Журнал «Здоровье ребенка» 2 (29) 2011

В останні роки у всьому світі спостерігається епідемічне зростання чисельності алергічних захворювань (АЗ). За даними епідеміологічних досліджень рівень поширеності бронхіальної астми (БА) варіює від 1 до 30 %. При цьому симптоми алергічного риніту (АР) реєструються у 88 % хворих на БА. У світі від АР страждають від 10 до 60 % населення, в Україні — 4,6 %. Важлива роль у такій значній поширеності належить генетичним факторам. Генетична природа АЗ давно вже аксіома завдяки дослідженням, що виявили безліч генів, відповідальних за їх розвиток [1, 2]. Але в той же час в одного й того ж хворого загострення можуть проявлятись різною клінічною симптоматикою, перебіг обтяжуватись, перетворюючись у нову нозологічну форму (наприклад, приєднання ураження нижніх дихальних шляхів у пацієнта з АР). Останні десятиріччя змінилася й вікова структура АЗ — почали хворіти молодші діти. Усе це свідчить про те, що, крім генетичних факторів, вагоме місце займають фактори довкілля [3]. Особливо помітно це щодо захворювань, етіологічним чинником яких виступає пилок рослин. Якщо в 1986 р. дітей із АЗ віком менше ніж 6 років було близько 4 %, то, згідно з даними, отриманими співробітниками кафедри факультетської педіатрії ЗДМУ, на сучасному етапі ця цифра зросла до 17,41 %. Крім того, збільшилась загальна кількість хворих: на кінець 2009 р. у деяких країнах Європи клінічні прояви полінозу відмічають 60 % населення, а у третини з них це симптоми БА [4]. Актуальність вивчення пилкової алергії обумовлена і високою вартістю її лікування. Так, фармакоекономічні дослідження, проведені в Анкарі, свідчать, що терапія ізольованого пилкового АР (без супутніх симптомів з боку кон’юнктиви та бронхів) коштує 80 доларів на пацієнта, а приєднання симптомів астми збільшує вартість лікування вдвічі [5]. Усе це пояснює необхідність пошуків факторів, що сприяють погіршанню перебігу полінозів та формуванню у цих дітей астми.

Тому метою нашої роботи було виявити фактори ризику (ФР) та можливість прогнозування БА у дітей з АР.

Об’єкт та методи дослідження

Під нашим спостереженням знаходилася 471 дитина з середньотяжкими/тяжкими проявами АР та/або БА пилкової етіології, які були госпіталізовані до алергологічного відділення КУ ЗМДБЛ № 5. Дітей було розподілено по групах: 1-шу склали 382 (81,1 %) пацієнти з проявами БА, 2-гу — 89 (18,89 %) дітей без БА (тільки АР). Середній вік досліджуваних становив 12 років (11,35 ± 4,17 року в дітей 1-ї групи та 11,26 ±  ± 4,24 року в дітей 2-ї групи). Хлопчиків було в 2,5 раза більше за дівчаток в обох групах порівняння.

Для оцінки ФР ми проаналізували дані перинатального, алергологічного анамнезу, особливості спадковості та житлові умови наших пацієнтів. Відношення фактора, що аналізується, до групи ризик-факторів визначали на підставі розрахування OR (оdds ratio) — відношення шансів — за формулою:

OR = AD / BC,

де A, B, C та D — кількість суб’єктів, у яких була дія фактора або не було (за даними чотирипільної таблиці — табл. 1).

Якщо OR було більшим за 1,0, то фактор відносили до групи ризик-факторів. Вірогідність розбіжностей встановлювали на рівні р < 0,05.

Для прогнозування перебігу полінозу й виділення прогностичних факторів був проведений аналіз Каплана — Мейєра з побудовою кривої часу виникнення БА та регресійний аналіз пропорційного ризику Кокса.

Результати та їх обговорення

Ми проаналізували строки виникнення АР та своє­часність звернення пацієнтів груп порівняння по медичну допомогу. Виявилося, що в пацієнтів із БА АР дебютує на 3 роки раніше, ніж без неї (5,82 ± 3,38 року в 1-й групі проти 8,56 ± 4,03 року в 2-й;  р < 0,001). При цьому переважно батьки дітей як 1-ї, так і 2-ї групи зверталися по спеціалізовану допомогу через 2 роки та більше після появи симптомів АЗ. Тобто­ у дітей, у яких у подальшому розвивається клініка БА, ранній (до 8 років) дебют АР є фактором ризику розвитку астми.

Результати оцінки впливу факторів перинатального та алергологічного анамнезу дітей груп порівняння наведено в табл. 1.

Як видно з даних табл. 2., патологічний перебіг вагітності, а саме наявність проявів гестозу, є суттєвим ФР розвитку пилкової астми в дитини  (p < 0,01; ОR = 1,15). Діти, у яких у подальшому розвинулася БА, в анамнезі частіше мали патологію респіраторної системи в неонатальному періоді, яка лікувалась у відділенні реанімації (р < 0,05;  ОR = 1,16), що сприяло формуванню сенситизації вже у ранньому віці. До того ж ці діти або повністю перебували на штучному вигодовуванні, або отримували природне менше 6 місяців (р < 0,001; ОR =  = 1,02). А згідно з останніми даними, природне вигодовування захищає дитину від АЗ до 6 років [6]. Діти 1-ї групи в перші три роки життя частіше хворіють на гострі респіраторні захворювання (ГРЗ) (р < 0,05; RR = 1,17). Щодо проявів алергії в цей період (харчової та/або медикаментозної), то їх наявність, за нашими даними, не впливає на реалізацію пилкової астми (р > 0,05).

Усе більшого значення у формуванні астми набувають фактори зовнішнього середовища. Тому був проведений аналіз житлових умов дітей з пилковим ринітом (табл. 3).

За нашими даними, діти, житло яких знаходиться нижче 6-го поверху, вірогідно частіше хворіють на БА (р < 0,001; ОR = 1,25). Науковим обґрунтуванням цього є те, що основна маса пилку збирається в нижніх шарах атмосфери [7]. Відповідно, діти, які мешкають на нижніх поверхах, знаходяться в умовах постійної дії великої кількості алергену. Також пацієнти з пилковою астмою частіше відчувають в своїх житлах запах вологості (ОR = 1,16), що є можливим свідченням ролі грибкової алергії як фактора ризику пилкової астми. У табл. 3 показано, що 69 % дітей 2-ї групи та половина пацієнтів 1-ї утримують у своїх оселях домашніх улюбленців та квітучі рослини, що доводить недооцінку батьками важливості елімінаційних заходів у попередженні погіршання перебігу АЗ.

У клінічній епідеміології існує поняття про взає­модію декількох причин, результатом чого є або підсилення ефекту, що спостерігається (в математичному моделюванні визначений як синергізм), або його зменшення (антагонізм) [8]. Вплив чинників визначається як синергічний, коли сума OR кожного з факторів, включених до аналізу, менша за OR їх поєднаного впливу. Ми дослідили ефекти поєднаного впливу основних ФР. Результати відображено на рис. 1.

Бачимо, що при наявності в однієї дитини двох ФР одночасно ризик розвитку пилкової астми підвищується до 7 разів. А саме, якщо дитина народилася від вагітності, яка перебігала з проявами гестозу, і після народження лікувалась у відділенні реанімації або патології новонароджених з приводу тяжкого захворювання респіраторного тракту, то ризик розвитку астми в цьому випадку вищий в 7 разів (OR = 6,9 проти 2,3 OR1 + OR2). Якщо дитина з алергічним сезонним ринокон’юнктивітом/алергічним сезонним ринітом (АСРК/АСР) народилася від патологічної вагітності, перенесла захворювання респіраторних шляхів у неонатальному віці, лікувалась у відділенні інтенсивної терапії і якщо в подальшому зростання її проходило у вологій квартирі, розташованій нижче за 6-й поверх, ризик розвитку пилкової астми підвищується в 5 разів (OR = 5,2 проти 2,4).

Цікавим виявилося поєднання ролі інфекційних агентів при сполученні з чинниками патологічного перебігу вагітності та неонатального періоду дитини. Їх взаємодія, за нашими даними, може бути розцінена як антагоністична. Якщо раніше ми визначили, що ГРЗ не є фактором протекції (OR > 1,0) серед досліджуваної когорти дітей (табл. 2), то оцінка поєднаного впливу ФР дозволяє спростувати цей висновок. У випадку, коли дитина з обтяженим перинатальним анамнезом часто хворіє на ГРЗ, ризик розвитку пилкової астми зменшується в 6 разів (OR = 0,32), що свідчить про захисну роль інфекційних захворювань і узгоджується з існуючим теоретичним підґрунтям (переключення синтезу медіаторів на цитокіни Th1-профілю).

Отримані зв’язки дозволили нам сформувати основні припущення для розробки математичної моделі прогнозування часу розвитку пилкової астми у дітей з пилковим АР. Тому ми створили математичну модель впливу визначених факторів на ймовірність розвитку БА у дітей з пилковим АР. З’ясувалось, що не всі з перерахованих факторів суттєво впливають на розвиток БА і мають значення для прогнозу. Ми залишили найбільш значущі для побудови порівняння регресії. Ці фактори наведені в табл. 4.

Модель, яку ми отримали, характеризується показниками високої статистичної значимості (c2 =  = 16,0138; р = 0,00033). Порівняння регресії в цьому випадку виглядає таким чином:

h(t) =  exp · (0,63 · z1 + 1,02 · z2),

де h(t) — ризик розвитку БА.

Z1 та z2 можуть приймати 2 значення: 1 (є ФР) та 0 (немає ФР). Таким чином, при відсутності вказаних прогностичних факторів h(t) = 1,0, а у разі наявності обох одночасно h(t) = 5,0, тобто ризик збільшується в 5 разів. Графічно ймовірність розвитку БА у дітей з пилковим АСРК/АСР при наявності описаних прогностичних факторів відображена на рис. 2.

Як показано на рис. 2., ймовірність розвитку БА протягом першого року захворювання становить 88–100 %, через 2 роки — 75–88 %, через 3 — 69–75 %, через 4 — 55–69 %, через 5 — 28–55 %. У подальшому темпи розвитку астми уповільнюються, і якщо через 9 років після виникнення АР астма не розвинулась, то ймовірність її розвитку становить менше 1 %.

Ці дані підтверджуються результатами аналізу Каплана — Мейєра, які свідчать, що у 25 % хворих на пилковий АР при наявності вказаних факторів прогнозу реалізується БА протягом першого року захворювання, у 50 % — через 2 роки, а через 5 років у 75 % дітей з указаними прогностичними факторами дебютує БА.

Таким чином, отримані дані дозволять диференційовано підходити до диспансерного обліку та лікування дітей, у яких має місце поєднання вказаних прогностичних факторів. Ці діти потребують модифікації умов житла та терапії відразу при появі перших симптомів алергічного риніту, що дозволить з успіхом провести профілактику бронхіальної астми.

Вивчення комплексного впливу внутрішніх та зовнішніх факторів ризику дозволяє запропонувати індивідуальні програми профілактики та лікування алергічних захворювань у дітей. Потенціювання факторів ризику в пацієнта з алергічним ринітом підвищує ризик розвитку пилкової астми в 5–7 разів. Ймовірність розвитку астми у дитини з пилковим ринітом при наявності означених прогностичних факторів становить 88–100 % в перші 2 роки, що проявляється її формуванням у 50 % хворих.