Журнал «Здоровье ребенка» 2 (29) 2011

Вступ

Дитячий церебральний параліч (ДЦП) залишається на сьогодні складним захворюванням, тяжкість якого визначається поліморфністю ураження багатьох систем організму [3], складними руховими розладами з поступовим розвитком контрактур суглобів та деформацій кінцівок. Значні порушення функції опорно-рухового апарату обмежують соціальну свободу дитини та є підставою для фізичного каліцтва дитини, формують психотип інваліда.

Загалом ідеологія лікування дітей, хворих на ДЦП, базується на усуненні дискордантних установок кінцівок терапевтичним (консервативним) або хірургічним шляхом та формуванні фізіологічного рухового стереотипу.

Це завдання повинно вирішуватись у межах трикутника: лікар, пацієнт, батьки. Якщо лікарі за допомогою тих чи інших методів лікування дають дитині шанс на одужання, то завдання батьків — скористатись цим шансом.

Успіх лікування дитини, хворої на ДЦП, залежить від сумісних зусиль неврологів, ортопедів, реабілітологів, фізіотерапевтів, психологів, педагогів та батьків дитини, для яких набуття навичок самостійного пересування хворої дитини має стати клопіткою повсякденною працею.

Шлях, яким піде лікування дитини, хворої на ДЦП, зазвичай залежить від лікаря, який вперше діагностував цю хворобу. Як правило, це невролог, який вважає консервативне лікування пріоритетним, а хірургічне лікування ДЦП — «терапією відчаю», коли власні можливості лікування повністю вичерпані. Протокол лікування дітей, хворих на ДЦП, відсутній, тому алгоритму лікування цієї патології дотримуються на суб’єктивному рівні.

Серед дитячих неврологів існує думка про достатню ефективність медикаментозного лікування дітей, хворих на ДЦП, з використанням периферичних міорелаксантів, масажу, лікувальної фізкультури, останнім часом із застосуванням блокади препаратами, що містять ботулотоксин (диспорт, ботокс та ін.). Ортопедична корекція, як правило, вважається другорядною, операції рекомендують проводити з 7–8-річного віку дитини [1].

Загалом таке лікування є дорогим, і тривалість його ефекту цілком залежить від платоспроможності батьків. До того ж останнім часом з’явилось багато реабілітаційних центрів, які використовують технічні засоби реабілітації без залучення спеціалістів відповідного профілю і кваліфікації. З іншого боку, питання хірургічного лікування дітей з ДЦП є загальновідомими серед дитячих ортопедів. Вже давно обґрунтовані показання до хірургічних утручань при цій патології, види оперативних утручань та віковий ценз. Останнім часом це питання навіть не є актуальним, тому що переваги хірургічного лікування з економічної точки зору є беззаперечними.

Слід зазначити, що будь-яке хірургічне втручання повністю руйнує патологічний руховий стереотип, який сформувався у дитини на момент звернення до ортопеда. Тому чим раніше проведена операція, тим швидше та краще дитина засвоїть навички фізіологічної ходьби, що визначає кінцевий результат лікування.

На сьогодні немає єдиної державної програми лікування дітей з ДЦП. Частково ця проблема вирішується завдяки реабілітаційним центрам, більшість з яких, на жаль, є приватними. У м. Хмельницькому, крім приватних, функціонує державний реабілітаційний центр «Турбота» на базі міської дитячої лікарні та державний реабілітаційний центр «Віра» на базі обласної дитячої лікарні, ортопедичне відділення місцевого санаторію «Дністер». У цих закладах діти, хворі на ДЦП, отримують реабілітаційне лікування в повному обсязі з залученням всіх необхідних спеціалістів.

Матеріал та методи

З 2005 по 2009 рік в ортопедо-травматологічному відділенні Хмельницької міської дитячої лікарні прооперовано 33 хворих з ДЦП, у яких були виявлені виражені порушення статико-динамічної функції опорно-рухового апарату нижніх кінцівок.

Показанням до оперативного лікування були:

— спастичні форми ДЦП з еферентною імпульсацією та формуванням стійких контрактур суглобів, що призводять до порушення функціональних можливостей, соціально-побутової адаптації дітей;

— тривале консервативне лікування на фоні прогресування контрактур суглобів;

– неможливість виправлення деформацій етапними гіпсовими пов’язками;

— можливе відведення стегна в кульшовому суглобі до 30 градусів і менше;

— згинання в колінному суглобі до 150 градусів і менше;

— вік дитини — від 3 років, враховуючи характер порушень та ступінь ураження ЦНС (А.П. Крись-Пугач).

Вік дітей становив від 3 до 18 років. Хлопчиків серед них було 17 (52 %), дівчаток — 16 (48 %). За віком розподіл дітей становив: 3–7 років — 18 (55 %), 7–14 років — 11 (33 %) та 14–18 років — 4 (12 %). Усього у відділенні на нижніх кінцівках було проведено 59 операцій. Корекція множинних контрактур нижніх кінцівок проводилась послідовно, за принципом «згори донизу». При згинально-привідній контрактурі стегна виконувалась міотомія адукторів із позатазовою резекцією передньої гілки затульного нерва (14 випадків). При згинальних контрактурах колінних суглобів проводилось подовження сухожилків згиначів гомілки, операції на м’язах групи semi .(20 випадків) [2]. Еквінусну деформацію стопи усували шляхом ахілопластики за Baier (6 випадків) та за Vulpius (7 випадків). Коли при згинанні в колінному суглобі до кута 90 градусів було можливим пасивне усування еквінусу, проводилась операція Страйєра (9 випадків) [3]. Варусна деформація стопи ліквідувалась оперативним шляхом на м’якотканинних структурах стопи за Зацепіним — Штурмом (2 випадки). Усім хворим у подальшому обов’язково накладались відповідні гіпсові пов’язки на 3–4 тижні, надалі масаж з лікувальною фізкультурою, ортезування, забезпечення ортопедичним взуттям. Далі діти направлялись для подальшого лікування в реабілітаційні центри та на санаторно-курортне лікування із постійним диспансерним наглядом ортопеда і невролога.

Результати та їх обговорення

З усіх дітей, яким проведено хірургічне лікування, за направленням невролога у відділення госпіталізовано 3 (9 %) дитини, 15 (45 %) дітей направлені в ортопедо-травматологічне відділення лікарями реабілітаційних центрів, інші діти (15; 45 %), батьки яких перебували у пошуку спеціаліста за власною ініціативою через тривале малоефективне консервативне лікування, госпіталізовані у відділення після звернення до ортопедів. Це діти, які отримували безсистемне лікування, не контрольоване спеціалістами, виходячи з можливостей та бажання батьків.

Після проведеного хірургічного лікування в усіх хворих дітей отримано задовільні результати, досягнуто необхідного ступеня корекції деформації. Рецидивів деформацій, які б потребували повторного хірургічного лікування, не було. Оперативне лікування сприяє в менш короткий термін часу формуванню більш правильних та оптимальних навичок сидіння, ранньої вертикалізації хворого із забезпеченням навантаження ніг та освоєння ходіння, тобто формуванню нового динамічного стереотипу, соціально-побутової адаптації дитини.

Висновки

1. Лікування дітей, хворих на ДЦП, має бути:

— комплексним (з залученням неврологів, ортопедів, реабілітологів, психологів та лікарів інших спеціальностей);

— послідовним (терапевтичне лікування з обов’язко­вою ортопедичною реабілітацією, при формуванні показань до оперативного лікування — хірургічне [4], подальша неврологічна та ортопедична реабілітація);

— етапним (поліклініка ® стаціонар ® реабілітаційний центр або санаторно-курортне лікування).

2. Неузгодженість поглядів ортопедів та неврологів щодо оптимальних термінів оперативних утручань при ДЦП погіршує кінцевий результат лікування цього контингенту хворих.