Журнал «Здоровье ребенка» 2 (29) 2011

С 1 июня 2010 г. вступил в силу Приказ МЗ Украины № 438 от 26.05.2010 г. «Про затвердження протоколів діагностики та лікування захворювань органів травлення у дітей».

Патология гастродуоденальной зоны представлена в данном Приказе следующими разделами: 1.2. Протокол лечения хронического гастрита у детей, 1.3. Протокол лечения хронического гастродуоденита у детей, 1.4. Протокол лечения язвенной болезни желудка и ДПК у детей, 1.13. Протокол диагностики и лечения функциональных гастроинтестинальных расстройств у детей (в том числе и функциональная диспепсия у детей раннего (?) возраста).

Принятие данных протоколов (согласно рекомендациям МЗ, представленным во введении), несомненно, необходимо и направлено на оптимизацию и повышение эффективности работы практических врачей, так как данные протоколы базируются на основных современных принципах научно-доказательной медицины. Клинические протоколы разработаны с целью внедрения унифицированной системы мероприятий по профилактике, диагностике и лечению наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения у детей. Новая редакция Протоколов подготовлена с учетом увеличения детского возраста до 18 лет и всемирных рекомендаций 2006–2009 гг.

Исходя из этого, необходимо отметить, что Протоколы, отражающие основные нозологические формы хронических заболеваний гастродуоденальной зоны — хронический гастрит (ХГ), хронический гастродуоденит (ХГД) и язвенная болезнь (ЯБ) (Протоколы 1.2, 1.3 и 1.4) — составлены достаточно подробно, последовательно, отражают современные особенности течения, наиболее информативные и доступные методы диагностики, четкие диагностические критерии, современные тенденции лечения, схемы терапии, основанные на высоком уровне доказательности (уровни А и В), соответствующем рекомендациям всемирных консенсусов по данной проблеме. Кроме того, достаточно обоснованно представлены требования и цели проводимой терапии, необходимые критерии успешных результатов лечения и четко сформулированы последовательные диспансерные и профилактические мероприятия для данной категории больных. Естественно, основные схемы терапии (в частности, эрадикационная антихеликобактерная), для которых крайне важна проверенная научно обоснованная доказательная база, соответствующая уровням доказательности А и D, представлены на основе ныне действующих мировых и европейских консенсусов (Маастрихт-2 и -3), а также Европейской педиатрической ассоциации по изучению Helicobacterpylori (2006, 2008 гг.). Несомненно, данные рекомендации отражают лишь основополагающие принципы формирования схем терапии, оставляя широкие права Региональным группам в разных странах, изучающим НР, формировать свои схемы и рекомендации терапии с учетом местной эпидемиологии, характера течения и распространенности заболеваний. Подобные рекомендации были подготовлены и приняты в нашей стране в виде учебного пособия, утвержденного МЗ Украины в 2009 г., — «Хеликобактерная инфекция у детей: диагностика и лечение». В данном пособии представлен многолетний опыт работы по данной проблеме опорной в Украине кафедры педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии ХМАПО, ГУ «Институт ПАГ АМН Украины» и Львовского НМУ. Представленные рекомендации отражают региональные и национальные особенности течения НР-ассоциированных заболеваний у детей в Украине и наиболее адекватные схемы лечения, которые должны стать отечественными рекомендациями и широко использоваться в нашей стране. Однако они не попадают под высокий уровень международных требований доказательной медицины (А и В), так как проведение современных мультицентровых исследований в нашей стране на нынешнем этапе невозможно.

Таким образом, понимая необходимость высокой степени доказательности рекомендаций по диагностике и лечению, утверждаемых Протоколами МЗ Украины, мы должны отдавать себе отчет, что в силу объективных, не зависящих от нас условий не можем обеспечить национальные (региональные) рекомендации для данных протоколов с требуемым уровнем доказательности (А и В). Следовательно, если не изменять принципы и подходы, должны утверждать лишь мировые рекомендации, основанные на соответствующей уровню доказательной базе. Кроме того, основополагающие документы принимаются лишь каждые 5 и более лет. И имеющийся практический опыт, региональные тенденции (в частности, в странах СНГ) к снижению нагрузки антибиотиками и «облегчению» схем анти-НР-терапии при сохранении высокой эффективности эрадикации не всегда учитываются и не принимаются всерьез мировым сообществом опять-таки в силу невозможности обеспечить высокую степень доказательности данных исследований. Поэтому отечественные ученые, клиницисты, а следовательно, и пациенты остаются заложниками данной ситуации и вынуждены пользоваться стандартами, предлагающимися лишь крупными международными консенсусами.

Вместе с тем предложенные кафедрой педиатрической гастроэнтерологии ХМАПО и утвержденные МЗ Украины протоколы и стандарты диагностики и лечения заболеваний органов гастродуоденальной зоны у детей, несомненно, представляют собой значительный шаг вперед и являются руководством к действию для практических врачей.

Одновременно следует подчеркнуть, что они нуждаются в существенном дополнении. Основная нозологическая форма — функциональная диспепсия (ФД) представлена почему-то лишь как ФД у детей раннего возраста (?) в протоколе 1.13, что не стыкуется с самим определением в основополагающем современном документе по функциональной патологии органов пищеварения — Римских критериях III. Там сказано, что функциональная диспепсия – «симптомокомплекс, встречающийся у детей старше 1 года…». Кроме того, красной нитью во всех пояснениях к данным рекомендациям сказано, что ФД – диагноз исключения: он требует выполнения многочисленных клинико-параклинических исследований, исключающих разно­образные заболевания с подобной симтоматикой. А необоснованно представленная в принятых протоколах фраза «…У Римських критеріях ІІІ експерти виключили необхідність обов’язкового використання ФГДС для встановлення діагнозу функціональної диспепсії. На думку експертів, у дітей ймовірність виявлення змін слизової оболонки шлунка, відповідальних за диспептичні ознаки, набагато нижча, ніж у дорослих. Тому немає необхідності всім дітям з функціональною диспепсією проводити ФГДС» (Критерии диагностики, с. 59, п. 2) вообще исключает возможность существования ФД как самостоятельной нозологичекой формы, так как основа — лишь клиническая симптоматика. Прежде всего необходимо отметить, что подобной фразы нет в заключительном соглашении Римского консенсуса III. Такое возможно лишь на уровне предварительного диагноза, а для постановки ФД как самостоятельного и основного необходим перечень многочисленных лабораторно-инструментальных исследований, закрепленных в диагностических критериях как для взрослых, так и для детей (см. первоисточник). Кроме того, в представленном в Протоколе 1.13 описании раздела ФД отсутствуют не только диагностические критерии, но и классификация, обоснованная терапевтическая тактика, критерии эффективности терапии, диспансерное наблюдение, профилактика, а представленные ссылки (D) не соответствуют требуемому уровню доказательности. Данный раздел, выполненный нашей кафедрой в соответствии с нынешними требованиями, был подробно представлен главному специалисту по детской гастроэнтерологии МЗ еще задолго до утверждения Протоколов в МЗ Украины. По нашему мнению, этот вариант более соответствует и высокодоказательной базе, и современному состоянию проблемы. Приводим соответствующий протокол на языке оригинала.

Протокол лікування функціональної диспепсії у дітей

Функціональна диспепсія

Шифр К30

Визначення: Функціональна диспепсія (ФД) — це симптомокомплекс, що зустрічається у дітей, старших 1 року, що характеризується дискомфортом і/або болем у верхніх відділах живота, почуттям швидкого насичення, нудотою, блюванням, здуттям живота, якщо при обстеженні не вдається виявити будь-які органічні захворювання.

Відповідно до Римського III Консенсусу, що рекомендує визначення ФД: симптоми, що відносяться до гастродуоденальної ділянки, при відсутності будь-яких органічних, системних або метаболічних захворювань, які могли б пояснити ці прояви.

Функціональна диспепсія переважає у дітей в критичні вікові періоди (4–7 й 12–15 років). Більше третини її трансформується в хронічну запально-деструктивну патологію гастродуоденальної зони. У значної кількості дітей ФД є проявом порушень регуляторних механізмів (вегетативних дисфункцій, психоемоційних і стресових факторів) або незрілості морфологічних структур у ранньому віці. ФД має місце у 10–15 % дитячого населення старше 3 років. Клінічні ознаки пов’язані насамперед з порушеннями моторики гастродуоденальної зони і підвищеною чутливістю рецепторного апарата шлунка до розтягнення.

Класифікація

Відповідно до III Римського Консенсусу (2006) виділяють 2 клінічних варіанти (діагностичні категорії) ФД:

— диспептичні симптоми, пов’язані із прийманням їжі, або постпрандіальні (індуковані їжею) диспептичні симптоми (ПДС);

— епігастральний біль (ЕБ).

Але дана класифікація прийнятна щодо дорослих пацієнтів і є мало адаптованою до особливостей дитячого контингенту пацієнтів.

Первинні дослідження: при виражених клінічних проявах: загальний аналіз крові, сечі; езофагогастродуоденоскопія; інтрагастральна рН-метрія; визначення вегетативного статусу, електрогастрографія.

При необхідності за призначенням: рентгенологічне дослідження органів ШКТ; УЗД органів черевної порожнини для виявлення супутніх захворювань. Консультації фахівців (невропатолог та ін.) залежно від клінічної симптоматики основного захворювання і передбачуваних супутніх захворювань

Симптоми, синдроми, фізикальний статус. Діагностичні критерії ФД повинні включати одну або більше ознак: а) турбує неприємне почуття повноти після їжі; б) швидке насичення; в) епігастральний біль; г) епігастральна печія й обов’язкова відсутність даних про органічну патологію (включаючи ФЕГДС), що могла б пояснити виникнення симптомів.

Діагностичні критерії постпрандіального дистрес-синдрома (ПДС) повинні включати один або обидва з нижченаведених: 1) почуття повноти після їжі, що виникає після прийому звичайного об’єму їжі, принаймні кілька разів на тиждень; 2) швидка насичуваність (ситість), у зв’язку із чим неможливо з’їсти звичайну їжу до кінця, щонайменше кілька разів на тиждень.

Підтверджуючі критерії: 1) можуть бути здуття у верхній частині живота, або нудота після їжі, або надмірна відрижка; 2) ЕБС може супроводжувати.

Діагностичні критерії синдрому епігастрального болю (ЕБС) повинні включати все з нижченаведеного: 1) біль або печія, локалізовані в епігастрії, як мінімум помірної інтенсивності із частотою не менше одного разу на тиждень; 2) біль періодичний; 3) немає генералізованого болю або біль локалізується в інших відділах живота або грудної клітки; 4) немає поліпшення після дефекації або відходження газів; 5) немає відповідності критеріям розладів жовчного міхура й сфінктера Одді.

Підтверджуючі критерії: 1) біль може бути пекучим, але без ретростернального компонента; 2) біль звичайно з’являється або, навпаки, зменшується після приймання їжі, може виникати й натще; 3) ПДС може супроводжувати.

Для ФД характерні 3 ознаки:

— постійний або рецидивуючий біль в епігастрії, почуття переповнення, раннього насичення, здуття живота й нудота, які тривають не менше 12 тижнів за останні 12 місяців;

— відсутність доказів органічного захворювання, що підтверджено ретельним збором анамнезу, ендо­скопічним (морфологічним) дослідженням верхніх відділів ШКТ й УЗД органів черевної порожнини;

— відсутність доказів, що диспепсія полегшується дефекацією або пов’язана зі зміною частоти й характеру випорожнень.

Фізикальний статус: зовнішні прояви розладів вегетатики; болючість при пальпації верхніх відділів живота без чіткої локалізації.

«Симптоми тривоги» (при наявності будь-якого з симптомів діагноз ФД стає неможливим):

— лихоманка;

— немотивоване схуднення;

— дисфагія;

— блювання з кров’ю;

— кров у випорожненнях;

— анемія;

— лейкоцитоз;

— збільшення ШОЕ.

Діагностика: при ендоскопічному дослідженні — відсутність ознак запально-деструктивних змін слизової оболонки шлунка, можливі моторні порушення; при гістологічному дослідженні біоптатів СОШ — відсутність ознак запалення, атрофії, активності процесу.

При інтрагастральній рН-метрії — зниження або підвищення кислотоутворюючої функції шлунка, секреції.

При рентгенологічному дослідженні верхніх відділів ШКТ — моторні порушення.

При УЗД виявляють супутню патологію жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, печінки.

Характеристика лікувальних заходів. Основні лікувальні заходи й диспансерне спостереження дітей з даною патологією повинні здійснюватися в умовах амбулаторно-поліклінічної служби й включають:

1. Регуляцію режиму діяльності, відпочинку, харчування.

2. Психотерапію, седатики, транквілізатори (анксіо­літики), адаптогени (залежно від вегетативного статусу), фізіотерапевтичні процедури (парафінові й озокеритові аплікації, електрофорез лікарських засобів), лікувальну фізкультуру.

3. Дієту. Головний принцип — урахування індивідуальної непереносимості продуктів. Виключають всі продукти, які викликають біль в епігастрії, печію, відрижку (жирні страви; копчені ковбаси; наваристі м’ясні, рибні, грибні бульйони; газовані напої; каву, цибулю, часник, редиску, гострі приправи й т.п.). Дозволяється вживання білого хліба (учорашнього), сухарів з нього, сухого печива, ненаваристих супів, пюре, відвареного м’яса, парових котлет, фрикадельок (яловичина, курка, кріль, індичка), відвареної риби, каш (манна, рисова, гречана, вівсяна) з додаванням молока, макаронних виробів, відварених яєць, парових омлетів, молока, сирів, кефіру, йогуртів, киселю, желе, компотів із солодких сортів ягід і фруктів, відварених і тушкованих овочів, солодких груш, бананів, печених яблук. Приймати їжу рекомендується 4–5 разів на день.

4. Незалежно від кислотності й секреції — комплексні вітамінно-мінеральні препарати, стимулятори метаболізму, регуляторних та репаративних процесів (ней­ровітан, ренорм, спіруліна з цинком, селеном, альтан та ін.) у вікових дозах протягом 2–4 тижнів.

5. Антациди використовують переважно на основі гідроксиду й фосфату алюмінію й гидроксиду й оксиду магнію (маалокс, фосфалюгель, альмагель нео й ін.) протягом 2–3 тижнів. Препарати дають дітям за 30 хв до або через 90 хв після їжі.

6. Лужні мінеральні води (по 50–100 мл 2–3 рази на день, злегка підігріті, за 30–40 хвилин до їжі) курсами по 2 тижні.

7. Репаранти (гастрофарм по 0,5–1 таблетці 3 рази на день до їжі 10–14 днів, препарати з кореня солодцю по 0,05–0,1 г 3 рази на день до їжі 2 тижні; альтан по 1/2–1 табл. тричі на добу перед їжею 2–4 тижні та ін.).

8. При зниженій кислотності: абомін (ацидин-пепсин) по 0,5–1 таблетці 2–3 рази до або під час їжі протягом 2–3 тижнів, плантаглюцид — по 0,5–1 чайній ложці на 1/4 склянки води 3 рази на день за 30 хвилин до їжі протягом 2–3 тижнів.

9. Антисекреторні препарати: інгібітори протонової помпи (ІПП) і блокатори Н2-рецепторів гістаміну. ІПП є препаратами резерву при лікуванні синдрому епігастрального болю при ФД у дітей з обтяженою спадковістю за виразковою хворобою при неефективності вищевказаної терапії. Омепразол, ланзопразол, пантопразол, рабепразол, езомепразол призначають у дозі 0,5–0,8 мг/кг на добу в 1–2 прийоми протягом 2–2,5 тижня. ІПП не ефективні у дітей з постпрандіальним дистрес-синдромом. Блокатор Н2-рецепторів гістаміну 2-го покоління ранітидин призначають дітям по 2–8 мг/кг 2 рази на добу, 3-го покоління фамотидин призначають у дозі 1–2 мг/кг на добу в 1–2 прийоми протягом 2–3 тижнів. Для попередження синдрому рикошету необхідно поступово відміняти блокатор Н2-рецепторів гістамину.

10. Прокінетики є першочерговими препаратами для лікування постпрандіального дистресс-синдрома ФД. Препарат вибору домперидон призначають у дозі 0,25 мг/кг/добу у 3 прийоми протягом 3–4 тижнів.

11. Альгінати (гавіскон) за необхідністю (до 2 місяців).

12. Спазмолітичні препарати (при гіпермоторній дискінезії ДПК, уповільненому спорожнюванні шлунка, пілороспазмі та інших проявах спастичного болю): міотропні спазмолітики — мебеверин призначають дітям від 6 років у дозі 2,5 мг/кг на добу 2 рази на день за 20 хв до їжі, папаверин по 0,005–0,06 г 2 рази на добу, дротаверин — по 0,005–0,02 г 1–2 рази на день або в/м по 0,5–1 мл 2 рази на день) протягом 7–10 днів, пінаверію бромід по 50–100 мг 3 рази на добу дітям шкільного віку.

13. При гіпотонічній дискінезії шлунка й ДПК — ЛФК, спрямована на зміцнення м’язів черевного преса, фізіотерапевтичні процедури, бальнеолікування.

14. При необхідності суворо за показаннями (консультуючись із психоневрологом) — антидепресанти (амітриптилін по 0,2–0,4 мг/кг/добу або іміпрамін по 10–50 мг/добу) на ніч.

Тривалість стаціонарного лікування в середньому 5–7 днів (для встановлення діагнозу). При сприятливому варіанті перебігу ФД основне лікування повинне проводитися в амбулаторно-поліклінічних умовах.

Ціль лікування: забезпечити ліквідацію клінічних проявів хвороби, ерадикацію від НР інфекції (при необхідності), попередити прогресування і хронізацію ФД.

Вимоги до результатів лікування. Відсутність клінічної симптоматики, ендоскопічних і гістологічних ознак активності запалення й інфекційного агента. Прогноз: сприятливий.

Диспансерний нагляд. Якщо симптоми ФД значно погіршують якість життя, то проводять курси інтермітуючої терапії по 2–3 тижні. Діти з функціональними порушеннями (ФД) повинні перебувати під диспансерним спостереженням педіатра й гастроентеролога протягом 3 років (огляд гастроентеролога, ендоскопічне та інші обстеження — 1 раз на рік), отримувати сезонні курси лікування (переважно немедикаментозні) і профілактичні заходи, які спрямовані на запобігання хронізації захворювання.

Санаторно-курортне лікування можливе в санаторіях гастроентерологічного та загального профілю (зазвичай через 1–2 місяці після основного курса лікування).

На наш взгляд, предлагаемое дополнение объективизирует существующее положение вещей и приведет этот раздел к максимально возможному соответствию мировым стандартам.