Журнал «Травма» Том 9, №4, 2008

Аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури вказує на велику медичну та соціально-економічну актуальність проблеми лікування множинних переломів кісток нижніх кінцівок і поєднаних пошкоджень. Але не дивлячись на велику кількість публікацій, реабілітація хворих множинними переломами кісток нижніх кінцівок залишається не вирішеною. Про це свідчить велика кількість невдалих результатів лікування (10-45%.) [4], а частота незрощень та контрактур суглобів становить до 15% [З].

Важкий стан потерпілого при надходженні, наявність різнорідних пошкоджень при поєднаних травмах, велика небезпека інфекційних ускладнень при відкритих переломах не дозволяють в повному обсязі надати спеціалізовану допомогу хворим в першу добу після госпіталізації. Основним принципом відновлення цілісності та функції пошкоджених кінцівок є раннє застосування найбільш раціональних методів лікування.

Основною умовою консолідації переломів є зіставлення та надійна фіксація кісткових відламків з ранньою функцією пошкоджених кінцівок [2]. Якісно нові вимоги висуваються до остеосинтезу в умовах множинних переломів та поєднаних з ними пошкоджень кісток нижніх кінцівок [1,5,6].

Таким вимогам відповідають блокуючі інтрамедулярні метало-полімерні фіксатори І.М. Рубленика та інтрамедулярні фіксатори СhМ.

Матеріал та методи

В травматологічному відділені для дорослих ЛШМД за період з 2002 по 2006 рр. перебували на лікуванні 48 хворих з множинними переломами довгих кісток нижніх кінцівок. З метою вивчення клініко-рентгенологічної динаміки репаративного процесу всі хворі були розподілені на дві клінічні групи.

В першу групу ввійшли 26 (54,2%) хворих із діафізарними, однобічними та двобічними переломи кісток нижніх кінцівок. Другу групу склали 22 (45,8%) хворих, у яких діафізарний перелом одного сегмента поєднувався з внутрішньосуглобовими переломами інших сегментів. У 11 (22,9%) хворих першої групи та 9 (18,7%) хворих другої групи мали місце поєднані пошкодження (черепно-мозкова травма та пошкодження внутрішніх органів). Травматичний шок II-III ступеня спостерігався у 43 (89,6%) хворих.

У всіх хворих лікування ми розпочинали з проведення протишокових заходів. При відкритих переломах в ургентному порядку виконували ПХО ран з накладанням компресійно-дистанційних апаратів Ілізарова або стрижневих апаратів. У хворих двох клінічних груп, де мали місце закриті однобічні та двобічні переломи стегнової кістки і кісток однієї гомілки, двобічні переломи обох стегнових кісток, поєднання діафізарного перелома з внутрішньо-суглобовим перелом із зміщенням відламків, після проведення протишокових заходів застосовували закритий інтрамедулярний блокуючий остеосинтез фіксаторами СhМ або металополімерними фіксаторами І.М. Рубленика. При внутрішньосуглобових переломах із зміщенням відламків застосовували канульовані гвинти, L-подібні пластини АО. У хворих з поєднаними пошкодженями проводились невідкладні оперативні втручання: лапаротомія, декомпресійна трепанація черепа, спленектомія, а після стабілізації загального та поєднаних з ними пошкоджень стану хворого через 16-30 днів проводили оперативне лікування переломів.

У хворих першої групи з однобічними переломами стегнової та великогомілкової кісток, де був застосований блокуючий інтрамедулярний остеосинтез та остеосинтез СhМ, функціональне навантаження на кінцівку проводили через 14 днів після операції. У хворих з двобічними переломами (обидві стегнові кістки, стегнова і великогомілкова кістки) функціональне навантаження і ходьбу з милицями дозволяли лише через два місяці з моменту операції, а весь цей час рекомендували основне навантаження хворого в ліжку або ходу в спеціальних ходунках. У хворих другої групи, де діафізарний перелом поєднувався з внутрішньосуглобовим переломом на одній кінцівці, функціональне навантаження на кінцівку проводили через 2-2,5 місяці з часу оперативного втручання, а весь цей період проводили лікувальну фізкультуру з рухами в суміжних суглобах.

Результати та обговорення

За допомогою рентгенологічного обстеження оцінювали репозицію відламків після оперативного втручання, якість та динаміку формування кісткового мозоля в різні терміни після операції, вплив функціонального навантаження на темпи регенерації кісткової тканини.

Аналіз рентгенограм показав, що динаміка та особливості рентгенологічної картини загоєння переломів залежить від ряду факторів:

- важкості травми, характеру та локалізації переломів, типу перелому, застосування;

- методу лікування переломів, ступеня стабільності відламків та термінів функціонального навантаження пошкоджених кінцівок.

Рентгенологічне обстеження хворих проводились при надходженні потерпілих в клініку, перед оперативним втручанням, через 2-5 днів після операції, через 2-3 місяці, та перед і після видалення фіксаторів. В залежності від ступеня вираженості рентгенологічних проявів репаративного процесу в умовах функціонального лікування було виявлено:

• зрощення відламків з утворенням періостального кісткового мозоля;
• зрощення відламків з утворенням ендостального та інтрамедіарного кісткових мозолів.

В тих випадках, де були застосовані блокуючий інтрамедулярний остеосинтез та остеосинтез СhМ, зрощення відламків відбувається з утворенням періостального мозоля, розміри якого залежать від ступеня адаптації відламків та тривалості функціонального навантаження на кінцівки. В динаміці обстеження виявлено потужну періостальну реакцію при ранньому функціональному навантаженні на кінцівки, у порівнянні з групою хворих у яких якість періостального кісткового мозоля набагато краще, ніж в тих випадках, де функціональне навантаження розпочинали пізніше.

Після видалення фіксатора (через 1-1,5-2 роки) відмічається часткове ущільнення та зменшення періостального кісткового мозоля. Кісткове зрощення відламків без періостальних нашарувань та незначне потовщення кістки в місці перелому спостерігалось у хворих з внутрішньо-суглобовими переломами виростків стегнової та великогомілкової кісток (де був застосований остеосинтез гвинтами та пластинами АО). Віддалені результати вивчені у 45 хворих (93,7%).

У 41 (85,4%) хворого спостерігалась консолідація переломів з повним відновленням функцій кінцівок відповідно до загальноприйнятих термінів зрощення переломів.

У 3 (0,6%) хворих другої клінічної групи діагностовано післятравматичний деформуючий артоз та контрактури суміжних суглобів, у 1 (0,02%) хворого виник післятравматичний остеомієліт.

Висновки

1. При однобічних та двобічних закритих переломах діафізів стегнової кістки та кісток гомілки доцільне застосування оперативного втручання із використанням закритого блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу та остеосинтезу СhМ.

2. Регенерація кісткової тканини при множинних переломах довгих кісток нижніх кінцівок проявляється у виді зрощення переломів за рахунок періостального мозоля.

3. Масивний періостальний кістковий мозоль в умовах блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу та СhМ є реакцією відповіддю на раннє функціональне навантаження кінцівки.