Журнал «Здоровье ребенка» 2 (29) 2011

Некоторые функции всасывания осуществляются исключительно высокоспециализированными отделами кишечника. Утрата этих отделов в результате обширных резекций кишечника может привести к потере специализированных функций. Одним из примеров таких метаболических расстройств является нарушение утилизации витамина B12 вследствие потери терминального отдела подвздошной кишки [1]. Достаточно редко связанные с дефицитом витаминов процессы манифестируют в отдаленные сроки после хирургического вмешательства. Приводим наше наблюдение.

Больной Иван К., 14 лет, госпитализирован для обследования и лечения в неврологическое отделение ОДКБ г. Донецка 22.01.2010 г. с жалобами на онемение и «неловкость» в ногах. Болен около 1,5 месяца. Вначале появились парестезии в ногах, далее — онемение стоп, затем —  онемение нижних конечностей. Направлен в ОДКБ.

Ребенок от II беременности, срочных родов. Развивался удовлетворительно. В возрасте 6 лет после погрешности в диете у пациента возник заворот тонкой кишки, осложнившийся некрозом. Мальчик оперирован в ОДКБ г. Донецка, где ему произведена обширная резекция подвздошной кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза.

Состояние при поступлении средней тяжести, физическое развитие соответствует возрасту. Активен. Адекватен. Кожные покровы смуглые. Костно-мышечная система без особенностей. В легких и сердце патологии не выявлено. Пульс 86 уд. в 1 минуту, удовлетворительных свойств. Живот не вздут, при пальпации мягкий на всем протяжении, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка и почки не пальпируются. Отрезки кишечника обычных свойств. Стул регулярный, оформленный, 1–2 раза в сутки. Мочеиспускание не нарушено.

Особенности неврологического статуса. Глазные щели D < S, зрачки D = S. Легкий экзофтальм справа. Задний межъядерный офтальмопарез. Единичный установочный нистагм при взгляде вправо. Легкая асимметрия носогубных складок. Жевание, глотание не нарушено. Язык по средней линии. Сколиотическая осанка. Болезненность при перкуссии остистых отростков Th3–Th6- позвонков. Верхняя проба Барре отрицательная. Слегка снижена сила в кистях, больше слева. Рефлексы с mm biceps снижены, D < S, карпорадиальные не вызываются. Брюшные рефлексы живые, D = S. Коленные, ахилловы отсутствуют. Гиперестезия голеней, стоп. Вибрационная чувствительность в ногах резко снижена — 1–2 с. Функция тазовых органов не нарушена. Мышечно-суставное чувство сохранено. Симптом Ласега отрицательный. В пробе Ромберга устойчив. ПНП выполняет удовлетворительно. Легкий нижний парапарез. Затруднена ходьба на пятках.

С учетом выраженности неврологической симптоматики проводился дифференциальный диагноз с воспалительной полиневропатией, наследственной мотосенсорной невропатией Шарко — Мари — Тута, дебютом демиелинизирующего заболевания, опухолевым процессом.

Ребенок консультирован специалистами и обследован. Осмотр гематолога: данных в пользу В12-дефицитной анемии нет. Консультация окулиста: VOU = 1,0. Глазное дно и среды в норме. Поля зрения не нарушены. Осмотр гастроэнтеролога: эритематозная гиперацидная гастропатия, дуоденогастральный рефлюкс, выраженная дуоде­нопатия.

При выполнении электромиографии (ЭМГ) установлен полиневритический тип поражения (преимущественно аксонопатия). Данные магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного и спинного мозга от 26.01.2010 г.: в белом веществе перивентрикулярно переднему отделу тела бокового желудочка определяется очаг 0,25 ґ 0,1 см, перивентрикулярно заднему отделу тела — очаг 0,45 см с повышенным МРС в Т2 В/И и Flair. Расширены тела боковых желудочков (до 1,3 см) и подоболочечные пространства в заднелобных областях. В грудном отделе спинного мозга отмечается неравномерное умеренное повышение МРС в Т2 В/И и Flair. Грыжа Шморля Th10, Th11. При МР-ангиографии патологии не выявлено.

При ФГДС установлено наличие эритематозной гиперацидной гастропатии, дуоденогастрального рефлюкса, выраженной дуоденопатии. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (22.01.2010 г.): патологии не выявлено. УЗДГ сосудов нижних конечностей: без патологии.

Зрительные вызванные потенциалы: снижена амплитуда. Ахроматический реверсивный шахматный паттерн (ШП) при стимуляции правого глаза соответствует норме. Ахроматический и хроматический реверсивный ШП при стимуляции левого глаза выявляет удлинение латентности N75, P100 и N145. Зрительный и слуховые когнитивные вызванные потенциалы: Р300 соответствует возрастным нормам.

В общем анализе крови (23.01.2010 г.): эритроциты — 4,1 Т/л, гемоглобин — 130 г/л; ц.п. — 0,9; ретикулоциты — 0,0003 Г/л, тромбоциты — 246 Г/л (60 : 1000). СОЭ —  4 мм/час; лейк. — 5,0 Г/л; э — 2 %, п — 6 %, с — 59 %, л — 23 %, м — 10 %.

Общий белок — 70,6 г/л. Билирубин — 46,4 мкмоль/л (прямой — 4,2; непрямой — 42,2); АСТ — 18 ед/л; АЛТ — 21 ед/л, КФК — 94 ед/л, креатинин — 0,092 ммоль/л, мочевина — 2,6 ммоль/л, сахар — 4,9 ммоль/л, ЛДГ — 159 ед/л. Кальций — 2,7 ммоль/л, фосфор — 1,66 ммоль/л. Сиаловая проба — 140 ед.; ДФА — 0,17; серомукоид — 1,0; сРБ — 0, ЦИК — 28 ед., титр АСЛО — отрицат. IgA, IgG, IgM — в пределах нормы.

При определении уровня витамина В12 установлено наличие выраженного его дефицита —  38,93 пг/мл (норма: 214–864 пг/мл !!!). Содержание фолиевой кислоты — более 20,0 нг/мл (норма: 3,1–17,5 нг/мл).

Таким образом, установлен клинический диагноз: под­острая сенсомоторная полиневропатия вследствие дефицита витамина В12; состояние после обширной резекции кишечника. Сопутствующий диагноз: функциональная диспепсия (эритематозная гиперацидная гастропатия, дуоденогастральный рефлюкс, выраженная дуоденопатия).

Проведено лечение: цианокобаламин внутримышечно по 1000 мкг № 7, омез Д, хофитол, биогая. На фоне терапии значительно уменьшилось онемение в ногах (появилась легкая гиперестезия в стопах), несколько улучшилась вибрационная чувствительность (D 3–4 с., S 2–3 с.), карпорадиальные, коленные, ахилловы рефлексы вызываются.

В удовлетворительном состоянии ребенок выписан домой с рекомендациями: цианокобаламин по 1000 мкг внутримышечно 1 раз в неделю в течение 6 месяцев. Затем возможен переход на введение препарата 1 раз в месяц. Нейробион по 1 табл. 2 раза в день во время еды — 1 месяц. L-карнитин по 1 капс. 3 раза в день за 15 минут до еды — 1 месяц. Кудесан по 10 капель (или по 1 табл.) 1 раз в день во время еды — 2 месяца.

Пациент осмотрен в клинике через 1, 3, 6 и 9 месяцев после выписки. Самочувствие удовлетворительное. Отмечена полная регрессия неврологической симптоматики на фоне проведенной терапии.

Приведенное наблюдение является ярким свидетельством необходимости профилактической коррекции дефицита витаминов после обширных резекций кишечника у детей.