Журнал «Здоровье ребенка» 2 (29) 2011

Введение

В настоящее время особое внимание уделяется изучению состояния здоровья детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в домах ребенка. Число таких детей, несмотря на развитие различных форм устройства их в семьи, продолжает оставаться высоким [3, 6, 14–16]. Актуальность проблемы определяется неблагоприятными показателями состояния здоровья воспитанников домов ребенка, которые обусловлены не только низким исходным уровнем здоровья детей при поступлении в данные учреждения, но и неблагоприятной динамикой показателей заболеваемости, физического и нервно-психического развития воспитанников во время пребывания в государственных учреждениях [1, 2, 4–6, 11, 15].

Не менее актуальным остается изучение состояния здоровья детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы (ЦНС), так как они в значительной степени определяют ход постнатального развития ребенка [12, 13, 17]. По данным разных авторов, удельный вес детей с перинатальными поражениями ЦНС среди воспитанников домов ребенка за последние годы увеличился до 90–98 %, что является еще одним неблагоприятным фактором формирования их здоровья [4–7].

Вместе с тем большинство исследований касаются изучения лишь отдельных показателей заболеваемости, физического, нервно-психического развития воспитанников домов ребенка, организации лечебно-профилактической и воспитательной работы и не дают полной картины состояния здоровья этих детей.

Материалы и методы

Проведено комплексное лонгитудинальное обследование 138 воспитанников домов ребенка с гипоксически-ишемическими перинатальными поражениями ЦНС легкой и средней степени тяжести. Контрольную группу составили 178 детей раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС, воспитывавшихся в семье.

Заболеваемость детей оценивалась по обращаемости в поликлинику (контрольная группа) и путем динамического наблюдения за детьми в домах ребенка. О резистентности организма судили по частоте острых заболеваний в течение года. Были выделены три группы детей: не болеющие в течение года, эпизодически болеющие и часто болеющие [10]. Физическое развитие оценивалось по антропометрическим данным по унифицированной методике, с использованием местных возрастно-половых нормативов. Диагностику нервно-психического развития (НПР) проводили по методике К.Л. Печоры, Г.В. Пантюхиной, Л.Г. Голубевой [9]. Для оценки эмоционально-поведенческих реакций использовалась шкала для определения эмоционального профиля детей раннего возраста [8]. У детей определяли выраженность отрицательных эмоций, страха, гнева, познавательную деятельность, положительные эмоции, социальные контакты, двигательную активность, сон и аппетит. Уровень социализации детейоценивали с помощью специально разработанной анкеты, состоящей из трех разделов, отражающих личностно-бытовую социализацию ребенка, отношения с окружающим миром, навыки самообслуживания. Комплексная оценка состояния здоровья проводилась с выделением пяти групп здоровья по классификации С.М. Громбах [10].

Результаты и их обсуждение

Соматическая патология у воспитанников домов ребенка была преимущественно представлена болезнями эндокринной системы, расстройствами питания и нарушениями обмена веществ, которые диагностировались в 5 раз чаще, чем у детей из семьи (59,4 и 11,7 %, р < 0,001), и были представлены в основном рахитом в 23,3 % случаев, что в 2,3 раза чаще, чем в группе детей, воспитывающихся в семье (р < 0,001). Кроме того, в отличие от детей из семьи, у которых чаще диагностировался рахит легкой степени, у воспитанников домов ребенка 78,1 % всех случаев составлял рахит средней степени тяжести. Гипотрофия у воспитанников домов ребенка выявлялась в 24,3 % случаев, что также достоверно чаще, чем у детей, воспитывающихся в семье (р < 0,001). Если у детей из семьи выявлялась только гипотрофия 1-й степени, то у воспитанников домов ребенка 18,1 % всех случаев составляла гипотрофия 2-й степени. Также достоверно чаще у воспитанников домов ребенка выявлялись тимомегалия (11,8 и 0,5 % соответственно, р < 0,001), болезни крови и кроветворных органов, представленные дефицитными анемиями (34,5 и 8,9 % соответственно, р < 0,001), врожденные аномалии и деформации (25,0 и 10,8 % соответственно, р < 0,001) за счет более частых малых аномалий развития сердца (21,3 и 9,9 % соответственно, р < 0,001) и дисплазии тазобедренных суставов (3,7 и 0,9 % соответственно, р < 0,05). Болезни органов пищеварения у воспитанников домов ребенка наблюдались в 1,8 раза чаще, чем у детей из семьи (13,5 и 7,6 %, р < 0,05). Частота болезней органов дыхания, исключая острую заболеваемость, у воспитанников домов ребенка была в 3,6 раза выше, чем у детей из семьи (10,2 и 2,8 %, р < 0,001), за счет наличия хронического ринита (1,4 %), хронического аденоидита (1,0 %), гипертрофии небных миндалин 2–3-й степени (1,7 %) и в 2,2 раза более высокой частоты гипертрофии аденоидов (6,1 и 2,8 %). Болезни мочеполовой системы у воспитанников домов ребенка выявлялись в 3 раза чаще, чем у детей, воспитывающихся в семье (6,8 и 2,3 %, р < 0,02), за счет большей частоты инфекций мочевыводящих путей (6,1 и 1,4 %, р < 0,01). Частота хронического пиелонефрита в сравниваемых группах достоверно не различалась (0,7 и 0,9 %, p > 0,05). Болезни глаза и его придаточного аппарата у воспитанников домов ребенка диагностировались в 1,8 раза чаще, чем у детей из семьи (5,1 и 2,8 %), за счет большей частоты выявления астигматизма (3,4 и 0,9 %, р < 0,05). Частота встречаемости атопического дерматита у воспитанников домов ребенка достоверно не отличалась от группы детей, воспитывающихся в семье (24,3 и 21,6 %, p > 0,05). Болезни костно-мышечной системы преимущественно были представлены вальгусной деформацией стоп, и частота их в сравниваемых группах также достоверно не различалась (6,4 и 5,6 %, p > 0,05). Болезни системы кровообращения у воспитанников домов ребенка были представлены дисметаболической кардиопатией (3,4 %), болезни уха и сосцевидного отростка — хроническим отитом (2,0 %), тогда как в группе детей, воспитывающихся в семье, данная патология отсутствовала.

С возрастом у воспитанников домов ребенка, так же как у детей, воспитывающихся в семье, отмечалось уменьшение частоты болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ, дефицитных анемий, болезней органов пищеварения (дисбактериоз кишечника), врожденных аномалий и увеличение частоты болезней органов дыхания и костно-мышечной системы. Несмотря на однонаправленную динамику, в трехлетнем возрасте у воспитанников домов ребенка частота встречаемости болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ и дефицитных анемий осталась достоверно выше, чем у детей, воспитывающихся в семье (р < 0,001).

Частота заболеваемости ОРВИ в течение всего периода раннего возраста у воспитанников домов ребенка была выше, чем у детей, воспитывающихся в семье (250,0 и 186,1 случаев на 100 детей соответственно). При этом среди воспитанников домов ребенка на первом году жизни отмечалось в 2,5 раза больше часто болеющих детей (22,5 и 8,8 % соответственно, р < 0,01), что обусловлено периодом адаптации к новым микросоциальным условиям. К 3 годам число часто болеющих детей среди воспитанников домов ребенка уменьшилось в 8 раз (р < 0,001), что связано с условиями воспитания в закрытом учреждении, ограничением внешних контактов.

Анализ физического развития показал, что среди воспитанников домов ребенка в течение всего раннего возраста преобладали дети с отклонениями физического развития (79,7 %), тогда как у большинства детей, воспитывающихся в семье, отмечалось нормальное физическое развитие (69,2 %). У воспитанников домов ребенка отклонения физического развития были представлены преимущественно низким ростом (52,5 %) и дефицитом массы тела (46,9 %), в том числе в 35,6 % случаев отмечалось их сочетание. При этом высокий рост в структуре отклонений отсутствовал, а избыток массы тела составлял менее 1 %. У детей, воспитывающихся в семье, отклонения физического развития были представлены как дефицитом (38,1 %), так и избытком массы тела (36,9 %), четвертую часть составлял высокий рост, а доля низкого роста была менее 3 %.

Средние показатели массы и длины тела у воспитанников домов ребенка в течение всего периода раннего возраста были ниже, чем у детей, воспитывающихся в семье (р < 0,001 и р < 0,001 соответственно), несмотря на отсутствие достоверных различий показателей при рождении. Выявленные более низкие средние прибавки длины тела у воспитанников домов ребенка по сравнению со сверстниками из семьи указывают на замедление темпов роста. Средние прибавки массы тела у воспитанников домов ребенка по сравнению с детьми из семьи на первом году жизни были меньше (4,66 ± 0,13 кг и 7,09 ± 0,11 кг соответственно, р < 0,001), на втором году — не различались (р > 0,05), на третьем году — были больше (2,82 ± 0,17 кг и  1,71 ± 0,14 кг соответственно, р < 0,001), что свидетельствует об отставании периода округления у них на 1 год.

Анализ нервно-психического развития показал, что среди воспитанников домов ребенка в течение всего раннего возраста преобладали дети с глубоким (IV и V группы (22,0 и 57,6 % соответственно)) и комплексным (3-я степень) отставанием НПР и отсутствовали дети с I группой НПР. У большинства детей раннего возраста, воспитывающихся в семье, определялись I (41,0 %) и II (45,5 %) группы НПР, дети с V группой НПР среди них отсутствовали, детей с IV группой НПР было достоверно меньше (р < 0,001), у половины детей отмечалась 1-я степень отставания НПР. Глубина отставания НПР у воспитанников домов ребенка чаще всего была обусловлена отставанием развития активной и понимаемой речи, движений, сенсорного развития, тогда как у детей, воспитывающихся в семье, наиболее часто отставало развитие активной и понимаемой речи.

Возрастная динамика НПР у воспитанников домов ребенка в отличие от детей из семьи была волнообразной. На первом году жизни отмечалось уменьшение числа детей со II и III группами НПР и увеличение с V группой НПР, что свидетельствовало об углублении отставания НПР в период адаптации к новым микросоциальным условиям. На втором и третьем годах жизни наблюдалось уменьшение числа детей с V группой НПР и увеличение с IV и III группами НПР, что указывает на уменьшение глубины отставания НПР воспитанников домов ребенка к 3 годам в результате коррекционных и развивающих занятий. У детей, воспитывающихся в семье, группы НПР в течение всего периода раннего возраста достоверно не изменялись.

Средний возраст НПР у воспитанников домов ребенка в течение всего периода раннего возраста был ниже, чем у детей из семьи, и в возрасте 1 года соответствовал 8,4 мес. (р < 0,001), в 2 года — 14,8 мес. (р < 0,001), в 3 года — 22,2 мес. (р < 0,001). Выраженность отставания среднего возраста НПР воспитанников домов ребенка по сравнению с показателями детей из семьи увеличивалась к 1 году, составляя три эпикризных срока, и уменьшалась к 3 годам до 1,5 эпикризного срока.

Темпы НПР у воспитанников домов ребенка на первом и втором году жизни были достоверно ниже, чем у сверстников из семьи, за счет более низких темпов развития активной речи и движений во втором полугодии жизни, активной и понимаемой речи — на втором году жизни. На третьем году жизни темпы НПР в сравниваемых группах достоверно не различались. Во втором полугодии и на втором году жизни у воспитанников домов ребенка, так же как у детей из семьи, отмечалось приоритетное развитие движений и навыков. На третьем году у детей из семьи отмечалось наибольшее развитие активной и понимаемой речи, у воспитанников домов ребенка — сенсорного развития и навыков, а развитие речи смещалось на более поздние сроки.

Воспитанники домов ребенка по сравнению со сверстниками из семьи характеризовались более низким уровнем социализации за счет низких показателей личностно-бытовой социализации (25,72 ± 1,65 балла и 49,76 ± 3,58 балла соответственно, р < 0,001) и отношений с окружающим миром (12,72 ± 0,66 балла и 28,80 ± 2,57 балла соответственно, р < 0,001), в меньшей степени — сформированности навыков самообслуживания (17,06 ± 0,94 балла и 20,08 ± 0,80 балла соответственно, р < 0,02).

Эмоциональный статус воспитанников домов ребенка в течение всего периода раннего возраста был ниже, чем у детей, воспитывающихся в семье (16,54 ± 0,90 балла и 22,36 ± 1,02 балла соответственно, р < 0,001), за счет менее выраженных положительных эмоций во все возрастные периоды, а также сниженной двигательной активности на первом и втором году жизни, более выраженных проявлений страха на втором году жизни и более выраженных отрицательных эмоций и более низкой познавательной деятельности на втором и третьем году жизни.

Возрастная динамика по ряду эмоционально-поведенческих реакций у воспитанников домов ребенка и детей, воспитывающихся в семье, была однонаправленной — к 3 годам отмечалось повышение познавательной деятельности, социальных контактов, уменьшение выраженности положительных эмоций. Динамика выраженности отрицательных эмоций, проявлений гнева и страха в сравниваемых группах различалась: у воспитанников домов ребенка отмечалось их увеличение к 3 годам, что являлось следствием воспитания в условиях психической депривации, тогда как у сверстников, воспитывающихся в семье, наблюдалась тенденция к уменьшению проявлений данных эмоциональных реакций.

При комплексной оценке состояния здоровья установлено, что среди воспитанников домов ребенка в течение всего раннего возраста преобладали дети с III группой здоровья, тогда как у большинства детей, воспитывающихся в семье, диагностировалась II группа здоровья. Высокая частота III группы здоровья у воспитанников домов ребенка была обусловлена большей частотой хронической патологии, формированием более тяжелых последствий перинатальных поражений ЦНС, а также высокой частотой отклонений физического развития и выраженной задержки нервно-психического развития. Среднее число нарушений здоровья, приходящихся на одного ребенка, у воспитанников домов ребенка было достоверно больше, чем в группе сверстников, воспитывающихся в семье (5,23 ± 0,12 и 1,99 ± 0,07, р < 0,001), что свидетельствует о комплексности нарушения здоровья в условиях психической депривации.

К трем годам среди воспитанников домов ребенка увеличивалось число детей с III группой здоровья с 79,0 до 96,1 % (р < 0,01) за счет уменьшения количества детей со II группой здоровья. Среднее число нарушений здоровья, приходящихся на одного ребенка, у воспитанников домов ребенка изменялось волнообразно, увеличиваясь на первом году жизни за счет повышения частоты фоновой патологии (гипотрофия, рахит, анемия), частой острой заболеваемости, отклонений физического и нервно-психического развития, что было связано с адаптацией к новым микросоциальным условиям, и уменьшаясь на втором и третьем году жизни в основном за счет снижения частоты фоновой патологии и острой заболеваемости. У детей, воспитывающихся в семье, в течение всего периода раннего возраста отмечалась тенденция к уменьшению среднего числа нарушений здоровья, приходящихся на одного ребенка, в основном за счет снижения частоты фоновой патологии и выздоровления от перинатальных поражений ЦНС.

Выводы

1. Дети с перинатальными поражениями ЦНС, воспитывающиеся в домах ребенка, отличаются от детей раннего возраста, воспитывающихся в семье, более высокой частотой болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ (гипотрофия, рахит, тимомегалия), дефицитных анемий, врожденных аномалий и деформаций, болезней органов дыхания, мочеполовой системы, органов пищеварения.

2. Воспитанники домов ребенка с перинатальными поражениями ЦНС характеризуются стабильно более низкими, чем у детей из семьи, показателями длины и массы тела, которые сочетаются в раннем возрасте с низкими темпами роста и отставанием периода округления на 1 год, что определяет высокую частоту отклонений физического развития.

3. Для детей с перинатальными поражениями ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка, характерна высокая частота глубокого и комплексногоотставания нервно-психического развития с увеличением его глубины на первом году жизни и уменьшением к 3 годам, что сочетается с низкими темпами развития движений и активной речи на первом году, активной и понимаемой речи на втором году и низким уровнем их социализации, преимущественно личностно-бытовой и отношений с окружающим миром.

4. Эмоционально-поведенческие реакции воспитанников домов ребенка с перинатальными поражениями ЦНС характеризуются более низкой двигательной активностью и познавательной деятельностью, а также более выраженными отрицательными эмоциями и проявлениями страха, нарастающими к 3 годам.

5. У воспитанников домов ребенка с перинатальными поражениями ЦНС среднее число нарушений здоровья, приходящихся на одного ребенка, достоверно больше, чем у детей, воспитывающихся в семье, и наиболее часто диагностируется III группа здоровья, что обусловлено большей частотой хронической патологии, более тяжелыми последствиями перинатальных поражений ЦНС, а также высокой частотой отклонений физического развития и задержки нервно-психического развития.