Журнал «Здоровье ребенка» 2 (29) 2011

Неврологические расстройства перинатального генеза занимают ведущее место в структуре заболеваний нервной системы у детей, составляя 60–80% [1, 2]. Церебральные поражения, возникшие в перинатальном периоде, играют ведущую роль в дальнейшей дезадаптации и инвалидизации детей [3, 4]. Важную роль в регуляции процессов адаптации у ребенка играет вегетативная нервная система (ВНС), которая в значительной степени определяет саногенетические возможности организма [5, 6]. Перинатальная гипо­ксия оказывает выраженное дестабилизирующее влияние на высшие вегетативные центры, следствием чего являются различные вегетативные дисфункции [7, 8]. Перинатальная патология нервной системы гипоксического генеза может стать провоцирующим фактором для ранней реализации наследственной предрасположенности к вегетативной патологии [9]. Данные о состоянии вегетативной нервной системы у детей с последствиями перинатальных поражений головного мозга противоречивы и не отражают динамические изменения в процессе постнатального онтогенеза.

Целью настоящего исследования явилось установление особенностей вегетативной регуляции на основании исследования вариабельности ритма сердца (ВРС) у подростков 15–17 лет, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга. Обследовано 100 детей в возрасте 15–17 лет, имевших в анамнезе перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести. Контрольную группу составили 50 здоровых подростков такого же возраста с неотягощенным перинатальным анамнезом.

Исследование вариабельности ритма сердца проводилось по единым стандартам, разработанным на совместном заседании Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества электростимуляции и электрофизиологии в 1996 г., на аппарате «ВНС-микро» («Нейрософт», Россия). Подростки обследовались в одно и то же время суток, в одной и той же обстановке. Проводилась регистрация кардиоинтервалограмм с временным и спектральным анализом вариабельности сердечного ритма. Исследование вариабельности ритма сердца у каждого ребенка выполнялось в положении лежа в покое (фоновая проба) и затем в вертикальном положении (ортостатическая проба). Полученные 5-минутные отрезки записи обрабатывались в системе анализа РС «ВНС-микро» на базе IBM PC. При временном анализе использовались следующие характеристики: RRmin — минимальные значения интервалов между нормальными кардиоциклами; RRmax — максимальные значения интервалов между нормальными кардиоциклами; RRNN — средняя длительность интервалов R-R и обратная величина этого показателя — средняя ЧСС; SDNN — стандартное отклонение всех нормальных анализируемых интервалов R-R; RMSSD — среднее квадратичное отклонение разницы последовательных пар интервалов R-R; рNN50% — процентная представленность эпизодов различия последовательных интервалов R-R более чем на 50 мс; k30:15 — показатель реактивности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

При спектральном анализе оценивались параметры: ТР — общая мощность спектра нейрогуморальной регуляции; VLF — мощность очень низкочастотной компоненты, VLF% — относительный показатель, отражающий вклад церебральных эрготропных влияний в спектр нейрогуморальной регуляции; LF — мощность низкочастотной компоненты, LFnorm — мощность в диапазоне низких частот, выраженная в нормализованных единицах, LF% — относительный показатель, отражающий вклад симпатических влияний в спектр нейрогуморальной регуляции; HF — мощность высокочастотной компоненты, НFnorm — мощность в диапазоне высоких частот, выраженная в нормализованных единицах, НF% — относительный показатель, отражающий вклад парасимпатических влияний в спектр нейрогуморальной регуляции; LF/HF — показатель, отражающий баланс симпатических и парасимпатических влияний.

При спектральном анализе ВРС установлено, что при фоновой записи показатель общей мощности спектра нейрогуморальной регуляции (ТР) в основной группе детей был ниже, чем в контрольной группе, и составлял 2690,09 ± 259,82 (в контроле — 4087,67 ±  ± 627,73, p < 0,05) (табл. 1, рис. 1). Это свидетельствовало о снижении суммарного воздействия всех спектральных компонентов на синусовый ритм у подростков, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга. Показатель HF, отражающий фоновую парасимпатическую активность, в основной группе подростков также был ниже, чем в контрольной группе, и составлял 926,69 ± 110,17 (в контроле — 1713,44 ± 359,52, p < 0,05). Другие спектральные показатели ВРС при фоновой записи статистически значимо не различались в основной и контрольной группах детей.

При проведении активной ортостатической пробы (АоП) отмечалось повышение показателя низкочастотной составляющей спектра нейрогуморальной регуляции (LF) только в основной группе детей: с 859,06 ±  ± 101,53 до 1377,65 ± 234,75 (p < 0,05). Повышение относительных параметров низкочастотной составляющей спектрограммы происходило как в основной (LFnorm — с 40,15 ± 2,84 до 80,87 ± 3,02, LF% — с 27,76 ±  ± 1,88 до 49,02 ± 2,81, p < 0,001), так и в контрольной (LFnorm — с 42,48 ± 4,01 до 76,88 ± 4,24, LF% — с 27,95 ± ± 1,44 до 48,58 ± 4,34, p < 0,001) группах детей. Прирост показателя LFnorm в основной группе подростков 15–17 лет был выше, чем в контрольной: 101,42 и 80,98 % соответственно.

Это свидетельствует о большей выраженности повышения активности симпатического отдела ВНС при активной ортостатической пробе у подростков 15–17 лет, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга.

Абсолютные и относительные параметры высоких частот спектра (HF, HFnorm, HF%) снижались на фоне выполнения АОП у детей как в основной, так и в контрольной группе. Показатель HF снизился с 926,69 ± 110,17 до 351,80 ± 69,15 (p < 0,001) в основной и с 1713,44 ± 359,52 до 378,21 ± 102,77 (p < 0,01) в контрольной группе детей; параметр HFnorm — с 59,85 ±  ± 2,84 до 19,13 ± 3,02 (p < 0,001) у подростков основной группы и с 56,28 ± 3,67 до 23,11 ± 4,24 (p < 0,001) в контроле; показатель HF% — с 44,75 ± 3,01 до 12,59 ±  ± 2,41 (p < 0,001) у детей 15–17 лет, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга, и с 40,91 ± 3,59 до 17,70 ± 4,08 (p < 0,001) у подростков контрольной группы. Степень снижения относительных параметров высоких частот спектра нейрогуморальной регуляции в основной группе подростков была выше, чем в контроле: для HFnorm — 68,04 и 58,94 % соответственно; для HF% — 71,87 и 56,73 % соответственно. Это характеризует более выраженное снижение вклада высокочастотного компонента, отражающего активность парасимпатического отдела ВНС, в спектр нейрогуморальной регуляции при переходе из горизонтального в вертикальное положение у подростков 15–17 лет, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга.

Симпатико-парасимпатическое соотношение (LF/HF) при проведении АОП возрастало и в основной (с 0,85 ± 0,11 до 6,67 ± 0,87, p < 0,001), и в контрольной (с 0,73 ± 0,08 до 5,34 ± 1,01, p < 0,01) группах детей. Однако степень прироста этого показателя была выше у подростков основной группы, чем в контроле: 684,71 и 631,51 % соответственно. Эти изменения также подтверждают более выраженную степень повышения тонуса симпатоадреналовой системы при переходе из горизонтального в вертикальное положение у подростков 15–17 лет, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга.

Относительный показатель очень низких частот спектра (VLF%) повышался при выполнении АОП только в основной группе детей старшего подросткового возраста (с 27,51 ± 2,46 до 38,29 ± 3,30, p < 0,05). Это свидетельствует о повышении церебральных эрготропных и гуморально-метаболических воздействий на сердечный ритм у подростков 15–17 лет, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга, при переходе из горизонтального в вертикальное положение.

Анализ временных параметров ритмограммы у подростков 15–17 лет показал снижение показателей SDNN, RMSSD, pNN50% в основной группе по сравнению с контрольной (p < 0,05) при фоновой записи (табл. 2, рис. 1). Параметр SDNN у детей основной группы составлял 48,79 ± 2,69 (в контроле — 61,95 ± ± 5,01), RMSSD — 46,52 ± 3,77 (в контроле — 62,83 ± ± 7,17), pNN50% — 27,49 ± 3,64 (в контроле — 40,56 ± ± 5,21). Эти изменения отражают фоновое снижение интегрального влияния вегетативных механизмов регуляции на синусовый ритм и парасимпатической активности у подростков 15–17 лет в основной группе.

При проведении активной ортостатической пробы в основной и контрольной группах подростков 15–17 лет происходило повышение частоты сердечных сокращений: с 71,32 ± 1,70 до 95,81 ± 1,58 и с 75,96 ± 2,53 до 98,68 ± 1,91 соответственно (p < 0,001). Показатели RRmin и RRmax в условиях АОП снижались и в основной, и в контрольной группах детей (p < 0,001). Параметр RRmin в основной группе снизился с 676,82 ± 24,07 до 544,95 ± 24,27, в контрольной — с 668,13 ± 21,94 до 510,15 ± 30,39; показатель RRmax — c 1007,34 ± 27,68 до 812,33 ± 38,51 и с 968,00 ± 30,76 до 734,00 ± 24,54 соответственно. Это отражает изменение среднего уровня функционирования сердечно-сосудистой системы, снижение интегрального влияния вегетативных механизмов регуляции, преимущественно парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, на синусовый ритм при проведении АОП у подростков в основной и контрольной группах.

Временные показатели RRNN, RMSSD и pNN50% в условиях АОП снижались в обеих группах наблюдения (p < 0,001). В основной группе подростков 15–17 лет эти параметры изменились следующим образом: RRNN — с 809,26 ± 18,26 до 641,40 ± 17,79, RMSSD — с 46,52 ±  ± 3,77 до 20,37 ± 2,36, pNN50% — с 27,49 ± 3,64 до 3,10 ±  ± 0,87. В контрольной группе RRNN снизился с 850,06 ±  ± 20,56 до 616,62 ± 15,06, RMSSD — с 62,83 ± 7,17 до 19,46 ± 3,28, pNN50% — с 40,56 ± 5,21 до 2,33 ± 1,02. Показатель SDNN при выполнении АОП снижался только в контрольной группе подростков 15–17 лет: с 61,95 ±  ± 5,01 до 40,50 ± 4,11 (p < 0,01). Это свидетельствует о снижении суммарного воздействия симпатических и парасимпатических влияний на автоматизм синусового узла, более выраженном в контрольной группе, и активности парасимпатического отдела ВНС при переходе из горизонтального в вертикальное положение у детей старшего подросткового возраста.

Коэффициент К30:15 у подростков 15–17 лет, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга, составлял 1,19 ± 0,04 и был ниже аналогичного показателя в контрольной группе (1,41 ±  ± 0,08, p < 0,05), что отражает уменьшение реактивности парасимпатического отдела ВНС по сравнению со здоровыми детьми.

Таким образом, изменения спектральных и временных показателей ВРС у подростков 15–17 лет, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга, свидетельствуют о фоновом снижении интегрального влияния вегетативных механизмов регуляции и парасимпатической активности; повышении вклада церебральных эрготропных и гуморально-метаболических влияний в вегетативную регуляцию и выраженности активации симпатоадреналовой системы, а также снижении реактивности парасимпатического отдела ВНС при переходе из горизонтального в вертикальное положение по сравнению со здоровыми детьми.