Журнал «Здоровье ребенка» 2 (29) 2011

Введение

Дисплазии соединительной ткани (ДСТ) — нарушение развития соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах, генетически детерминированное состояние, характеризующееся дефектами волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани. Диспластические изменения соединительной ткани значимо влияют на гомеостаз, метаболизм и иммунитет на тканевом, органном и организменном уровнях в виде различных морфофункциональных нарушений висцеральных и локомоторных органов с прогредиентным течением и определяют особенности ассоциированной патологии, а также фармакокинетики и фармакодинамики лекарств [4, 6–9, 10, 12, 13]. Соединительная ткань (СТ) выполняет многочисленные функции: морфогенетическую, биомеханическую, трофическую, барьерную, пластическую  и др., ведущей из которых является интеграция в единое целое различных органов и тканей организма [2–4, 6, 7, 9, 13, 14]. Морфологические изменения в самой СТ, изменение метаболических процессов, иммуногенеза обусловливают возникновение вторичных нарушений со стороны внутренних органов, что нередко определяет тяжелое течение и прогноз основного патологического процесса [1, 3, 8, 11, 13]. Синдромы дисплазии соединительной ткани (СДСТ) генетически неоднородны, а по данным ряда авторов, с высокой частотой выявляются у детей с почечной патологией, в т.ч. у больных с пиелонефритом, интерстициальным нефритом, циститом, нефроптозом, гломерулонефритом [2, 4, 5]. Неблагополучные экофакторы, приводящие к формированию «вторичного экологического иммунодефицита», влияют на метаболизм соединительной ткани, состояние клеточных мембран, поэтому у таких больных отрицательное влияние ДСТ должно проявляться более выраженно [2, 10]. СДСТ проявляются не только внешними признаками, но и особенностями иммунного статуса со снижением активности Т-лимфоцитов, дефицитом СД3+, СД4+, нарушением фагоцитоза, изменением уровня IgА, IgМ, IgG, нарушением образования и элиминации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), вследствие снижения активности и интенсивности макрофагально-моноцитарного звена иммунитета [2, 3, 8, 11]. Это приводит к развитию иммунопатологических и иммунокомплексных заболеваний, в том числе и острого гломерулонефрита (ОГН), имеющего особенности клинического течения.

Целью работы было изучение клинико-лабораторных особенностей ОГН у детей с ДСТ, проживающих в экологически неблагополучном Донецком регионе.

Материалы и методы исследования

Обследовано 94 ребенка с ОГН, проживающих в городах Донецкой области, в возрасте от 1 года до 15 лет, лечившихся в Областном детском клиническом объединении и городской детской больнице № 1  г. Донецка. У 58 больных ОГН протекал с нефритическим синдромом, у 22 — с нефротическим синдромом (НС), у 14 — с НС и гематурией.

У всех больных проведено общепринятое клинико-лабораторное обследование, включавшее выявление стигм ДСТ и дизэмбриогенеза. Степень дез­организации основного вещества соединительной ткани определяли по уровню сиаловых кислот, серомукоидов, С-реактивного белка, ЦИК, криоглобулинов.

Результаты и их обсуждение

При обследовании 94 детей с ОГН стигмы ДСТ были выявлены у 84,04 ± 3,78 % больных, множественные стигмы ДСТ (3 и более) были выявлены у 39,36 ± 5,04 %, то есть у каждого третьего больного с ОГН (табл. 1).

Из стигм ДСТ чаще всего встречались аномалии кистей и стоп (41,49 ± 5,08 %) и плоскостопие  (40,43 ± 5,06 %). Пигментные пятна и гипермобильность суставов встречались с одинаковой частотой (33,98 ± 4,89 %), а нарушение осанки, сколиоз были выявлены у 20,21 ± 4,14 % больных.

Другие стигмы ДСТ (деформация грудной клетки, грыжи, близорукость, высокий рост и длинные пальцы, сандалевидная щель, деформация желчного пузыря, пролапс митрального клапана) встречались менее чем у 10 % обследованных. Более 5 стигм ДСТ имели 3 из 94 детей. Отсутствие стигм ДСТ было выявлено у 15,96 ± 3,78 % детей с ОГН.

При различных формах ОГН стигмы ДСТ встречались почти с одинаковой частотой (р > 0,05). Три и более стигмы ДСТ с равной частотой встречались у больных с нефритическим синдромом (39,66 ± 6,42 %) и нефротическим синдромом (40,91 ± 10,73 %). Это может свидетельствовать о том, что особенности метаболизма, иммунитета у детей с ДСТ предрасполагают к развитию ОГН, но не определяют его форму.

Так как ДСТ генетически обусловлена, особенности метаболизма соединительной ткани могут возникать внутриутробно, что сказывается на формировании некоторых стигм дизэмбриогенеза. Стигмы дизэмбриогенеза выявлены у 91,49 ± 2,88 % больных ОГН, множественные стигмы дизэмбриогенеза (3 и более) выявлены у 51,06 ± 5,16 % детей, то есть у каждого второго больного ОГН (табл. 2).

 Из стигм дизэмбриогенеза чаще всего встречалась тенденция к синдактилии II, III пальцев стопы (78,72 ± 4,22 %), с одинаковой частотой — готическое небо и гипертелоризм (соответственно 56,38 ± 5,11 и 52,13 ± 5,15 %), несколько реже — деформация мочек ушей (20,21 ± 4,14 %), низкий рост волос на лбу (18,09 ± 3,97 %). Другие стигмы диз­эмбриогенеза, такие как аномалии формы черепа, эпикант, аномалии почек, аномалии глаз, крипторхизм, дополнительный сосок на груди, гипертрихоз, встречались менее чем у 5 % обследованных детей. Более 5 стигм дизэмбриогенеза имели 8 из 94 детей (8,51 ± 2,88 %).

Встречаемость стигм дизэмбриогенеза при различных формах ОГН имела ряд отличий. При нефротической форме ОГН чаще, чем при нефритической форме, встречались 3 и более стигмы дизэмбриогенеза, которые выявлены у 68,18 ± 10,20 % больных с нефротической формой и у 41,38 ± 6,47 % с нефритической (р < 0,05). В то же время 1–2 стигмы дизэмбриогенеза чаще выявляли при нефритическом синдроме (28 больных, 48,28 ± 6,56 %) и лишь у 5 из 22 больных с нефротическим синдромом (р < 0,05).

Наличие множественных стигм дизэмбриогенеза у больных с нефротическим синдромом косвенно указывает на отрицательное влияние особенностей метаболизма соединительной ткани, проницаемости мембран, иммунитета, его регуляторных систем (цитокинов) на возникновение нефротического синдрома при ОГН.

При изолированном мочевом синдроме частота встречаемости стигм дизэмбриогенеза не отличалась от частоты при ОГН с нефритическим синдромом, поэтому эти две группы больных не разделялись. Характер стигм дизэмбриогенеза в группах больных с различными формами ОГН достоверно не различался (р > 0,05).

Наличие сочетания стигм ДСТ и дизэмбрио­генеза выявлено почти у всех больных с ОГН (98,94 ± 1,06 %). Только один ребенок не имел стигм ДСТ и дизэмбриогенеза. Это был мальчик школьного возраста, заболевший после перенесенной ангины. ОГН у этого ребенка протекал с нефритическим синдромом. Большинство детей (84,04 ± 3,78 %) имели более 3 стигм ДСТ и дизэмбриогенеза, только 14,9 ± 3,67 % детей, преимущественно с нефритическим синдромом ОГН, — 1–2 стигмы ДСТ и диз­эмбриогенеза. Ни один ребенок с нефротическим синдромом не имел менее 3 стигм ДСТ и дизэмбрио­генеза. В то же время у всех детей с нефротическим синдромом и у подавляющего большинства (13 из  14) детей с нефротическим синдромом с гематурией было более 3 стигм ДСТ и дизэмбриогенеза.

Сочетание более 5 стигм ДСТ и дизэмбриогенеза имели 54,26 ± 5,13 % больных, то есть каждый второй больной с ОГН. Достоверно чаще наличие 5 и более стигм ДСТ и дизэмбриогенеза встречалось при нефротическом синдроме (68,18 ± 10,20 %) и нефротическом синдроме с гематурией (78,57 ± 11,40 %), чем при нефритическом (43,10 ± 6,50 %, р < 0,05).

Таким образом, наличие множественных стигм ДСТ и дизэмбриогенеза у больного с ОГН может быть косвенным критерием для прогноза тяжелого течения процесса с поражением не только гломерулярного аппарата, но и базальной мембраны. Так как у больных с множественными стигмами ДСТ и дизэмбриогенеза чаще встречался ОГН с нефротическим синдромом и ОГН с нефротическим синдромом с гематурией, клинические проявления у этих больных имели определенные особенности.

Отечный синдром у больных ОГН со стигмами ДСТ чаще был выражен в виде анасарки (39,20 ± 5,49 %) и умеренных отеков (16,46 ± 4,17 %, р < 0,05), а у детей с ОГН без стигм ДСТ преобладала пастозность век и голеней (80,00 ± 10,69 %, р < 0,01). Отеки были более продолжительными у больных ОГН со стигмами ДСТ (12,32 ± 1,05 дня), а у больных без стигм ДСТ продолжительность отеков составила 8,07 ± 1,31 дня (р > 0,05). Количество стигм ДСТ не влияло на степень выраженности отечного синдрома и его продолжительность. Гипертензионный синдром достоверно не различался в этих группах больных (р > 0,05).

 Макрогематурия несколько чаще встречалась у больных ОГН без стигм ДСТ (86,70 ± 9,08 %,  р > 0,05). Ее продолжительность не зависела от наличия или отсутствия стигм ДСТ. Протеинурия до 1 г/л чаще встречалась у больных ОГН без стигм ДСТ (73,33 ± 11,82 %), у больных с ДСТ преобладала протеинурия более 2 г/л (р < 0,05). Средний уровень суточной протеинурии у больных со стигмами ДСТ был в 2,6 раза выше, чем у больных без стигм ДСТ. Частота выявления лейкоцит­урии у больных ОГН не зависела от наличия ДСТ  (р > 0,05).

Острофазовые показатели (сиаловые кислоты, дифениламиновая проба (ДФА), серомукоид, С-реактивный белок), уровень ЦИК и криоглобулинов, фибриногена были повышены более значительно у больных ОГН, имевших стигмы ДСТ (табл. 3). Это связано с тем, что наличие стигм ДСТ отражает некоторые особенности метаболизма соединительнотканных структур, острофазовые показатели, уровень ЦИК и криоглобулинов, фибриногена проанализированы в зависимости от наличия или отсутствия стигм ДСТ.

Так, у больных ОГН со стигмами ДСТ сиаловые кислоты были повышены в 62,75 ± 6,77 % случаев, их средний уровень составил 261,0 ± 11,0 усл ед.; ДФА повышены в 70,59 ± 6,38 %, средний уровень ДФА составил 0,290 ± 0,011 ед.оп.пл.; серомукоид был повышен у 49,02 ± 7,00 % больных, его средний уровень составил 0,32 ± 0,01 ед.оп.пл. У больных ОГН без стигм ДСТ сиаловые кислоты, ДФА, серомукоид были повышены лишь у 1/6 больных, а средний уровень сиаловых кислот составил 182,5 ± 17,0 усл.ед., ДФА — 0,210 ± 0,017 ед.оп пл. (р < 0,01), серомукоида — 0,22 ± 0,02 ед.оп.пл. (р < 0,001). Средний уровень С-реактивного белка при наличии стигм ДСТ был в 4,6 раза выше, чем у больных без стигм ДСТ (р < 0,01). Средний уровень фибриногена был несколько выше при наличии стигм ДСТ (4,40 ± 0,36 г/л, р > 0,05).

Количество стигм ДСТ оказывало некоторое влияние на степень повышения острофазовых показателей, ЦИК, криоглобулинов, фибриногена. У больных с множественными стигмами ДСТ все эти показатели были более высокими.

Вероятно, более выраженные метаболические и иммунные изменения у больных с множественными стигмами ДСТ и дизэмбриогенеза оказывают влияние на степень деструкции соединительной ткани у больных ОГН.

Выводы

Большинство детей с ОГН имеют стигмы ДСТ и дизэмбриогенеза, при этом у каждого третьего ребенка выявляются множественные стигмы ДСТ и у каждого второго — множественные стигмы диз­эмбриогенеза. Достоверно чаще 5 и более стигм ДСТ и дизэмбриогенеза выявляются при ОГН с нефротическим синдромом и ОГН с нефротическим синдромом с гематурией и гипертензией. У детей со стигмами ДСТ отечный синдром более выражен и более продолжителен, со значительной протеинурией, более высокими показателями активности процесса. Таким образом, наличие множественных стигм ДСТ и дизэмбриогенеза, с одной стороны, указывает на неблагоприятное влияние в анте- и постнатальном периоде, предрасполагающее к развитию ОГН. С другой стороны, наличие множественных стигм ДСТ и дизэмбриогенеза у больных ОГН может быть косвенным критерием тяжелого течения ОГН, высокой активности процесса, что важно учитывать при прогнозе и терапии.

Определение стигм ДСТ и дизэмбриогенеза является простым, достаточно информативным методом, общедоступным и не представляющим сложности для педиатра. Изучение выявления стигм ДСТ и дизэмбриогенеза особо актуально на современном этапе в связи с ухудшением экологической обстановки и изменением классической клиники заболевания.