО) и др. [3, 4, 5, 6]. Логика дифференцированного подхода к выбору оптимальной методики предполагает, что основой выбора должен стать классификационный тип перелома. Именно на оптимальной клинической классификации может быть основан выбор метода лечения по логической цепочке: «классификационный тип» + «дополнительные условия» (открытый или закрытый тип перелома, изолированный или политравма и т.д.) = «оптимальный метод лечения».

Целью данного сообщения является оценка некоторых наиболее распространенных классификаций переломов ключицы с точки зрения их практического использования как базы для определения оптимального метода лечения.

Материал и методы

Среди ряда предложенных классификаций переломов ключицы в литературе наиболее часто упоминаются следующие: 1) Allman F. [7], 2) Craig E. [8], 3) Robinson C.M. [9]. Кратко характеризуя каждую, можно отметить, что первая из них предполагает лишь подразделение на три группы по локализации (диафиз, проксимальный отдел, дистальный отдел) без дальнейшей детализации. Это делает невозможным создание какого-либо алгоритма выбора метода лечения, например, средней трети ключицы, на ее основе. Классификация Craig E. [8], детальнейшим образом описывая переломы проксимальной и дистальной трети ключицы с подробной анатомической характеристикой и учетом соотношения линии перелома с зонами крепления связочного аппарата, не подразделяет на типы наиболее распространенную группу – переломы средней трети ключицы. Это также не позволяет применить ее как основу для выбора метода лечения переломов этой локализации. В отличие от них классификация Robinson предполагает выделение классификационных типов переломов каждой локализации, учитывающих как характер смещения, так и особенности перелома, наличие промежуточных отломков, что выгодно отличает ее от упомянутых аналогов.

Для того чтобы определить показания к выбору метода лечения переломов ключицы, следует принять во внимание, что в настоящее время достаточно распространены различные методы лечения, как консервативные, так и оперативные: накостный, наружный чрескостный, несколько менее - интрамедуллярный остеосинтез. Поэтому клинически ориентированная классификация должна предполагать выбор оптимального метода лечения из всего спектра выделяемых ею типов перелома.

Мы также считаем, что помимо классификационного типа перелома в качестве критериев выбора метода лечения могут быть избраны следующие.

1. Удобство для пациента.

2. Возможность обеспечить наибольшую в сравнении с иными методами стабильность фиксации костных отломков.

3. Возможность сократить количество противопоказаний к остеосинтезу, осуществить вмешательство у нуждающихся в нем пострадавших, в том числе при наличии политравмы или сопутствующей соматической патологии.

Как правило, наличие внешней конструкции создает для больного больше бытовых неудобств в повседневной жизни, чем погружные методы стабильно-функционального остеосинтеза, требует перевязок весь период пребывания в аппарате. При прочих равных условиях с этим нельзя не считаться.

Однако совместные исследования НИИ травматологии и ортопедии ДонНМУ им. М. Горького и ИППС им. проф. М.И. Ситенко АМН Украины[10, 11] позволили установить, что при оскольчатых переломах средней трети ключицы оптимальным с точки зрения стабильной фиксации является чрескостный остеосинтез стержневым аппаратом внешней фиксации, накостный и интрамедуллярный уступают ему в этом отношении. Следовательно, ЧКО при таких переломах имеет основания быть методом выбора. При переломах без промежуточных отломков по степени стабильности фиксации ЧКО и накостный стабильно-функциональный остеосинтез сопоставимы. Поэтому накостный остеосинтез может быть признан предпочтительным как создающий меньшие бытовые неудобства для пациента. Интрамедуллярный остеосинтез уступает им, соответственно является нецелесообразным. Данные литературы и клинический опыт показывают, что при незначительном смещении сохраняется эффективность консервативного метода, применяющегося ныне у 75% пострадавших с переломами ключицы [12]. Учитывая изложенное, следует признать, что оптимальная клиническая классификация переломов ключицы должна учитывать следующие условия выбора: 1) характер и величина смещения; 2) форма линии перелома; 3) дополнительные факторы – политравма, тяжесть состояния, повреждения мягких тканей. Последнюю позицию трудно выделить в классификации, но целесообразно учитывать непосредственно при выборе методики как дополнительный фактор.

Считаем, что при таком подходе оптимально взять за основу классификацию переломов ключицы C.M. Robinson (1998), схематично представленную на рис.1.

Согласно этой классификации, переломы ключицы подразделяются на 3 основные группы.

Группа 1 – это пятая часть кости, лежащая медиальнее вертикальной линии, тянущейся вверх от центра первого ребра.

Группа 2 – промежуточные три пятые диафиза ключицы.

Группа 3 – пятая часть кости латеральнее вертикальной линии, тянущейся вверх от центра основания клювовидного отростка.

Дальнейшая детализация с выделением типов переломов проводится внутри каждой из основных групп. Данная классификация использована нами при обосновании выбора метода лечения у 84 пострадавших с переломами средней трети ключицы (группа 2), лечившихся в период 2001-2006 гг. в ОКТБ-НИИТО г. Донецка.