Журнал «Травма» Том 9, №4, 2008

Золотим стандартом остеосинтезу діафізарних переломів гомілки є позавогнищева зовнішня фіксація. У той же час існуючі системи черезкісткового остеосинитезу поступаються своїми стабілізаційними можливостями інтрамедулярній фіксації, яка дозволяє розпочати довільне навантаження кінцівки ще у ранньому післяопераційному періоді та протягом усього терміну лікування [1-5].

Іншою проблемою зовнішньої фіксації є демонтаж самої системи після консолідації перелому, який проводиться одномоментно, після проведення клінічної проби. Така тактика часто призводить до хибної оцінки функціональної придатності кісткового регенерата, його руйнуванню та утворенню вторинних деформацій або несправжніх суглобів.

Метою дослідження стала розробка жорсткої системи зовнішньої фіксації (СЗФ) відламків для забезпечення довільного навантаження кінцівки, а також визначення безпечної схеми етапного демонтажу конструкції.

Матеріал і методи

Проведено аналіз лікування 141 хворого (144 сегмента), яким виконано остеосинтез діафізарних переломів кісток гомілки АЗФ різних модифікацій. Серед них переломи групи А (класифікація АО) діагностовано у 46 випадках, групи В – 81 кінцівка і групи С – у 17 хворих. У 3 пацієнтів виник перелом обох гомілок. Відкриті переломи виявлено у 79 спостереженнях.

Першим напрямком нашого дослідження стало проведення стабілізуючих трансформацій АЗФ. На початковому етапі застосовували спицеві АЗФ з 4 кільцевими зовнішніми опорами за методикою Г.А. Ілізарова (41 випадок). У подальшому для підвищення фіксаційних можливостей АЗФ та спрощення її конструкції спицеві апарати модернізували, замінивши їх на спице-стержньові. Для цього монтували лише дві кільцеві опори з їх фіксацією перехресними спицями, а базові кільця замінили односторонніми стержньовими імплантатами, що закріплювались на виносних планках (33 спостереження). Апарати типу АО/ASIF з односторонньою фіксацією гвинтами Шанца застосовували у 28 хворих.

Подальші стабілізаційні трансформації АЗФ (44 кінцівки) привели нас до застосування виключно стержньових імплантатів, які прикріплюються до зовнішніх опор із півкілець апарата Ілізарова. Типова АЗФ мала 4 модулі: два базових проксимальний і дистальний та два проміжних. Кількість проміжних модулів трансформувалась від 1 до 3, залежно від рівня і типу перелому.

Базовий модуль монтувався на півкільцевій зовнішній опорі, до якого кріпили з обох боків взаємо перпендикулярно крізний стержень Штеймана і односторонній гвинт Шанца. Базові модулі розташовували на відстані 2-3см від колінного та гомілковостопного суглобів. Проміжний модуль складався із півкільцевої опори, до якої закріплювались 1-2 гвинти Шанца. Проміжний проксимальний модуль розташовувався вище лінії перелому, дистальний проміжний – нижче. Загалом для забезпечення жорсткої фіксації відламків імплантували два крізних і 4 односторонніх стержні. У випадках низьких або високих переломів, коли один із відламків був надто коротким, кількість зовнішніх опор зменшували до трьох, а короткий відламок фіксували крізним і одностороннім стержнем лише на одній півкільцевій опорі. Сегментарні переломи потребували окремої фіксації проміжного фрагмента 1-2 односторонніми гвинтами на окремій півкільцевій опорі.

Таким чином, основною стабілізуючою трансформацією АЗФ стало застосовуння проксимального і дистального базового модуля на півкільцевій зовнішній опорі із фіксацією крізного та одностороннього стержнів.

Наша тактика післяопераційного навантаження кінцівки еволюціонувала відповідно до конструктивних змін АЗФ. Так, при застосуванні спицевих та спице-стержньових конструкцій осьове дозоване навантаження кінцівки дозволяли лише після 2-3 місяців лікування. А після виявлення рентгенологічних ознак зрощення перелому демонтаж АЗФ проводили одномометно, після виконання традиційної клінічної проби.

Підвищення фіксаційних можливостей АЗФ дозволило пацієнтам із переломами великогомілкової кістки групи А та В здійснювати довільну ходьбу вже протягом першого післяопераційного тижня. У пацієнтів групи С режим навантаження був індивідуальним, з урахуванням характеру ушкодження, і загалом був щадливим. Довільна ходьба дозволялась лише після 2-3 місяців дозованого навантаження.

Демонтаж АЗФ на початку нашого дослідження проводили одномоментно, після позитивного результату клінічної проби. Але у подальшому демонтували АЗФ поступово, орієнтуючись на результати рентгеноконтролю та клінічні прояви зрощення перелому. Так, після 2-3 місяців фіксації за сприятливого перебігу регенерації кісткової тканини розпочинали динамізуючі трансформації - видаляли один крізний стержень проксимального або дистального базового модуля. Ще через 3-4 тижні видаляли по черзі інші стержні. На останньому етапі АЗФ утримувався лише на двох односторонніх стержнях. У залежності від характеру утворення кісткової мозолі терміни видалення стержнів змінювались. Зазначимо, що у процесі поступового зменшення фіксаційних можливостей АЗФ довільна ходьба і повне осьове навантаження не припинялось, а навпаки, функція кінцівки збільшувалась. На противагу у контрольних групах, одномоментний демонтаж АЗФ потребував ще тривалий час дозованого навантаження кінцівки або протективної іммобілізації фіксуючими пов’язками.

Результати та обговорення

Оцінку анатомо-функціональних наслідків лікування проводили за методикою Любошица-Матіса, яка передбачає розраховування сумарного індексу на підставі визначення показників обсягу рухів, довжини сегменту, осьових співвідношень, рентгенологічної картини, трофіки тканин, запальних ускладнень та відновлення працездатності. З цією метою виділили чотири групи спостережень у залежності від методики монтажу АЗФ (табл. 1). Крім того, визначали середній термін відновлення самостійної ходи (СТВСХ), який визначає можливість хворого навантажувати пошкоджену кінцівку без застосування додаткової опори.

Аналіз віддалених результатів лікування свідчить про високу ефективність остеосинтезу АЗФ діафізарних переломів гомілки у всіх групах спостереження. Проте найбільший відсоток добрих результатів (84%) виявлено у четвертій групі (табл.). У той же час цей показник у перших трьох групах був приблизно однаковий. Поліпшення результатів лікування у четвертій групі було зумовлено зменшенням кількості хворих з контрактурами та сповільненням консолідації.

Вивчення динаміки рентгенологічних змін виявило позитивний вплив раннього осьового навантаження кінцівки на регенерацію кісткової тканини. У переважної більшості хворих 4 групи зрощення перелому відбулось в оптимальний термін – від 3 до 5 місяців. У той же час сповільнена консолідація - від 5 місяців і більше - спостерігалась найчастіше у пацієнтів перших трьох груп.

Іншою причиною незадовільних наслідків лікування у І, ІІ та ІІІ групах було виникнення вторинного зміщення кісткових відламків у 9 потерпілих. У 3 із них зміщення виникло при надмірному навантаженні (падіння, ігнорування рекомендацій) внаслідок недостатньої фіксації уламків апаратами типу АО та спицевих конструкцій. Ще у 4 хворих зміщення уламків виникло після одномоментного демонтажу АЗФ у результаті хибної оцінки клінічної проби. Крім того, у двох пацієнтів спостерігали повзучий перелом після одноментного демонтажу конструкції як наслідок утворення консольної кісткової мозолі.

Середній термін відновлення самостійної ходьби у 4 групі спостережень був суттєво меншим у порівнянні із іншими групами і склав 4 тижні. Відповідний показник у І групі становив 17 тижнів, у ІІ групі – 16 тижнів, у ІІІ – 18. Крім того, у 4 групі 12 хворих (27%) приступили до праці після 3 місяців лікування, ще до завершення фіксації АЗФ. А після демонтажу АЗФ 22 хворих відновили працездатність. У той же час переважна більшість потерпілих І-ІІІ груп продовжували лікування після завершення фіксації АЗФ.